正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇

1、最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇1病案室最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇2l凡住院病人的門急診診斷，入院診斷、手術(shù)前后診斷、出院診斷（主要疾病、手術(shù)并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染）病理診斷，都必須以客觀事實為依據(jù)，以事實求是的科學(xué)態(tài)度，力求診斷全面、完整，診斷名稱必須符合規(guī)范化的要求。即診斷盡量符合ICD-10的編碼要求。最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇3l1.突出治療的疾病l 第一診斷要選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個疾病，即入院主要治療的疾病。l病案首頁書寫順序要求第一診斷填寫在主要診斷欄，其他診斷（可包括第一診斷）填入其它診斷欄。 最新正確書寫疾病診斷和主要

2、診斷的選擇4l對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇5l 例3：老年性慢性支氣管炎急性感染l 支氣管哮喘l 肺心病l 選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染，分類于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。l 例4：老年性慢性支氣管炎l 支氣管哮喘l 肺心病l 選擇：肺心病最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇6 A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾

3、病在前，次要疾病在后lC 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后lD 急性疾病在前，慢性疾病在后lE 后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后lF 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后lG花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇7l例一例一l冠狀動脈硬化性心臟病冠狀動脈硬化性心臟病l糖尿病糖尿病l慢性腎炎慢性腎炎l急性支氣管炎急性支氣管炎l l按要求填寫按要求填寫l 急性支氣管炎急性支氣管炎l冠狀動脈硬化性心臟病冠狀動脈硬化性心臟病l糖尿病糖尿病l慢性腎炎慢性腎炎最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇8l例二l慢性支氣管炎l支氣管哮喘l肺氣腫l肺源性心臟病l心力衰竭l心房纖顫l按要求填寫l肺

4、源性心臟病l慢性支氣管炎l支氣管哮喘l肺源性心臟病l肺氣腫l心力衰竭 心房纖顫最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇9l例三l冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l急性前壁廣泛心肌梗塞l心律失常l房性、室性早搏l心功能-級l缺血性腦病l高血壓l按要求填寫l急性前壁廣泛心肌梗塞l冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l心律失常l房性、室性早搏l心功能-級l缺血性腦病l高血壓最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇10l若填寫疾病診斷時給予疾病定一個大的范圍，然后再寫出具體的部位或性質(zhì)，其結(jié)果常常造成分類人員將籠統(tǒng)的診斷作為第一診斷予以編碼最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇11l例一l心臟病l 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄最新正確書寫疾病

5、診斷和主要診斷的選擇12l例二上消化道出血十二指腸潰瘍l按要求填寫l十二指腸潰瘍合并出血最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇13l因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)調(diào)查后排除的可能情為主要診斷。而經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況要分類到?jīng)r要分類到Z03(對可疑疾病和情況的對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價醫(yī)療觀察與評價)。 -l例1： 急性膽囊炎待排除l 選擇： 急性膽囊炎l 例2： 可疑肺癌已排除l 選擇： 可疑惡性腫瘤的觀察最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇14l如兩個疾病或一個

6、疾病伴有相關(guān)的并發(fā)如兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼可以表示，癥，而此時有合并類目的編碼可以表示，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。將其分開編碼。l例1： 腎衰竭l 高血壓性腎病l選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭l例2： 慢性膽囊炎l 膽總管結(jié)石l選擇： 慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇15l填寫疾病診斷的基本原則就是詳細，全面根據(jù)疾病診斷的構(gòu)成特點，主要有四個基本成分：l1.病因l2.解剖部位l3.病理改變l4.臨床表現(xiàn)最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇16l例l1.肺炎部位（肺）+臨床表現(xiàn)（炎

7、癥）l2.結(jié)核性脊柱后凸病因（結(jié)核性）+部位（脊柱）+臨床表現(xiàn)（后凸）l3.肺鱗狀細胞癌部位（肺）+病理（鱗狀細胞癌）l4.嘔吐（臨床表現(xiàn)）最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇17lICD-9分類的核心是以病因和解剖結(jié)構(gòu)部位為主。病因不同將會改變絕大多數(shù)的編碼最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇18l例1.老年性肺炎（分類與未特指病因的肺炎中）l2. 病毒性肺炎（分類于未特指病因的病毒性肺炎中）l3.腺病毒性肺炎4 (分類于特指為腺病毒性肺炎中)l4.沙門氏菌性肺炎（分類于局限性沙門氏菌感染，編碼附加說明發(fā)生于肺部）最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇19l解剖部位雖然不像病因一樣對編碼有根本

8、的改變，但他也是ICD-9分類的核心之一，也會影響編碼的類目或亞目最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇20l例1.肺結(jié)核011.9l2.肺門淋巴結(jié)結(jié)核012.1l3.肝結(jié)核017.8l4.腹結(jié)核014最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇21l例如女性乳房的惡性腫瘤l174.0 乳頭乳暈l174.1中央部l174.2上內(nèi)象限l174.3下內(nèi)象限l174.4上外象限l174.5下外象限l174.6腋尾部l174.8其它l174.9乳房，未特指最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇22l根據(jù)我國病案首頁的診斷填寫情況，一般都未能達到要求，造成了許多病例被分類到未特指部位中，可是實際上臨床檢索資料的要示

9、是相當具體的。例如：對于心肌梗塞要研究是哪一個壁的，這也只有在現(xiàn)代化的設(shè)備引進到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中才能使如此精確的診斷成為可能。有些分析和研究是很有意義的，因此，要求醫(yī)師盡量詳細指出疾病的發(fā)生部位，即使ICD10中有些類目不夠詳細，但編碼員也可以通過分類原則予以解決，這樣提供研究的資料就能夠準確、具體。最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇23l臨床表現(xiàn)一般是不可以作為疾病診斷填寫，要填寫的應(yīng)該是疾病。例如：痢疾都有腹痛，這時就不必將腹痛癥狀作為診斷填寫了，但有的臨床癥狀表現(xiàn)很重要，可以說明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，這樣的臨床表現(xiàn)還是應(yīng)該列上的，只是不要作為第一診斷，只有當出院時仍未找到病因、明確診

10、斷的臨床診斷，才能作為診斷填寫。如:腹痛，頭暈，消瘦等等。最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇24l例如：1、下肢燒傷 945.0l 2、下肢燒傷 度 945.3l 3、下肢燒傷 度 6% 945.3 948.1l從上述例子可以看出疾病臨床表現(xiàn)對編碼的影響，當燒傷指明面積時，還可以加一個編碼補充說明面積的大小。最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇25l病理情況對于腫瘤的編碼尤為重要。l有關(guān)腫瘤的診斷，要求按照病理診斷報告填寫，同時指出腫瘤的具體發(fā)生部位。例如：支氣管鱗狀細胞癌，腦額葉星形母細胞瘤，結(jié)腸腺瘤等等，只籠統(tǒng)地指出是良性或惡性腫瘤，是不符合ICD-9的要求的。 最新正確書寫疾病診斷和主

11、要診斷的選擇26l根據(jù)ICD10的特點，衛(wèi)生部規(guī)定損傷和中毒的病例不但要對其性質(zhì)進行編碼分類統(tǒng)計，而且還要對其外部原因進行編碼統(tǒng)計，因此，損傷和中毒的病例要有兩個編碼。例如：DDV中毒，農(nóng)民在噴農(nóng)藥時吸入，這時就要編碼989.3表示DDV中毒，還要編碼E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部軟組織挫傷，打架造成，編碼922.1表示胸部軟組織挫傷，E960.0表示斗毆引起。l損傷或中毒的外部原因，過去是不是要求填寫的，這在首頁中是新規(guī)定的要求，醫(yī)生收集病史時要注意不要遺漏這方面的資料。最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇27l以上五個方面，是醫(yī)師填寫疾病診斷時注意做到的。醫(yī)師診斷的診斷正確與否

12、直接關(guān)系到疾病分類統(tǒng)計。病案分類索引和資料檢索工作的質(zhì)量，醫(yī)師應(yīng)該配合分類統(tǒng)計人員的工作，以期更大限度地挖掘病案中的寶藏，保證疾病分類統(tǒng)計的準確性。 最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇28l手術(shù)操作分類不僅有外科手術(shù)還包括了一些實驗室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術(shù)等等。同疾病診斷一樣，填寫手術(shù)操作診斷的基本原則也是要求詳細、準確、完整。最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇29l部位部位+術(shù)式術(shù)式+目的目的+器械（手法）器械（手法）+入路入路+疾病性質(zhì)疾病性質(zhì)l例1、晶狀體摘除術(shù)部位（晶狀體）+術(shù)式（摘除術(shù)）l例2、奧狄氏括約肌切開取石術(shù)，經(jīng)內(nèi)窺鏡部位（奧狄氏括約?。?術(shù)式（切開術(shù)）+

13、目的（取石）+器械（內(nèi)窺鏡）l例3、胃活組織檢查，經(jīng)腹部位+（胃）+術(shù)式（活檢）+入路（經(jīng)腹切開）最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇30l例1：急性膽囊炎切除術(shù)l只需要指出膽囊切除即可，急性膽囊炎的診斷已在疾病診斷欄中寫。l例2：對眼瞼瘢痕切除術(shù)還是指出瘢痕情況為好，否則會誤認為是眼瞼的切除術(shù)，當然指出眼瞼病損切除術(shù)也是可以接受的。最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇31l一些以疾病性質(zhì)為主書寫的手術(shù)名稱可以根據(jù)臨床知識分析手術(shù)的情況。而有一些則無法分析。例如：闌尾膿腫切除術(shù)，可以判斷臨床手術(shù)是行闌尾且切除術(shù)。肝膿腫是行肝部分切除術(shù)，可是對于腎膿腫切除術(shù)才則不一定行全腎切除術(shù)。根據(jù)ICD-9-CM-3索引，對于僅指出疾病的性質(zhì)的切除術(shù)都是按該部位的病損切除進行編碼。最新正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇32l不指明手術(shù)范圍就會按該部位的病損切除術(shù)處理，這對于多數(shù)惡性腫瘤而言常常是與實際情況不相吻合。例如：