社區(qū)健康護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、社區(qū)健康護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括：發(fā)病率、患病率、死亡率、總?cè)丝诮】抵俜致?、兩周每千人患病人?shù)、兩周每千人患病日數(shù)、兩周每千人患重病人數(shù)、兩周每千人臥床14天人數(shù)、每千人患慢性病人數(shù)、每千成人患一種以上疾病人數(shù)。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、健康教育服務(wù)和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)有：1 醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)指標(biāo)。主要有兩周就診率（住院率）和兩周未就診率（未住院率）、慢性病管理率、醫(yī)療服務(wù)當(dāng)日及時(shí)率指標(biāo)等。兩周就診率(住院率)是指每一百名社區(qū)居民兩周內(nèi)因病就診（住院）的人數(shù);兩周未就診率（未住院率）是指每

2、一百名社區(qū)居民兩周內(nèi)因病未就診（未住院）的人數(shù)。2 預(yù)防服務(wù)。主要指標(biāo)有四苗覆蓋率、單苗接種率、乙肝疫苗接種率、疫苗接種及時(shí)率、傳染病訪視率、傳染病的隔離消毒率和疫點(diǎn)處理及時(shí)率等。3 保健服務(wù)。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有保健咨詢滿意率、60歲以上老年人得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理覆蓋率、高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理覆蓋率、孕產(chǎn)婦家庭自我監(jiān)護(hù)率、母乳喂養(yǎng)知道率、4個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率、06歲兒童系統(tǒng)管理覆蓋率、14歲以下人群齲齒填充率等。4 康復(fù)服務(wù)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)有關(guān)計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。其指標(biāo)有社區(qū)人群健康知識(shí)知曉率和基本健康行為形成率，生育、節(jié)育、人工流產(chǎn)和結(jié)婚狀況的相關(guān)指標(biāo)、3 社區(qū)衛(wèi)生資源的評(píng)級(jí)指標(biāo) 衛(wèi)生資源

3、包括人力、物力、財(cái)力、技術(shù)、信息等方面最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)是每萬人口醫(yī)生數(shù)、每萬人口護(hù)士數(shù)、每萬人口藥劑師數(shù)、每千人口床位數(shù)和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占國民總產(chǎn)值的百分率等。4 態(tài)度評(píng)價(jià)指標(biāo) 例如：對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行居家護(hù)理社會(huì)功能認(rèn)知情況的調(diào)查， 主要涉及衛(wèi)生管理人員正性和負(fù)性認(rèn)知率、居家護(hù)理醫(yī)務(wù)人員正性和負(fù)性認(rèn)知率以及社區(qū)居民正性和負(fù)性認(rèn)知率等。5 費(fèi)用的效益評(píng)價(jià)指標(biāo) 投入的費(fèi)用一般包括直接費(fèi)用和間接費(fèi)用。直接費(fèi)用包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站得醫(yī)療費(fèi)以及設(shè)備費(fèi)等實(shí)際耗費(fèi)費(fèi)用；間接費(fèi)用包括因疾病造成勞動(dòng)能力喪失等理論消耗費(fèi)用。常用的評(píng)價(jià)方法有費(fèi)用與效益分析、費(fèi)用與效果分析和最小費(fèi)用分析。6 效果和結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)社區(qū)

4、健康護(hù)理服務(wù)結(jié)果的指標(biāo)可以用死亡、疾病、喪失勞動(dòng)力、不適和不滿意進(jìn)行衡量，在衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)中稱之為5DS.7 社區(qū)衛(wèi)生讀物影響力評(píng)價(jià)指標(biāo) 影響是指社區(qū)衛(wèi)生健康護(hù)理服務(wù)對(duì)社區(qū)居民健康水平和居民健康質(zhì)量所起的作用，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和社區(qū)文明事業(yè)的貢獻(xiàn)，可以用質(zhì)量調(diào)整生命年等指標(biāo)表示。8 生活消費(fèi)模式指標(biāo) 生活消費(fèi)模式指公眾消費(fèi)量及各種消費(fèi)所占比例，可通過政府統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)獲得。生活消費(fèi)模式指標(biāo)有年純收入、消費(fèi)構(gòu)成和居民消費(fèi)水平等。9 社會(huì)發(fā)展與社會(huì)公平指標(biāo) 社會(huì)發(fā)展離不開健康的個(gè)體，社會(huì)發(fā)展又是關(guān)于社區(qū)健康狀況的重要間接指標(biāo)。社會(huì)發(fā)展程度再高，若無社會(huì)公正做保障，社會(huì)居民的健康狀況得不到改善。(1)經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面

5、 ： 包括1 社會(huì)總產(chǎn)值和國民生產(chǎn)總值（GNP）。社會(huì)總產(chǎn)值是指物質(zhì)資料生產(chǎn)部門包括工、農(nóng)、建筑、運(yùn)輸、商業(yè)等在一定時(shí)間內(nèi)生產(chǎn)的總成果，包括了轉(zhuǎn)移的價(jià)值和創(chuàng)造的新價(jià)值。而GNP還包括全部非物質(zhì)資料生產(chǎn)部門創(chuàng)造的價(jià)值，但不包括生產(chǎn)資料價(jià)值的轉(zhuǎn)移。二者均能反映社會(huì)發(fā)展情況。為了便于比較，可用人均社會(huì)總產(chǎn)值或人均GDP。2 人均國民收入（GNI）。是指一定時(shí)期內(nèi)由物質(zhì)資料生產(chǎn)部門創(chuàng)造的人均新價(jià)值。反映一個(gè)國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，比GDP更有說服力，因?yàn)樗话杀驹趦?nèi)。（2）文化發(fā)展方面：包括1 在校學(xué)生數(shù)和每萬人口在校學(xué)生數(shù)。這是群體智力水平的重要指標(biāo)之一。2 文化事業(yè)。文化事業(yè)為人民提供精神食糧，是重

6、要的間接反映健康狀況的指標(biāo)。我們選擇了公共圖書館數(shù)、廣播電視事業(yè)發(fā)展等幾項(xiàng)指標(biāo)（3）社會(huì)公正：對(duì)醫(yī)學(xué)來說，這是近代才觸及的一個(gè)問題。我們?cè)谶@方面研究得少，但有些問題時(shí)很明確的。如種族歧視國家健康水平必然差，社會(huì)發(fā)展程度低（如原始社會(huì)）的社會(huì)健康水平也差。社會(huì)主義制度以廣大公民的利益為自己的根本目標(biāo)，向社會(huì)最大的公正方向而努力，這也許可以部分說明為什么我國以較少的投資，而獲得較高的健康效益了。 第三節(jié) 社區(qū)健康檔案一、 建立社區(qū)健康檔案的目的和作用居民健康檔案（Health record）是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是一個(gè)人從出生到死亡整個(gè)生命過程，是其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的

7、各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和，它是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具，在臨床上具有很高的使用價(jià)值，是社區(qū)醫(yī)生必不可少的基本工具，也是醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)科研部門的寶貴資料，更是為居民提供連續(xù)、綜合、方便、協(xié)調(diào)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)。因此，建立完整、科學(xué)、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的居民健康檔案具有重要的意義。 一般而言，建立社區(qū)居民健康檔案的目的和作用主要有以下幾點(diǎn)：1、 追蹤居民的基本健康信息，為全科醫(yī)生及其他工作人員提供全面的基本資料 居民健康檔案記錄了社區(qū)居民個(gè)人和家庭的基本情況和健康情況，社區(qū)醫(yī)生可以方便、迅速的掌握社區(qū)居民中健康問題的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，變化情況和轉(zhuǎn)歸過程，了解其中的健康危險(xiǎn)因

8、素和干預(yù)效果，還可以對(duì)社區(qū)居民的疾病譜，死因譜等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，全面了解社區(qū)居民的整體健康情況。這有利于社區(qū)醫(yī)生以及其他工作人員及時(shí)動(dòng)態(tài)地掌握所在社區(qū)居民的主要健康問題，為社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)。因此，居民健康檔案是社區(qū)醫(yī)生開展工作的基礎(chǔ)資料，也是保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要自稱部分。2、 有助于更好地開展社區(qū)護(hù)理工作 完整的居民健康檔案能夠較全面的反映社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源的利用狀況，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)。社區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)可更好的利用社區(qū)衛(wèi)生人力、物力及財(cái)力資源，使居住地點(diǎn)分散的成員得到連續(xù)的、科學(xué)的衛(wèi)生服務(wù)，還有利于組織各種健康活動(dòng)，例如體檢等

9、。3、 有利于對(duì)居民健康進(jìn)行動(dòng)態(tài)。科學(xué)得監(jiān)測(cè)和管理 電子健康檔案的建立和發(fā)展使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理更加方便、科學(xué)。將每次的健康檢查數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，隨時(shí)對(duì)社區(qū)居民的健康情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)病種進(jìn)行分類管理，提供更方便、優(yōu)質(zhì)、科學(xué)得醫(yī)療、護(hù)理和保健服務(wù)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走向系統(tǒng)化、程序化、制度化的科學(xué)管理軌道。4、 為全科醫(yī)療和社區(qū)護(hù)理教學(xué)、科研提供重要信息資料 健康檔案是對(duì)社區(qū)居民以問題為中心的健康記錄。一方面，健康檔案反映了生物、心理和社會(huì)方面的許多問題，具有真實(shí)性、連續(xù)性和邏輯性，可運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和處理問題的能力；另一方面，準(zhǔn)確、完整、

10、規(guī)范和連續(xù)性的居民健康檔案為科學(xué)研究提供了理想的科研資料。5、 為社會(huì)衛(wèi)生規(guī)劃提供資料來源 完整的健康檔案不僅記載了居民健康狀況以及與之相關(guān)的健康信息，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和其他部門提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、計(jì)劃生育、健康教育、康復(fù)醫(yī)療等需求信息。還記錄了有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生人力等社區(qū)資源的信息，從而為社區(qū)診斷、制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃提供基礎(chǔ)資料，并對(duì)我國衛(wèi)生政策方針的制定和衛(wèi)生投入具有重要的參考作用。6、 完整的居民健康檔案是司法工作的重要參考資料 全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療即法律效力差等缺點(diǎn)，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。7、 完整、

11、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的健康檔案是考核全科醫(yī)生、護(hù)士醫(yī)療護(hù)理文書書寫及技術(shù)水平的一個(gè)重要資料、 二、社區(qū)檔案的種類和內(nèi)容社區(qū)居民健康檔案主要分成三類：個(gè)體健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案。其中個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案采用以問題為導(dǎo)向的記錄方式，社區(qū)健康檔案則需要通過社區(qū)健康調(diào)查將社區(qū)衛(wèi)生狀況、衛(wèi)生資源以及居民健康狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后才得以建立。以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式（problem oriented record ,POMR）是1968年由美國的weed等首先提出來的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個(gè)體健康問題為導(dǎo)向的記錄方式。優(yōu)點(diǎn)是：個(gè)體的健康問題簡明，要求突出，條例清楚，便于計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理和管

12、理。目前已成為世界上許多國家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。POMR記錄方法一般包括個(gè)體及家庭基本資料、健康問題目錄及問題的描述，問題進(jìn)展、流程表等內(nèi)容。（一）個(gè)人健康檔案?jìng)€(gè)人健康檔案包括：以問題為中心的個(gè)人健康問題記錄、以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康問題記錄、保健記錄（保健卡）。預(yù)防性記錄、長期用藥記錄、化驗(yàn)及輔助檢查記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)議記錄、慢性疾病人隨訪記錄、家庭病床記錄等。1、以問題為中心的個(gè)人健康問題記錄 包括：個(gè)體健康檔案封面、備忘錄、個(gè)人基本資料、健康問題目錄、病情流程表、問題描述及進(jìn)展記錄。（1）個(gè)體健康檔案封面（表4-1） 表4-1 個(gè)人健康檔案封面 自費(fèi)公費(fèi)合作醫(yī)療基

13、本醫(yī)療保險(xiǎn)其他檔案編號(hào)：身份證號(hào)；個(gè)人健康檔案姓名性別出生年月出生地婚姻職業(yè)文化程度民族郵政編碼聯(lián)系電話詳細(xì)住址社區(qū)：建檔醫(yī)生：建檔護(hù)士：建檔日期：（2）備忘錄（表4-2） 表4-2 備忘錄 備忘率1、血型2、變態(tài)反應(yīng)史3、藥物過敏史4、殘疾5、嚴(yán)重疾病6、特殊疾病7、計(jì)劃生育手術(shù)史：結(jié)扎術(shù): 放環(huán)： 人流： 引產(chǎn)： 8、免疫接種：9、特殊職業(yè)史10、月經(jīng)生育史11、其他：（3）個(gè)人基本資料：主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1 人口學(xué)資料：如職業(yè)、教育程度、婚姻、種族、社會(huì)支持、家庭關(guān)系等；2 個(gè)體特征：如氣質(zhì)類型、個(gè)性傾向、語言表達(dá)能力、記憶力、注意力、想象力和思維能力、行為類型等；3 健康行為資料

14、：如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、就醫(yī)行為等；4 臨床資料；即往史、遺傳病史、家族史、家庭成員的主要疾病、生物學(xué)基礎(chǔ)資料、預(yù)防醫(yī)學(xué)資料（疫苗接種及周期性健康檢查記錄）、心理評(píng)價(jià)等資料（表4-3）一、人口學(xué)資料1、職業(yè) 2 教育程度3 種族4、婚姻情況5家庭關(guān)系1、和諧2不和諧6 社會(huì)支持同事012345 領(lǐng)導(dǎo)012345朋友012345機(jī)構(gòu)012345 親戚012345鄰居012345社團(tuán)012345 醫(yī)生012345 二、個(gè)體特征1、氣質(zhì)類型 1、膽汁型2多血質(zhì)3黏液質(zhì) 4、抑郁質(zhì)5混合質(zhì) 和2、性格傾向1、外向2 內(nèi)向 3 不典型3、能力：語言表達(dá)能力 記憶力注意力 想象力思維能力4、艾森克

15、人格問卷EN P L5、智商IQ值智障：是 否 6、防御機(jī)制消極評(píng)價(jià) 積極評(píng)分7、 行為類型 1 A型 2 B型 3 C型三、健康行為資料1、吸煙 1是 2否 支/天2、飲酒 1是 2否 兩/天3、飲食習(xí)慣1好 2一般 3不好 4、運(yùn)動(dòng)1經(jīng)常 2偶爾 3很少5、是否參加醫(yī)院體檢1定期 2偶爾 3很少 4從不四、臨床資料1、既往健康狀況 （1）系統(tǒng)回顧： （2）精神生活史 （3）社會(huì)適應(yīng)狀況 （4）SCL-90評(píng)分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102、遺傳病史、家族史3、家庭成員的主要疾病4、生物學(xué)資料5、預(yù)防醫(yī)學(xué)及危險(xiǎn)因素資料五、生活學(xué)基礎(chǔ)資料 1身高 CM 2體重 KG 3血壓 MM

16、HG六、文化資源 醫(yī)療知識(shí)：012345 宗教：012345 健康價(jià)值觀：012345 迷信：012345 自我保健能力：012345七、其他表4-3 個(gè)人基本資料（4）健康問題目錄：是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的問題是指過去曾經(jīng)影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會(huì)影響個(gè)人健康的異常情況，可以是診斷明確或不明確的疾病，也可以是無法解釋的癥狀、體征或異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還可以是生物、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理、行為方面的問題(如失業(yè)、喪偶、偏離行為等)。問題通常以表格的形式記錄，將確認(rèn)后的問題按發(fā)生的年代順序逐一編號(hào)記入表格中。健康問題目錄分成主要健康問題目錄（MASTER PROBLRM LIST ）和暫時(shí)性

17、健康問題目錄兩大類。前者多列入慢性健康問題和健康危險(xiǎn)因素及尚未解決的問題，后者多列入急性、暫時(shí)性或自限性健康問題。如果時(shí)間不充分，可只列出主要健康問題目錄，而把暫時(shí)性問題記錄放在SOAP日常醫(yī)療記錄中，并要求醫(yī)生定期進(jìn)行小結(jié)。問題目錄能動(dòng)態(tài)地記錄病人一生中所發(fā)生的健康問題，通常放于健康檔案之首，以便醫(yī)生。護(hù)士對(duì)病人的情況一目了然。（表4-4表4-6） 表4-4 主要健康問題目錄表問題序號(hào)發(fā)生日期記錄日期主要問題處理情況結(jié)果備注 表4-5 暫時(shí)性健康問題記錄表問題序號(hào)問題名稱發(fā)生日期記錄日期處理經(jīng)過轉(zhuǎn)歸 表4-6 長期用藥明系表序號(hào)藥物名稱劑量開始用藥時(shí)間停止/變更日期備注（5）病情流程表（fl

18、ow-sheet）:病情流程表是是對(duì)某一主要問題在某一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)展情況的摘要，它以列表的形式概括地反映了與該問題有關(guān)的一些重要指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過程，如主訴、癥狀、體征、生理生化指標(biāo)和一些特殊價(jià)差結(jié)果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理檢測(cè)結(jié)果等。流程表通常是在病情（或問題）進(jìn)展一段時(shí)間后，將資料做成圖標(biāo)化的總結(jié)和回顧、從而概括出清晰的輪廓，以便社區(qū)醫(yī)生及時(shí)掌握病情，分析療效，科學(xué)評(píng)估病人的預(yù)后情況，對(duì)治療方案作出及時(shí)調(diào)整，制定病人教育計(jì)劃等(表4-7)。 表4-7 病情流程表問題1高血壓日期與時(shí)間項(xiàng)目1項(xiàng)目2項(xiàng)目N用藥及建議備注血壓(MMHG)心率（次分）1995-5-

19、1180/11096心痛定08:0010MG TID病情流程表是針對(duì)主要健康問題而設(shè)置的，尤其是針對(duì)需要長期監(jiān)測(cè)的慢性疾病和某些特殊疾病的病情變化及治療情況做連續(xù)性記錄，并非用于所有病人，其目的是為了對(duì)主要健康問題實(shí)施動(dòng)態(tài)的連續(xù)性管理。病情流程表可根據(jù)不同疾病的觀察項(xiàng)目設(shè)計(jì)成不同的格式，記錄不同的項(xiàng)目。如果需要觀察的指標(biāo)較多，可分別制成若干張監(jiān)測(cè)表，如癥狀、體征監(jiān)測(cè)表、實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)表等。（6）問題描述（PROBLEM STATEMENTS）及進(jìn)展記錄（PROGRESS NOTE ）:問題描述及進(jìn)展記錄是以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式的核心部分，是病人每次就診情況的詳細(xì)記錄。問題描述是指將個(gè)體

20、健康問題列成問題目錄，再將問題目錄表中的每一問題按序號(hào)以SOAP的形式進(jìn)行描述。即按照主管資料（subjective ,S）,客觀資料（objective data, O），評(píng)估（assessment, A），計(jì)劃（plan, P）的順序進(jìn)行描述。S:代表病人的主管資料，是由病人及家屬提供的主訴、癥狀、患病史、家族史、社會(huì)生活史等，盡量按病人的陳述來記錄。O：代表客觀資料，記錄診療過程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測(cè)試結(jié)果等。A：代表評(píng)估，是問題描述的關(guān)鍵部分，是醫(yī)生根據(jù)獲得的主，客觀資料，通過綜合分析，對(duì)問題做出全面的評(píng)估，完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、

21、鑒別診斷、與其他問題的關(guān)系、問題的輕重程度及預(yù)后等。這種評(píng)估不同于以疾病為中心的診斷結(jié)果，其內(nèi)容可以是疾病、心理問題或社會(huì)問題，也可以是不明原因的癥狀或主訴。如果該問題是由多個(gè)癥狀、不適或相關(guān)檢查資料的綜合而得到的，則可以會(huì)因癥狀或不適的消失而不能做出最后的生物學(xué)診斷。P:代表計(jì)劃：這種計(jì)劃不是以疾病為中心的一維計(jì)劃（疾病的診斷與治療）而是以問題為中心的三維或多維計(jì)劃，即針對(duì)每一問題做出醫(yī)學(xué)診斷計(jì)劃、制定治療計(jì)劃以及預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計(jì)劃。護(hù)理學(xué)中是指收集主客觀資料、做出護(hù)理診斷、護(hù)理問題、制定護(hù)理計(jì)劃（表4-8） 表4-8 問題描述記錄表記錄 第 頁問題1高血壓 記錄日期： 年 月

22、日 S：頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來每天2餐飲（白酒）,每次約2兩菜肴味咸父親65歲死于腦卒中O：面紅體胖，性格開朗血壓180110mmHg，心率96次分眼底動(dòng)脈階段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)A：根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象：原發(fā)性高血壓（期） 結(jié)合其家族史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓，并隨訪觀察P：診斷計(jì)劃：1. 心電圖檢查，X線胸片2. 血糖、血脂測(cè)定，腎功能檢查治療計(jì)劃：1. 口服降血壓藥物2. 低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6gd3. 低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維4. 控制飲酒5. 控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量健康教育計(jì)劃：1. 有關(guān)高血壓知識(shí)知識(shí)指

23、導(dǎo)、高血壓危害因素評(píng)估2. 生活方式和行為指導(dǎo)3. 自我保健知識(shí)指導(dǎo)4. 病人家屬的教育問題2糖尿病 記錄日期; 年 月 日 POMR健康問題記錄方式SOAP書寫范例2、以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康問題記錄 周期性健康檢查屬于個(gè)人健康檔案中得預(yù)防性資料。它是根據(jù)社區(qū)主要健康問題的流行狀況，運(yùn)用格式化的健康檢查表，針對(duì)居民的不同性別、年齡而設(shè)計(jì)的終身性的健康檢查計(jì)劃，目的是為了疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。這種檢查與傳統(tǒng)的年度體檢相比，具有較強(qiáng)的個(gè)體針對(duì)性和健康監(jiān)測(cè)的連續(xù)性，是社區(qū)醫(yī)生實(shí)施一、二級(jí)預(yù)防的有用工具，因而被許多國家所采用。實(shí)施周期性健康檢查，首先要為個(gè)體設(shè)計(jì)好健康檢查計(jì)劃。周期性健康檢查作為

24、一個(gè)預(yù)防性計(jì)劃，其基本內(nèi)容應(yīng)包括兩個(gè)方面：1 一級(jí)預(yù)防中得計(jì)劃免疫、生長發(fā)育評(píng)估、健康教育等；2 為了早期發(fā)現(xiàn)疾病而設(shè)置的定期檢查項(xiàng)目。周期性健康檢查計(jì)劃主要由個(gè)體機(jī)會(huì)性就診或醫(yī)生家訪時(shí)制訂，記錄內(nèi)容包括健康普查（如測(cè)量血壓、乳房檢查、尿液檢查等），計(jì)劃以及預(yù)防接種和健康教育等。通常，方案的設(shè)計(jì)首先應(yīng)建立在明確社區(qū)診斷的基礎(chǔ)上，通過社區(qū)健康資料如疾病譜、死因譜等得分析，明確社區(qū)主要健康問題的人群分布特點(diǎn)。然后，根據(jù)不同的年齡段設(shè)計(jì)出一個(gè)基本的檢查方案。我們?cè)谠O(shè)計(jì)周期性健康檢查設(shè)計(jì)時(shí)，可先設(shè)計(jì)出一張基本的周期性健康檢查表，然后再根據(jù)個(gè)人的具體情況對(duì)這張表格進(jìn)行選擇性調(diào)整，形成適用也個(gè)體的周期性健

25、康檢查表（表4-9） 表4-9 成人周期性健康檢查表分類項(xiàng)目年齡備注1819202122232425體格檢查血壓體重輔助檢查心電圖血糖健康咨詢肥胖飲食姓名： 年齡： 性別： 建表日期：3、以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡） 它是根據(jù)國家衛(wèi)生法規(guī)對(duì)某些特定人群實(shí)行初級(jí)衛(wèi)生保健記錄，包括圍生期保健、兒童保健。青少年保健以及各種計(jì)劃免疫和預(yù)防接種等。保健記錄根據(jù)建檔對(duì)象，以附錄活頁的形式附在個(gè)人檔案后。4、轉(zhuǎn)、會(huì)診和住院記錄 家庭醫(yī)療的重要任務(wù)之一，就是利用各種必要的醫(yī)療和社會(huì)資源為病人服務(wù)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，有些疾病需要通過會(huì)診、轉(zhuǎn)診來解決。轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄與醫(yī)院現(xiàn)行的記錄方式相同，而全科醫(yī)療中的轉(zhuǎn)診

26、是雙向的。社區(qū)醫(yī)生把病人轉(zhuǎn)到綜合性醫(yī)院，綜合性醫(yī)院把病人處理后又轉(zhuǎn)回到社區(qū)。為保持病程記錄的完整性，需設(shè)計(jì)”雙向轉(zhuǎn)診單”(表4-10，表4-11) 表4-10 轉(zhuǎn)診單 病人姓名：性別：年齡：檔案號(hào)：病情簡介：特轉(zhuǎn)至醫(yī)院協(xié)助診治，并請(qǐng)貴院填好轉(zhuǎn)診回復(fù)單交給病人（家屬）帶回本院。致謝！社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生簽名： 聯(lián)系電話：年月日 表4-11 轉(zhuǎn)診回復(fù)單病人姓名：病歷住院號(hào)：接診科室：接診日期：本院診治情況：建議：醫(yī)院科醫(yī)生簽名：聯(lián)系電話：年月日 5、預(yù)防性記錄 全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)項(xiàng)目包括周期性健康檢查、預(yù)防接種、健康教育、危險(xiǎn)因素篩查等，伊早期發(fā)現(xiàn)病患及危險(xiǎn)因素，并加以干預(yù)為目的。其中，周期性

27、健康檢查在國外基層醫(yī)療中是體現(xiàn)預(yù)防服務(wù)的重要措施。在我國，目前只有兒童計(jì)劃免疫接種項(xiàng)目及部分兒童保健、婦女保健項(xiàng)目是規(guī)范的，其他服務(wù)內(nèi)容還未達(dá)到統(tǒng)一。全科醫(yī)院可以根據(jù)本社區(qū)病人的具體情況，嘗試設(shè)置適合于本社區(qū)居民需求的預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)項(xiàng)目。6、慢性疾病人隨訪項(xiàng)目 慢性病如高血壓、糖尿病的隨訪記錄填寫在專門設(shè)計(jì)的表格內(nèi)，按時(shí)間順序記錄病人的有關(guān)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、合并癥和用藥情況，轉(zhuǎn)診的目的、科室和處理情況，健康教育指導(dǎo)與實(shí)施進(jìn)展情況以及效果評(píng)價(jià)。7、化驗(yàn)及輔助檢查記錄 內(nèi)容根據(jù)病人的健康狀況而定。也可以設(shè)計(jì)成表格，對(duì)檢查結(jié)果隨時(shí)填寫。（二）家庭健康檔案家庭健康檔案是記錄與居民健康有關(guān)的各種家庭

28、健康問題的系統(tǒng)資料。包括家庭健康檔案封面、家庭的基本資料、家系圖、家庭衛(wèi)生保健記錄、家庭健康相關(guān)資料。家庭主要健康問題目錄和問題描述及家庭各成員的個(gè)人健康檔案（其形式和內(nèi)容如前述個(gè)人健康檔案）。1、家庭健康檔案封面（表4-12） 表4-12 家庭健康檔案封面 家庭位置距離醫(yī)療站米距離公路米距離商店米距離派出所米治安居住環(huán)境住房結(jié)構(gòu)樓房（層間）采光好一般差平房（間）通風(fēng)人均面積保暖個(gè)體隱私房面積 空氣濕度廚房及衛(wèi)生設(shè)施廚房獨(dú)用 混用排煙生熟食品衛(wèi)生飲用水源水質(zhì)燃料廁所家用設(shè)施電燈家庭經(jīng)濟(jì)時(shí)間（年）總收入（元）人均收入（元）總支出（元）家庭生活周期階段新婚第一子出生有學(xué)齡前兒童有學(xué)齡兒童有青少年子

29、女離家空巢期退休喪偶時(shí)間問題4-13家庭基本情況表（一） 表4-14 家庭基本情況表(二)家庭譜繪制：家庭基本情況一覽表家庭角色姓名性別出生年月職業(yè)文化婚姻先天病遺傳病主要慢性病3、家系圖 家系圖是以繪圖方式表示家庭結(jié)構(gòu)、家庭成員健康狀況以及相關(guān)的社會(huì)資料。由于家系圖可以快速而清晰地顯示某一個(gè)家庭的概貌，因此是社區(qū)醫(yī)療中非常實(shí)用的資料。其使用符號(hào)有一定的格式。通常，家系圖應(yīng)包括以下一些內(nèi)容：（1）家庭中兩代或兩代以上成員的關(guān)系（2）各家庭成員的姓名（3）各家庭成員的出生年份或年齡（4）如果家庭成員中有死亡者，應(yīng)注明其死亡年份或年齡、死亡原因（5）家庭成員患有的主要健康問題，并可采用某些標(biāo)志，簡

30、單的圖標(biāo)（6）生活在一起的家庭成員（7）家庭成員的婚姻狀況（8）家庭中得同一代人，在圖中應(yīng)按出生先后自左向右排列 4、家庭衛(wèi)生保健記錄 記錄家庭環(huán)境的居住條件、衛(wèi)生狀況、生活方式等，這是評(píng)價(jià)家庭功能、確定健康狀況的參考資料。5、家庭健康相關(guān)資料 包括家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能（可用家庭功能量表進(jìn)行評(píng)估）、家庭生活周期等資料。6、家庭主要健康問題目錄 應(yīng)當(dāng)記錄家庭成員的主要健康問題和整個(gè)家庭的主要健康問題，如記錄家庭家庭生活壓力事件及危機(jī)的發(fā)生日期、問題描述及結(jié)果等。家庭成員發(fā)生健康問題。若屬于主要健康問題，則既要把它記錄在個(gè)人健康檔案的主演健朗目錄中，也要記錄在家庭健康檔案的家庭主要健康問題目錄內(nèi)，以

31、便在發(fā)生個(gè)人健康問題時(shí)，可以方便在家庭健康檔案中了解到其他成員的健康狀況。家庭主要問題目錄中所列的問題可依據(jù)編號(hào)按POMR中的SOAP方式描述。家庭主要健康問題目錄的內(nèi)容一般包括序號(hào)、問題發(fā)生日期、問題名稱等（表4-15） 表4-15 主要家庭健康問題目錄表序號(hào)發(fā)生時(shí)間記錄時(shí)間問題摘要處理結(jié)果解決日期備注7、家庭各成員的個(gè)人健康檔案 同個(gè)人健康檔案（三）社區(qū)健康檔案社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)衛(wèi)生資源、社區(qū)主要衛(wèi)生問題及居民健康狀況等信息的系統(tǒng)性資料。目的是使社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員了解社區(qū)衛(wèi)生狀況、居民健康狀況以及各種與居民健康有關(guān)的資料，從而能更有效地利用這些資源為居民健康服務(wù)。完整的社區(qū)健康檔

32、案主要包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)狀況、居民健康狀況四個(gè)部分。1、社區(qū)基本資料 是指社區(qū)中可供利用的社區(qū)資源，主要包好以下四部分內(nèi)容：（1）社區(qū)的自然環(huán)境狀況；如社區(qū)的地理位置、范圍、氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生狀況等，這些環(huán)境特征與居民的健康及疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。如社區(qū)的地形、地貌、氣象條件、大氣污染、飲用水狀況、糞便垃圾處理等。（2）社區(qū)的人口資料：如社區(qū)的總?cè)藬?shù)、年齡性別構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長率、種族特征、生育觀念等（表4-16） 表4-16 社區(qū)人口性別、年齡構(gòu)成表（3）社區(qū)的人文、社會(huì)環(huán)境狀況：如社區(qū)居民的教育水平、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗、消費(fèi)水平及意識(shí)、

33、社會(huì)團(tuán)體的發(fā)展情況及作用、家庭架構(gòu)、婚姻狀況、公共秩序等（表4-17表4-19） 表4-17 社區(qū)人口文化構(gòu)成表 表4-18 社區(qū)婚姻狀況構(gòu)成表婚姻狀況 男性 女性 合計(jì)人數(shù)構(gòu)成%人數(shù)構(gòu)成%人數(shù)構(gòu)成%未婚已婚再婚離婚（單身）喪偶合計(jì) 表4-19 社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成表 家庭類型 戶數(shù) %單親家庭核心家庭主干家庭聯(lián)合家庭其他合計(jì)（4）社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)狀況;社區(qū)的產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)社區(qū)居民健康也會(huì)產(chǎn)生很大的影象。在經(jīng)濟(jì)方面主要用社會(huì)總產(chǎn)值、人均國民生產(chǎn)總值及人均居民收入等指標(biāo)來描述。（5）社區(qū)組織現(xiàn)狀：衛(wèi)生事業(yè)離不開社會(huì)各部門的協(xié)同和支持，了解社區(qū)中各種組織的分布是社區(qū)醫(yī)療提供協(xié)調(diào)性服務(wù)的基礎(chǔ)。在健康檔案

34、中，一般只收集與居民健康關(guān)系密切的社區(qū)組織團(tuán)體的資料（6）社區(qū)動(dòng)員潛力：指可以動(dòng)員起來為居民健康服務(wù)的社區(qū)人力、財(cái)力、物力、2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源主要指衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。主要包括：（1）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)指直接（間接）為居民提供衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、我國的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要包括：1 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，如醫(yī)院、疾病控制中心、保健所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等2 福利機(jī)構(gòu)，如福利院、養(yǎng)老院等；3醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)，如醫(yī)學(xué)院校等。每個(gè)機(jī)構(gòu)的地點(diǎn)、服務(wù)范圍、優(yōu)勢(shì)服務(wù)項(xiàng)目等均有必要記錄在社區(qū)檔案中。這些可作為醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)、會(huì)診的依據(jù)，從而更好地為居民服務(wù)。（2）衛(wèi)生人力資源：衛(wèi)生人力資源主演記錄

35、本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量、構(gòu)成、結(jié)構(gòu)（包括年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)）等。3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況（1）門診統(tǒng)計(jì)：如門診量（人次）、就診率、門診常見健康問題種類及構(gòu)成、門診服務(wù)內(nèi)容種類及構(gòu)成。（2）家庭訪視和居家護(hù)理的人次、轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)：轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)包括轉(zhuǎn)診病人數(shù)(轉(zhuǎn)診率)、轉(zhuǎn)診疾病種類及構(gòu)成、轉(zhuǎn)診單位等。（3）住院統(tǒng)計(jì)：包括住院病人數(shù)量(住院率)?；疾》N類及構(gòu)成、住院起止時(shí)間等。4、社區(qū)居民健康狀況（1）社區(qū)人口資料：入人口數(shù)量、年齡、性別構(gòu)成、文化構(gòu)成、家庭構(gòu)成、婚姻狀況、出生率、死亡率等。（2）患病資料：如社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構(gòu)成、殘疾率、疾病分布等。（3）死亡資料：包括年齡、性別、職業(yè)

36、和死因譜。（4）社區(qū)居民健康危險(xiǎn)因素評(píng)估:如不良飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉、緊張的工作環(huán)境、生活壓力時(shí)間、人際關(guān)系緊張、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的障礙等。三、社區(qū)健康檔案的建立、保管和利用健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立。保管和利用三個(gè)方面。（一）健康檔案的建立1、健康檔案建立的主要方式 完整、系統(tǒng)的居民檔案一般包括個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。在實(shí)際應(yīng)用中，居民健康檔案沒有固定不變的內(nèi)容，不同?？苹虿煌t(yī)護(hù)人員可以依據(jù)實(shí)際需要和個(gè)人的專業(yè)興趣建立相應(yīng)的健康檔案。由于國外的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和病人的關(guān)系比較密切，而與家庭及社區(qū)的關(guān)系卻相對(duì)不穩(wěn)定，由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決社區(qū)中所有個(gè)人及家庭

37、健康問題的情況比較少。因此，國外采用的健康檔案大多以包括家庭問題項(xiàng)目的個(gè)人健康檔案為主，沒有設(shè)專門的家庭檔案的社區(qū)檔案。我國目前也面臨類似的情況，由于付費(fèi)方式不同和自由就醫(yī)的影響，全科醫(yī)生很難做到為社區(qū)中得所有個(gè)人及其家庭提供服務(wù)。在這種情況下，一方面，我們要努力建立全民健康保險(xiǎn)與分級(jí)醫(yī)療的機(jī)制，實(shí)施社區(qū)規(guī)范化的醫(yī)療的保健，使全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士有機(jī)會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決社區(qū)中全體居民及其家庭的所欲健康問題；另一方面，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，不管服務(wù)能否覆蓋社區(qū)中的全體居民及其家庭，建立一份完整的家庭檔案和社區(qū)檔案，對(duì)全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士來說都是事半功倍的事。 居民健康檔案建立通暢由社區(qū)醫(yī)生給和社區(qū)護(hù)士共同完成，

38、有個(gè)別建檔和普通建檔兩種最基本的建檔方式，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)建檔。 （1）個(gè)別建檔：這是建立個(gè)人健康檔案最直接的方法，即個(gè)別家庭成員首次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，就開始建立健康檔案，病人再次就診就可以實(shí)行連續(xù)性跟蹤記錄。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過多次臨床接觸以及家庭訪視和居家護(hù)理等方式，逐漸完善個(gè)體健康檔案和家庭健康檔案。這種方法簡單易行，省時(shí)省力，但不容易得到完整、全面的資料，家庭的其他成員參與較少，全科醫(yī)生與家庭的關(guān)系不夠密切。個(gè)人健康檔案的建立程序一般為：基本資料、主要健康問題目錄、暫時(shí)性健康問題目錄、主要健康問題描述、主要健康問題病情流程表、暫時(shí)性健康問題描述、周期性健康檢查記錄、會(huì)診、轉(zhuǎn)診記

39、錄、輔助檢查資料等。家庭健康資料的建立程序一般為：家庭基本資料、家系圖、家庭健康問題目錄、家庭健康問題描述、家庭生活周期健康維護(hù)表、家庭評(píng)估資料等。（2）普通建檔：即全社區(qū)每家建檔，全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士在一段時(shí)間內(nèi)拜訪社區(qū)內(nèi)每一個(gè)家庭的所有成員。一方面宣傳全科醫(yī)療的有關(guān)思想、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容及其意義，另一方面對(duì)每一家庭及家庭成員做一次全面的評(píng)價(jià)。通過調(diào)差、個(gè)體健康檢查等獲取基本資料，包括身體、精神、家庭生活等方面內(nèi)容，填入個(gè)人及家庭健康檔案，并針對(duì)有關(guān)的健康危險(xiǎn)因素，進(jìn)行必要的健康教育。對(duì)日后新加入的居民，則采取個(gè)別建檔的方式。這種建檔方式需要花費(fèi)大量的人力、財(cái)力、物力，但是能收集轄區(qū)內(nèi)所有家

40、庭和家庭成員的基本資料，有利于衛(wèi)生服務(wù)人員針對(duì)普遍存在的問題及其危險(xiǎn)因素開展健康教育、健康檢查和健康促進(jìn)活動(dòng)，意義很大。 另外，在建檔過程中，要注意對(duì)一些慢性病病人和特殊人群專門建檔，近年來，慢性病如高血壓、糖尿病和患病率逐漸升高。因此對(duì)35歲以上就診病人應(yīng)首診測(cè)血壓，對(duì)45歲以上就診病人應(yīng)首診監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病等8種慢性非傳染性疾病病人建立轉(zhuǎn)檔，制定慢性病隨訪管理計(jì)劃。特殊人群主要指孕產(chǎn)婦、兒童、老年人和殘疾人。孕產(chǎn)婦健康檔案的建立應(yīng)于婦女保健工作結(jié)合起來。嬰幼兒出生后就要建立健康檔案。學(xué)齡兒童的健康檔案要進(jìn)一步發(fā)展完善。對(duì)60歲以上老年人全部建檔，定期體檢，隨時(shí)掌握他們病情的

41、動(dòng)態(tài)變化。殘疾人健康檔案要與社區(qū)康復(fù)治療記錄家和起來建立。（3）社區(qū)建檔：社區(qū)工作者，主要是社區(qū)護(hù)士定期將社區(qū)健康相關(guān)資料好數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，對(duì)社區(qū)健康進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和管理。可以利用個(gè)人和家庭普通建檔的數(shù)據(jù)資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析所獲得社區(qū)群體健康相關(guān)資料，另外還可以利用居委會(huì)和街道辦事處、派出所、區(qū)政府、衛(wèi)生防疫站和婦幼保健院等相關(guān)資料。這樣可以節(jié)省人力、物力和時(shí)間。2、健康檔案建立過程中應(yīng)遵循的原則 居民健康檔案的建立是一項(xiàng)長期的、系統(tǒng)的工作。健康檔案建立過程中應(yīng)遵循以下原則：（1）逐步完善的原則：居民健康檔案中的內(nèi)容，有些可以通過短期觀察和了解就可作出定論，如家庭環(huán)境、家庭成員的基本情況。有些問題

42、則比較復(fù)雜，只有通過長期的觀察、分析、綜合，才能作出全面、正確的判斷，如社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)、家庭關(guān)系印象、人格特征等。另外，還有些資料只有到病人做家庭成員非說不可活社區(qū)義務(wù)人員與其建立了非常密切的關(guān)系時(shí)，才能了解到。建立系統(tǒng)、完整的健康檔案是做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。然而它有一個(gè)逐步完整的過程，全科醫(yī)生應(yīng)積極主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)居民及其家庭的的有關(guān)健康問題，不斷豐富和完善檔案的內(nèi)容。（2）資料收集前瞻性原則：健康檔案中問題記錄的重點(diǎn)，就是過去曾金鳳影響、目前仍在影響、將來還會(huì)影響個(gè)體及家庭健康的因素。檔案資料的重要性，有時(shí)并非目前都能認(rèn)識(shí)到的， 它隨著病人或家庭所面臨問題的變化而變化。因此，在描述某一些 問題時(shí)

43、，要遵循前瞻性原則，注意收集與問題密切相關(guān)的資料，并及時(shí)更新和保存，增加健康檔案的參考價(jià)值。（3）基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則：健康檔案所列出的基本項(xiàng)目，尚不能包含影響到個(gè)體或家庭健康的全部資料。在應(yīng)用中，必須對(duì)一些不切實(shí)際或已經(jīng)發(fā)生變遷的資料及時(shí)進(jìn)行更改、補(bǔ)充，以免因墨守成規(guī)而丟失寶貴的資料。（4）客觀性和準(zhǔn)確性原則：健康檔案資料的客觀性和準(zhǔn)確性是其長期保存、反復(fù)使用的價(jià)值所在。在收集資料時(shí)，全科醫(yī)生要以嚴(yán)肅，認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度規(guī)范操作。全科醫(yī)生在接受病人或其家庭成員提供的主觀資料的同時(shí)，應(yīng)通過多次臨床接觸深入了解病人及其家庭的情況，并通過家訪和社區(qū)調(diào)查獲得更多客觀準(zhǔn)確的資料。（5）保密性原則：對(duì)居民健

44、康檔案中可能涉及的個(gè)人隱私問題，應(yīng)給予充分保護(hù)，不得以任何形式向無關(guān)人員泄露。在檔案在使用過程中，應(yīng)實(shí)行分級(jí)管理。（二）健康檔案的管理與使用健康檔案的管理與使用是一個(gè)利用率和效果問題。許多地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將建立起來的一份份健康檔案如同保管文物一樣“保管”著，只是用于應(yīng)付上級(jí)衛(wèi)生行政部門的檢查，導(dǎo)致檔案變成一堆無價(jià)值的“垃圾”或裝飾品，使檔案變成死檔。由于思維、知識(shí)、能力、技術(shù)等因素的限制，忽視了這些非常有價(jià)值的財(cái)富，而未加以開發(fā)利用。健康檔案可以幫助社區(qū)醫(yī)護(hù)人員了解服務(wù)對(duì)象，挖掘潛在需求，創(chuàng)造更高價(jià)值，幫助社區(qū)居民建立新的健康觀念，使社區(qū)衛(wèi)生人員真正成為健康知識(shí)的傳播者，以實(shí)現(xiàn)開展社區(qū)衛(wèi)

45、生服務(wù)的最終目標(biāo)。1、 居民健康檔案的數(shù)據(jù)信息采用衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編制的健康檔案格式和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息管理系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)本市居民健康檔案信息的動(dòng)態(tài)管理和在轄區(qū)范圍內(nèi)的信息交換和共享，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步完善和提高奠定基礎(chǔ)。2、 健康檔案的建立參考住院病歷的建立模式。健康檔案應(yīng)背獨(dú)立的檔案柜，按健康檔案中所涉及的內(nèi)容進(jìn)行分格，每個(gè)格子對(duì)應(yīng)放入一種內(nèi)容的健康檔案表格。建檔時(shí)，根據(jù)需要分別抽取格中相應(yīng)的表格。當(dāng)居民有更多方面的健康需要或開展其他健康服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，將增加的內(nèi)容設(shè)計(jì)成頁，記錄后放入檔案中。為保證健康檔案中檢查結(jié)果的準(zhǔn)備性，應(yīng)該在健康檔案中增加檢查結(jié)果粘貼頁，將日常各種檢查結(jié)果粘貼在上面。由于居民的遷出和死亡，健康檔案設(shè)計(jì)時(shí)要考慮到檔案的保存，在檔案紙的邊緣預(yù)留裝訂孔。3、 健康檔案的存放與查找。一般是在建立個(gè)體及其家庭健康檔案的同時(shí)，就給檔案居民發(fā)放全科醫(yī)療就診卡，上面注明家庭健康檔案和個(gè)人健康檔案編號(hào)。居民在每次就診時(shí)必須攜帶全科醫(yī)療就診卡，醫(yī)生按卡上的編號(hào)提取對(duì)應(yīng)的健康檔案，獲得關(guān)于病人及家庭的健康信息，并詳細(xì)記錄就診過程時(shí)所發(fā)現(xiàn)的健康問題和處理情況等。每次使用結(jié)束后應(yīng)及時(shí)放回原處。4、 根據(jù)衛(wèi)生部制定的慢性病管理規(guī)定，將慢性病管