兒科護(hù)理病例報(bào)告

1、兒科護(hù)理病例報(bào)告支氣管肺炎病例一現(xiàn)病史主訴：咳嗽伴發(fā)熱8 天現(xiàn)病史：患兒 XXX,5個(gè)月，未婚，兒童。 8 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，初時(shí)不劇，偶咳幾聲，后逐漸加重呈陣發(fā)性連聲咳，咳時(shí)可聞及喉頭痰音，不易咳出，白天較劇，伴氣喘，稍氣促，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9，無(wú)發(fā)紺，無(wú)嘔吐 .腹瀉 .皮疹。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予 : “頭孢噻肟針 ”靜滴抗感染 4 天，患兒病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，又至省中醫(yī)予 “頭孢西丁針，更昔洛韋針 ”抗感染 2 天“頭孢呋辛針，更昔洛韋針，琥珀氫考 ”治療 2 天，患兒體溫下降，咳嗽仍較劇，今為進(jìn)一步診治收住我科，擬 “急性支氣管肺炎 ”入院。查體： T36.7 攝氏度， P1

2、20 次 / 分， R40次 / 分， WT 8.5KG,，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育中等，神志清，精神可，全身無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)口周發(fā)紺，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，咽部充血， ，無(wú)滲出，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，心律規(guī)則，未及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（ ）。二既往史出生史： G1P1，足月剖腹產(chǎn)，出生體重 3350g，否認(rèn)窒息史，否認(rèn)搶救史。 喂養(yǎng)史：母乳 +人工混合喂養(yǎng)至周歲，現(xiàn)為幼兒飲食，出生發(fā)育史：二月抬頭，四月翻身，生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡人。 預(yù)防接種史：按預(yù)防接種。生活習(xí)慣：否認(rèn)挑食、偏食、厭食等不良生活習(xí)慣。家族史：父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，無(wú)兄妹。否認(rèn)有傳染病史及遺傳病史，否認(rèn)家

3、族中三社會(huì)心理史患兒無(wú)宗教信仰，經(jīng)濟(jì)狀況一般。家庭關(guān)系和睦，家屬非常關(guān)心。四 .實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查五護(hù)理評(píng)估和護(hù)理型態(tài)1.健康感知 健康管理型態(tài)患兒生于河南省平頂山市， 家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員告知的疾病知識(shí)和注意事項(xiàng)能理解并表示能做到。2.營(yíng)養(yǎng) 代謝型態(tài)：患兒營(yíng)養(yǎng)良好，體溫正常，水、電解質(zhì)無(wú)失衡，全身皮膚完整，彈性良好?；純何讣{欠佳，一日三餐飲食不是很規(guī)律，體重?zé)o明顯增減。3.排泄型態(tài) :患者入院前排便每日一次，入院后環(huán)境發(fā)生改變，排便無(wú)規(guī)律。黃色成形軟便，無(wú)便秘史。排尿正常，每日尿量 400 左右，尿色淡黃。4. 活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài) :精品文庫(kù)患兒四肢肌力正常，活動(dòng)自如。入科以來(lái)經(jīng)常在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)。5

4、睡眠 休息型態(tài)：患兒睡眠良好，每晚入睡78 小時(shí)，白天也能入睡 1-2 小時(shí)，休息情況良好。6認(rèn)知 感知型態(tài)：患者神志清，視、聽、嗅覺(jué)、記憶力正常。家長(zhǎng)思維清晰，基本能理解健康宣教內(nèi)容。7自我感知 自我概念型態(tài)：家長(zhǎng)中專文化， 對(duì)患兒疾病不是非常了解。 患兒對(duì)新的環(huán)境能逐漸適應(yīng)， 在家長(zhǎng)的協(xié)助下能基本配合治療。8.角色關(guān)系型態(tài)：患兒家庭關(guān)系和睦，家長(zhǎng)一直陪伴照顧，與醫(yī)護(hù)人員溝通良好。9.性生殖型態(tài)：無(wú)涉及10.應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài) :家長(zhǎng)的壓力源主要是擔(dān)心患兒的嚴(yán)重程度及預(yù)后， 情緒稍緊張，但能在醫(yī)護(hù)人員的引導(dǎo)下主動(dòng)述說(shuō)自身感覺(jué)，應(yīng)對(duì)應(yīng)激有效，積極配合治療和護(hù)理。11.價(jià)值信念型態(tài) :患兒和家長(zhǎng)無(wú)

5、宗教信仰，對(duì)患兒的健康恢復(fù)充滿信心。六護(hù)理診斷和護(hù)理措施P1 清理呼吸道低效R/T:與分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患兒體弱無(wú)力排痰有關(guān)。（1.28）預(yù)期目標(biāo)：三天后病人咳嗽咳痰有減少，痰液稀薄，能有效咳出護(hù)理措施： 1.環(huán)境：為病人提供安靜、舒適、整潔的病房，保持室內(nèi)空氣清新、潔凈，維持合適的室溫（ 1820 攝氏度）和濕度（ 50%60%）。2.飲食護(hù)理：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素和適量熱量的飲食，每天多飲水，但不超過(guò) 1500ML，避免辛辣油膩食物。3.病情觀察：觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，神志，皮膚黏膜，血氧飽和度情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患兒異常情況。留取痰標(biāo)本，觀察咳嗽咳痰的情況，包

6、括痰液的量、顏色和性狀，以及咳痰是否通暢。4.遵醫(yī)囑正確使用抗生素和祛痰藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。5.促進(jìn)有效排痰：指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID，并教會(huì)家屬叩擊的方法。6.痰液粘稠時(shí)，可用吸痰法。吸痰動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 15 秒。0：患兒能自行將痰咳出 .（ 1.30） 2 體溫過(guò)高 / 與肺部感染有關(guān)歡迎下載2精品文庫(kù)預(yù)期目標(biāo)：一天內(nèi)體溫能降至正常范圍（1.28）護(hù)理措施： .臥床休息，保持室內(nèi)安靜。維持溫度（攝氏度） 、濕度（）適中、通風(fēng)良好。 .告知家屬衣被不可過(guò)厚，以免影響機(jī)體散熱。但是如果有虛脫表現(xiàn)，應(yīng)予保暖，飲熱水。 .為保持皮膚

7、清潔，避免汗腺阻塞，可用溫?zé)崴猎?，并及時(shí)更換被汗液浸濕的衣被。 .高熱時(shí)每小時(shí)測(cè)量體溫一次。退熱處置一小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，并隨時(shí)注意有無(wú)新的癥狀或體征出現(xiàn)，以防驚厥發(fā)生或體溫驟降。 .體溫超過(guò) .時(shí)，給予物理或藥物降溫。 .生命體征監(jiān)測(cè)，觀察呼吸脈搏，神智意識(shí)情況。0：患兒體溫?cái)z氏度（ 1.30） 3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 / 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)(1.29)預(yù)期目標(biāo)：患兒在住院期間能夠保證基本的營(yíng)養(yǎng)需求。護(hù)理措施： 1.制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、豐富維生素和高熱量易消化的飲食，以供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)。少量多餐，避免油炸食品及易產(chǎn)氣食品。2.增進(jìn)食欲：增加飲食

8、的品種，采用患兒喜歡的烹調(diào)方法?；純哼M(jìn)食時(shí)應(yīng)心情愉快，細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)食物的消化吸收。3哺喂時(shí)應(yīng)耐心，每次喂食應(yīng)將患兒頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒息。 .進(jìn)食有困難時(shí)，可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。O:病人目前營(yíng)養(yǎng)狀況尚好。 （ 1.31）P4 知識(shí)缺乏：患兒及家長(zhǎng)缺乏有關(guān)疾病的治療和護(hù)理預(yù)期目標(biāo)：患兒家長(zhǎng)能基本復(fù)述疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)護(hù)理措施： 1.耐心向患兒家長(zhǎng)解釋支氣管肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理和護(hù)理，消除家長(zhǎng)的疑惑。2.向家長(zhǎng)介紹其他病人的治愈情況，給予家長(zhǎng)和患兒康復(fù)的信心。3.教會(huì)家長(zhǎng)處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期就能得到及時(shí)控制。O:患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)基本表示理解（1.31）P5：潛在并發(fā)癥：心力衰竭R/T:與心功能下降、腎動(dòng)脈血流減少、血粘滯度增高有關(guān)(1.28)護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人的病情，觀察呼吸困難、咳嗽咳痰、尿量、血壓、心率情況。歡迎下載3精品文庫(kù)2.避免誘因：情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便、上呼吸道感染等O:無(wú)心力衰竭發(fā)生。（ 2.1）七健康指導(dǎo) .指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)患兒的營(yíng)養(yǎng)，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)及維生素，要營(yíng)養(yǎng)平衡，糾正偏食。 .增強(qiáng)體質(zhì)，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)。加強(qiáng)體格鍛煉，加強(qiáng)呼吸肌的肌力與耐力，提高呼吸系統(tǒng)的抵抗力和適應(yīng)環(huán)境的能力。 .小兒的居室應(yīng)干凈整潔寬敞，采光好。要經(jīng)常清潔，保持通風(fēng)良