蛋白質(zhì)——能量營(yíng)養(yǎng)不良

1、蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良疾病定義：是指因缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，多見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒。主要表現(xiàn)為體重減輕，皮下脂肪減少和皮下水腫，常伴有各個(gè)器官不同程度的功能紊亂。臨床上常見(jiàn)3種類型：以能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型；介于兩者之間的消瘦-浮腫型。發(fā)病原因：1. 長(zhǎng)期攝入不足 喂養(yǎng)不當(dāng)是導(dǎo)致嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因，如母乳不足而未及時(shí)添加其他乳品；突然停奶而未及時(shí)添加輔食；奶粉配制過(guò)稀;長(zhǎng)期以粥、米粉、奶糕等淀粉類食品喂養(yǎng)等。較大小兒的營(yíng)養(yǎng)不良多為嬰兒期營(yíng)養(yǎng)不良的繼續(xù)，或因?yàn)椴涣嫉娘嬍沉?xí)慣如偏食、挑食、吃零食過(guò)多、早餐過(guò)于簡(jiǎn)單或不吃早餐等引起。2. 消化吸收

2、障礙 消化系統(tǒng)解剖或功能的異常如唇裂、腭裂、幽門梗阻、遷延性腹瀉、過(guò)敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化和吸收。3. 需要量增多 急、慢性傳染?。ㄈ缏檎?、傷寒、肝炎、結(jié)核）后的恢復(fù)期，雙胎早產(chǎn)、生長(zhǎng)發(fā)育快速時(shí)期均可因需要量增多而造成相對(duì)不足。4. 消耗量過(guò)大 糖尿病、大量蛋白尿、發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等均可使蛋白質(zhì)消耗或丟失增多。臨床表現(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)不良患兒最早出現(xiàn)的癥狀是體重不增，隨后患兒體重下降。皮下脂肪逐漸減少以至消失。皮下脂肪的消耗首先是累及腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后是面頰。因皮下脂肪減少首先發(fā)生于腹部，故腹部皮下脂肪層厚度是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。隨

3、著病程的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)不良程度由輕變重，各種臨床癥狀也逐步加重。起初僅表現(xiàn)為體重減輕、皮下脂肪變薄、皮膚干燥，但身高（長(zhǎng)）無(wú)影響，精神狀態(tài)正常；繼而患兒體重和皮下脂肪進(jìn)一步減少，身高（長(zhǎng)）停止增長(zhǎng)，皮膚干燥、蒼白，肌肉松弛；病情進(jìn)一步加劇時(shí)體重明顯減輕，皮下脂肪消失，皮膚蒼白、干燥無(wú)彈性，額部出現(xiàn)皺紋如老人狀，肌肉萎縮呈皮包骨樣，身高（長(zhǎng)）明顯低于同齡人，精神萎靡、反應(yīng)差，或抑郁與煩躁交替出現(xiàn)，食欲低下，腹瀉和便秘交替，體溫偏低脈細(xì)無(wú)力。部分患兒血漿白蛋白明顯降低而出現(xiàn)浮腫。重度營(yíng)養(yǎng)不良可有重要臟器功能損害，如心臟功能下降。營(yíng)養(yǎng)不良患兒易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為營(yíng)養(yǎng)性貧血，主要與鐵、葉酸、

4、維生素B12、蛋白質(zhì)等造血原料缺乏有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)不良可有多種維生素和微量元素缺乏，常見(jiàn)者為維生素A缺乏和鋅缺乏；由于免疫功能低下，易患各種感染，如上呼吸道感染、支氣管肺炎、鵝口瘡、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染等，特別是嬰兒腹瀉，可遷延不愈，加重營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)；營(yíng)養(yǎng)不良還可并發(fā)自發(fā)性低血糖，若不及時(shí)診治，可致死亡。根據(jù)患兒體重及身高（長(zhǎng)）減少情況，營(yíng)養(yǎng)不良的分型好分度如下：1. 體重低下型 患兒體重低于同齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。體重介于均數(shù)減2個(gè)與3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為中度；低于均數(shù)3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映患兒有慢性或急性營(yíng)養(yǎng)不良，但單憑此項(xiàng)指標(biāo)不能區(qū)別急性還是慢性營(yíng)養(yǎng)不良。

5、2. 生長(zhǎng)遲緩型 患兒身高（長(zhǎng)）低于同齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。身高（長(zhǎng)）介于均數(shù)2個(gè)與3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為中度；低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。3. 消瘦型 患兒體重低于同性別、同身高（長(zhǎng)）參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。體重介于2個(gè)與3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為中度；低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映小兒近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。治療要點(diǎn)：盡早發(fā)現(xiàn)、早期治療，采取綜合性治療措施，包括調(diào)整飲食以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；祛除病因，治療原發(fā)?。豢刂萍ぐl(fā)感染；促進(jìn)消化和改善代謝功能；治療并發(fā)癥。 治療：藥物治療：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的治療分急救期和恢復(fù)期兩個(gè)階段。1.急

6、救期治療(1)營(yíng)養(yǎng)治療原則：蛋白質(zhì)和能量供給應(yīng)高于正常需要量。開(kāi)始供給蛋白質(zhì)1g/(kg·d)，能量為336420 kJ/(kg·d)，以后逐漸增加，直到34g/(kg·d)，能量504672kJ/(kg·d)。補(bǔ)充液體，特別在脫水和高熱時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充液體以維持尿的正常排出。無(wú)機(jī)鹽的補(bǔ)充應(yīng)以低鈉、足量的鉀68mmol/(kg·d)和鎂(1224h肌內(nèi)注射1ml 50%硫酸鎂,即可)，調(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡。補(bǔ)充足夠的多種維生素，尤其應(yīng)注意維生素A和維生素C的供給。飲食應(yīng)從少量開(kāi)始，待適應(yīng)后逐步增加，以少量多餐為宜。根據(jù)患者的具體情況可采用流質(zhì)、半流質(zhì)

7、、軟飯，最好經(jīng)口供給，必要時(shí)采取胃腸道外營(yíng)養(yǎng)治療。(2)控制感染：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，極易并發(fā)各種感染，應(yīng)根據(jù)不同的感染選用抗菌藥物。(3)抗心衰治療：水腫型營(yíng)養(yǎng)不良常伴有心力衰竭，可用利尿藥、氧氣吸入、抗心衰治療及其他支持療法。2.恢復(fù)期治療 恢復(fù)期主要是營(yíng)養(yǎng)治療，給予合理而全面的膳食，以滿足機(jī)體康復(fù)期的需要，輔以祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的食療，同時(shí)宜適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)心肺功能及免疫能力。護(hù)理措施：1.飲食管理 PEM患兒因長(zhǎng)期攝入過(guò)少，消化道只適應(yīng)低營(yíng)養(yǎng)的攝入，過(guò)快增加攝入量易出現(xiàn)消化不良、腹瀉，應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良程度、消化吸收能力和病情，逐漸增加，不可急于求成，其飲食調(diào)整的原則是：由少到多、由稀到稠、循序

8、漸進(jìn)，逐漸增加飲食，直至恢復(fù)正常。（1）能力的供給：對(duì)于輕度營(yíng)養(yǎng)不良患兒，開(kāi)始每日可供給能量250-330KJ/KG（60-80KCAL/KG）,以后逐漸遞增。當(dāng)能量供給達(dá)每日585KJ/KG(140KCAL/KG)時(shí)，體重一般可獲滿意增長(zhǎng)。待體重接近正常后，恢復(fù)供給小兒正常需要量。對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良小兒，能量供給從每日165-230KJ/KG(45-55KCAL/KG)開(kāi)始，逐步少量增加；若消化吸收能力較好，可逐漸增加到每日500-727KJ/KG(120-170KCAL/KG),并按實(shí)際體重計(jì)算所需能量。待體重恢復(fù)，體重與身高（長(zhǎng)）比例接近正常后，恢復(fù)供給正常生理需要量。（2）蛋白質(zhì)的供

9、給：蛋白質(zhì)攝入量從每日1.5-2.0G/KG開(kāi)始，逐步增加到每日3.0-4.5G/KG,如過(guò)早給予高蛋白質(zhì)食物，可引起腹脹好肝腫大。食品除乳制品外，可給予豆?jié){、蛋類、肝泥、肉末、魚粉等高蛋白食物，有條件者可給酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素飲食。（3）維生素及礦物質(zhì)的補(bǔ)充：食物中應(yīng)含有豐富的維生素及礦物質(zhì)，一般采用每日給予蔬菜及水果的方式，應(yīng)從少量開(kāi)始，逐漸增加，以免引起腹瀉。（4）鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)：無(wú)母乳或母乳不足者，可給予稀釋牛奶，少量多次喂哺，若消化吸收好，逐漸增加牛奶量及濃度。待患兒食欲及消化功能恢復(fù)后，再添加適合小兒月齡的高能量、高蛋白食物。（5）鼻胃管喂養(yǎng)的應(yīng)用：對(duì)于食欲很差、吞咽困難

10、、吸允力弱者可用鼻飼管喂養(yǎng)。病情嚴(yán)重或完全不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑使用葡萄糖，氨基酸、脂肪乳劑等靜脈輸注。低蛋白水腫者可靜脈靜注白蛋白。（6）建立良好的飲食習(xí)慣：幫助患兒建立良好的飲食習(xí)慣，糾正偏食、挑食、吃零食的不良習(xí)慣，小學(xué)生早餐要吃飽，午餐應(yīng)保證供給足夠的能量和蛋白質(zhì)。2.促進(jìn)消化、改進(jìn)食欲 遵醫(yī)囑給予各種消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族維生素口服，以組消化;給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和增進(jìn)食欲；胰島素每日一次皮下注射2-3單位，注射前先服葡萄糖20-30G，每1-2周為一療程，可降低血糖，增加饑餓感，提高食欲；給予鋅制劑，每日口服元素鋅0.5-1.0MG/KG，可提高味覺(jué)敏感度、增加食欲。3.預(yù)防感染 保持皮膚清潔、干燥，防止皮膚破損；做好口腔護(hù)理，保持生活環(huán)境舒適衛(wèi)生，注意做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。4.觀察病情 密切觀察患兒尤其是重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒的病情變化。觀察有無(wú)低血糖、維生素A缺乏、酸中毒等臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并做好急癥搶救準(zhǔn)備。治療及護(hù)理開(kāi)始后應(yīng)每日記錄進(jìn)食情況，定期測(cè)量體重、身高及皮下脂肪的厚度，以判斷治療效果。5.提供舒適的環(huán)境，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育 提供舒適的環(huán)境，合理安排生活，減少不良刺激，保證患兒精神愉快和有充足的睡眠；對(duì)住院治療的患兒，鼓勵(lì)父母陪伴；及時(shí)糾正先