抗菌藥基礎(chǔ)知識培訓(xùn)Ⅰ

1、抗菌藥基礎(chǔ)知識培訓(xùn)1、抗菌藥物是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗細(xì)菌藥物。人工合成的抗菌藥物如喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核、抗真菌藥物，其中抗生素是最大的一類。抗生素是專指由細(xì)菌產(chǎn)生的代謝物， 其很小量就能殺滅或抑制其他微生物生長的物質(zhì)?？刮⑸锼幨侵笇Σ《?、立克次體、細(xì)菌、原蟲等所有微生物有殺滅活性的藥物。2、殺菌與抑菌：一般將具有抗菌作用的藥物分為殺菌劑和抑菌劑兩種，按應(yīng)用普通治療劑量后在血清和組織中的藥物濃度所具有的殺菌或抑菌性能而區(qū)分。但必須指出，“殺菌”和“抑菌”僅是相對的，對極敏感細(xì)菌，應(yīng)用較大量抑菌劑，則血清和組織中的藥物濃度也是殺菌； 而低濃度的殺菌劑對較不敏感的細(xì)菌也只能起抑制

2、作用。足量藥物及其組織穿透力為維持殺菌效能的關(guān)鍵。 殺菌劑又分為繁殖期殺菌劑， 靜止期殺菌劑； 抑菌劑又分為快速抑菌劑，慢效抑菌劑。第一類：繁殖期殺菌劑，包括 內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽類。第二類：靜止期殺菌劑，包括氨基糖苷類、多粘菌類。第三類：快速抑菌劑，包括氯霉素、四環(huán)素類及紅霉素類。第四類：慢效抑菌劑，磺胺類及其增效劑。3、殺菌劑與抑菌劑的聯(lián)用：第一類（繁殖期殺菌劑）和第二類（靜止期殺菌劑）聯(lián)合使用可獲得協(xié)同作用.第三類（快速抑菌劑）和第四類（慢效抑菌劑）聯(lián)用可產(chǎn)生相加作用.第一類（繁殖期殺菌劑） 與第三類 （快速抑菌劑） 或第四類 （慢效抑菌劑） 聯(lián)用時，先用第一類而后用第三或第四類可

3、能出現(xiàn)無關(guān)作用或相加作用。若先用第三類 （快速抑菌劑）或第四類（慢效抑菌劑）而后用第一類則可出現(xiàn)拮抗作用。同一類抗生素聯(lián)用有的增加療效，亦有的產(chǎn)生拮抗作用。功效與作用點相同的抗生素應(yīng)避免聯(lián)用，以防增加毒副作用和細(xì)菌耐藥性。4、細(xì)菌的生物被膜為是細(xì)菌多重耐藥的一種機(jī)制，是在一些銅綠假單胞菌表面形成一層胞外粘液多糖。在細(xì)菌表面形成物理屏障，降低了抗生素的滲透性，使細(xì)菌周圍的藥物達(dá)不到有效的殺菌濃度，卻有利于細(xì)菌產(chǎn)生染色體誘導(dǎo)酶，水解 - 內(nèi)酰胺類抗生素。阿奇霉素本身無抑制銅綠假單胞菌的作用，但可抑制該菌生物被膜的形成而增加 - 內(nèi)酰胺類抗生素的滲透作用，提高后者抗銅綠假單胞菌的作用。5、合理使用抗

4、感染藥物的基本原則是藥了解機(jī)體、病原體與藥物之間相互關(guān)系的基礎(chǔ)上有針對性地制訂用藥方案，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用抗感染藥物。正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。6、抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩個方面：(1) 有無指征應(yīng)用抗菌藥物。包括：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥。(2) 選用的品種及給藥方案是否正確、合理。包括：抗菌藥物品種、劑量的選擇是否錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。7、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗

5、菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂8、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。9、抗菌藥物治品種選擇根據(jù)：病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。10、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。11、抗菌藥物的聯(lián)合

6、應(yīng)用要有明確指征：原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療， 但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、 深部真菌病。12、抗菌藥物治療失敗的原因與處理所用的抗菌藥物未能覆蓋病原體或病原體對其耐藥調(diào)整藥物、復(fù)查病原體。特殊病原體感染如真菌、病毒、結(jié)核分枝桿菌等分析資料，做必要檢查。出現(xiàn)并發(fā)癥或存在宿主因素免疫功能，及時作相應(yīng)治療。非感染性疾病被誤診為感染性疾病，做進(jìn)一步明確診斷。13、依藥敏用藥臨床治療無效合并其他感染。 選用藥

7、品的藥動學(xué)與病灶所在部位偏離，藥物不能到達(dá)病灶所在部位或藥物在病灶部位能到達(dá)有效濃度。錯誤的用藥方法包括藥物劑量不足、給藥次數(shù)不當(dāng)、給藥途徑、 用藥次序等問題。并發(fā)癥與宿主因素。可能存在病原學(xué)診斷有誤，既可能存在檢驗學(xué)的偶然誤差，更多的是標(biāo)本采集問題。14、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則： .盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。15、腎功能減退患者抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整： . 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，

8、 或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄， 藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用， 但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時， 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度 ( 以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn) ) 減量給藥， 療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。避免使用： 確有指征應(yīng)用者按肌酐清除率調(diào)整給藥方案的藥品：慶大霉素、 妥布霉素、 奈替米星、 阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。不宜選用：四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸16

9、、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則：主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎， 必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 （不包括酯化物） 、林可霉素、克林霉素屬此類。藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高， 同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者， 尤其肝、 腎功能同時減退的患者在使用此

10、類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。17、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高， 容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。 因此老年患者， 尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3 1/2 。青霉素類、頭孢菌素類和其他 內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性

11、大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用，同時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。18、新生兒抗菌藥物的應(yīng)用：新生兒期肝、 腎均未發(fā)育成熟， 肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差， 因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用， 可導(dǎo)

12、致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。新生兒期由于腎功能尚不完善， 主要經(jīng)腎排出的青霉素類、 頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。19、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用：氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個體

13、化給藥。 四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8 歲以下小兒。喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18 歲以下未成年人。20、妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、 喹諾酮類等， 妊娠期避免應(yīng)用。對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用； 確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此

14、種情況。21、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高， 不超過哺乳期患者每日用藥量的1；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等 內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何， 均存在對乳兒有潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退， 氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染， 青霉素類可致過敏反應(yīng)等。 因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。22、首次接觸效應(yīng)例如氨基糖苷類抗生素在初次接觸細(xì)菌時有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，但再度接觸時或連續(xù)與細(xì)菌接觸時，并不明顯增加或再次出現(xiàn)這種明顯的抗菌效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)?shù)臅r間后才能再起作用。23、 序貫療法： 即對因急性或中重度感染而住院的病人， 短期靜脈注射或滴注抗感染藥物。 等到臨床癥狀或體征有明顯改善時， 及時改為同一種抗感染藥物的口服治療?？捎糜谛蜇灟煼ǖ目垢腥舅幬锉仨?/p>