甲潑尼龍?jiān)贏SCI中的臨床應(yīng)用

1、SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23ASCI* ：Acute spinal cord injury :急性脊髓損傷甲潑尼龍?jiān)诩诐娔猃堅(jiān)贏SCI*中的臨床應(yīng)用中的臨床應(yīng)用SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23目前，甲潑尼龍治療ASCI存在爭議Silva NA,et al.Prog Neurobiol. 2014;114:25-57. 甲潑尼龍是臨床醫(yī)生常用的治療ASCI的藥物，但也最具爭議性SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23來自權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)表的甲潑尼龍治療ASCI的觀點(diǎn)Breslin

2、K,et al.Pediatr Emerg Care. 2012;28(11):1238-45.Bydon M,et al.World Neurosurg. 2013; S1878-8750.機(jī)構(gòu)年份(年)觀點(diǎn)加拿大神經(jīng)外科學(xué)會和加拿大脊柱學(xué)會2002甲潑尼龍是治療ASCI唯一的藥物治療方案(弱推薦級別)美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會和神經(jīng)外科醫(yī)師大會2002在24h或48h內(nèi)，甲潑尼龍治療可能作為一種藥物治療方案加拿大急診醫(yī)師協(xié)會甲潑尼龍不是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，僅是一項(xiàng)治療選擇藥物美國急診醫(yī)師學(xué)會并無相關(guān)證據(jù)支持激素可作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但可作為一項(xiàng)治療選擇藥物英國脊髓損傷學(xué)會2005現(xiàn)有的研究證據(jù)不支持

3、高劑量的甲潑尼龍作治療ASCI標(biāo)準(zhǔn)方案美國外科學(xué)院2004對于未進(jìn)行手術(shù)的ASCI患者，8h內(nèi)應(yīng)用高劑量甲潑尼龍治療方案，是當(dāng)前可作為治療方案選擇之一。目前，無有效證據(jù)支持在ASCI中應(yīng)用激素脊髓醫(yī)學(xué)聯(lián)盟2008無臨床證據(jù)支持推薦使用任何的神經(jīng)保護(hù)藥物，包括激素在治療ASCI中的臨床應(yīng)用世界神經(jīng)外科學(xué)會2013當(dāng)前，使用高劑量甲潑尼龍治療ASCI不再作為一種標(biāo)準(zhǔn)，但仍作為一種治療觀點(diǎn) ，直到將來有循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其他療法替代SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23回顧性研究：早期大劑量甲潑尼龍治療ASCI，并不能降低死亡率和提高神經(jīng)功能08年，一項(xiàng)回顧性研究顯示:

4、入住ICU的早期ASCI患者使用甲潑尼龍治療與未使用甲潑尼龍治療患者的死亡率(OR=0.48;95%CI:0.08-3.64)和神經(jīng)功能(OR=1.09;95%CI:0.35-3.66)無顯著差異Suberviola B,et al.Injury. 2008;39(7):748-52.SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23回顧性研究：早期使用甲潑尼龍治療ASCI，可增加呼吸道感染和高血糖的發(fā)生率Suberviola B,et al.Injury. 2008;39(7):748-52.呼吸道感染的發(fā)生率 (%)高血糖的發(fā)生率(%)P=0.02早期使用甲潑尼龍組

5、治療ASCI，導(dǎo)致呼吸道感染的發(fā)生率達(dá)27.1%，顯著高于未使用甲潑尼龍組16/591/2352/597/23早期使用甲潑尼龍組治療ASCI，導(dǎo)致高血糖的發(fā)生率達(dá)88.1%，顯著高于未使用甲潑尼龍組使用甲潑尼龍未使用甲潑尼龍使用甲潑尼龍未使用甲潑尼龍OR=17.0;95%CI:4.52-66.3 一項(xiàng)回顧性研究，納入82例入住ICU的ASCI患者，將患者分為使用甲潑尼龍組(59例)和未使用甲潑尼龍組(23例),旨在評估早期使用或未使用甲潑尼龍對ASCI的臨床療效和并發(fā)癥的發(fā)生率SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23對照研究：使用甲潑尼龍治療ASCI，將增加消

6、化道出血風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)病例對照研究，納入350例ASCI患者，其中216例患者接受甲潑尼龍治療，134例患者未接受甲潑尼龍治療，旨在評估使用或不使用甲潑尼龍治療對ASCI患者消化道出血的相關(guān)性消化道出血的發(fā)生率 (%)P=0.08使用甲潑尼龍組治療ASCI，導(dǎo)致消化道出血的發(fā)生率達(dá)2.77%，與未使用甲潑尼龍組無顯著差異7/23使用甲潑尼龍(n=6/216)未使用甲潑尼龍(n=0/134)Khan MF,et al.Spinal Cord. 2014;52(1):58-60.SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23思考： 有相關(guān)指南和循證醫(yī)學(xué)指出，使用甲潑尼龍并不能

7、改善神經(jīng)功能且會增加相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)。 那甲潑尼龍是否不再適合用于治療ASCI患者？SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23衛(wèi)生部推薦：甲潑尼龍治療早期ASCIASCI早期治療的目的早期主要治療目的：挽救生命、保持氣道通暢和氧合、維持重要臟器灌注，保留神經(jīng)功能、避免繼發(fā)或進(jìn)一步的脊髓損傷甲潑尼龍治療ASCI的用法用量目前為止尚無一種藥物經(jīng)過嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證明對急性脊髓損傷有確切療效但根據(jù)已有的研究結(jié)果，建議審慎使用甲潑尼龍，分為沖擊治療和維持治療沖擊治療時(shí)以30mg/kg 的劑量15min內(nèi)快速滴注完畢。45min后以5.4mg/kg/h的速度靜脈滴注維持，對于

8、傷后3h以內(nèi)的患者維持23h，傷后38h的患者維持47h，受傷8h以上者無給藥指征衛(wèi)生部頒布糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2011年版):123.SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23Meta分析：ASCI后，早期給予激素治療，能有效改善患者臨床癥狀2012年進(jìn)行的一項(xiàng)Meta，共納入8項(xiàng)RCT研究。結(jié)果顯示：若ASCI患者在8h內(nèi)接受甲潑尼龍 (30mg/kg, 推超過15min,并保持5.4mg/kg/h速度滴注23h)，此治療方案能有效改善神經(jīng)功能當(dāng)甲潑尼龍治療時(shí)間增加額外的24h(總48h)，則觀察到患者的運(yùn)動神經(jīng)功能和功能狀態(tài)改善Bracken

9、 MB.Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD001046.SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23 RCT研究：大劑量甲潑尼龍治療ASCI，其脊髓功能早期恢復(fù)明顯早于地塞米松Fmnkel分級法:是一種脊髓功能評估的方法，共分為5級，A(5分)為完全損傷，B(4分)為僅有感覺，C(3分)為運(yùn)動存在但無功用，D(2分)為有功用的運(yùn)動，E(1分)為正常。動態(tài)觀察神經(jīng)功能改善情況，包括截癱平面的下降及感覺、運(yùn)動功能的進(jìn)步等。治療前后比較截癱平面和/或感覺障礙平面下降。超過一個(gè)脊髓節(jié)段和/或肌力恢復(fù)超過一級為有效 7天神經(jīng)功能改善的

10、患者比例 (%)P0.05P0.05甲潑尼龍組7d神經(jīng)功能改善情況達(dá)83.3%，顯著優(yōu)于地塞米松組15/184/1714/186/17甲潑尼龍組6個(gè)月內(nèi)Frankel分級上升1級達(dá)77.8%，顯著優(yōu)于地塞米松組一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究，納入2006-2007年的35例ASCI患者，隨機(jī)分為甲潑尼龍組(18例)和地塞米松組(17例),旨在觀察大劑量甲潑尼龍對ASCI的療效劉建華,等.臨床外科雜志.2009;17(4):272-3.6個(gè)月內(nèi)Frankel分級上升1級的患者比例 (%)SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23大劑量甲潑尼龍沖擊治療對輕、中度ASCI患者療效

11、顯著，預(yù)后好Fmnkel分級法:是一種脊髓功能評估的方法，共分為5級，A(5分)為完全損傷，B(4分)為僅有感覺，C(3分)為運(yùn)動存在但無功用，D(2分)為有功用的運(yùn)動，E(1分)為正常ASCI患者接受甲潑尼龍沖擊治療，經(jīng)6周及6個(gè)月隨訪，甲潑尼龍對輕、中度組患者療效顯著，預(yù)后好一項(xiàng)納入38例ASCI患者，根據(jù)影像學(xué)改變和脊髓功能功能喪失程度將其分為輕、中、重度，并接受甲潑尼龍治療。旨在探討大劑量甲潑尼龍對ASCI的療效、并發(fā)癥防治及預(yù)后判斷陸政峰,等.實(shí)用骨科雜志.2009;15(12):881-3.治療前后脊髓損傷等級ABCDE輕度*00460治療前中度*0011100重度*52000輕度

12、000010治療后中度0001110重度52000*輕、中度治療前后，療效有顯著差異,P0.001；*重度治療前后，療效差異無顯著性，P0.05SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23大劑量甲潑尼龍沖擊治療急性脊髓損傷，可有效預(yù)防脊髓的繼發(fā)性損傷，改善脊髓神經(jīng)功能感覺評分：檢查兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)，每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個(gè)等級評定打分：0分為缺失，1分為部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏，2分為正常。針刺和輕觸覺雙側(cè)最高各為112分運(yùn)動評分：檢查身體兩側(cè)各10對肌節(jié)中的關(guān)鍵肌，各肌肉肌力按05(6個(gè)肌力等級記錄)臨床分級進(jìn)行評定，

13、左右側(cè)分別打分，艤側(cè)最高為100分章金枝,等.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào).2012;18(18):2659-61. 大劑量甲潑尼龍(首劑為甲潑尼龍30mg/kg，于15 min內(nèi)靜脈注射，45 min后以5.4 mg/(kg.h)連續(xù)靜脈滴注23 h)急性脊髓損傷，可有效預(yù)防脊髓的繼發(fā)性損傷，改善脊髓神經(jīng)功能分值27.611.42P0.0570.819.1222.49.6056.223.46P0.05一項(xiàng)2005年-2010年共納入80例急性脊髓損傷患者，給藥方案為首劑甲潑尼龍(MP)30mg/kg，于15min內(nèi)靜脈注射，45min后以5.4 mg/(kg.h)連續(xù)靜脈滴注23h,旨在評估其近期療效。

14、治療前感覺評分為(27.611.42)，治療后為70.819.12);治療前運(yùn)動評分為(22.49.60)，治療后為(56.223.46)。對于急性脊髓損傷患者，采用大劑量MP沖擊治療可以有效預(yù)防脊髓的繼發(fā)性損傷，改善脊髓神經(jīng)功能SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23小結(jié)目前，甲潑尼龍治療ASCI存在爭議各機(jī)構(gòu)對甲潑尼龍治療ASCI的觀點(diǎn)不一有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指出，使用甲潑尼龍并不能改善神經(jīng)功能，反而會增加相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)思考：甲潑尼龍是否不再適用于治療ASCI患者甲潑尼龍適用于治療早期ASCI，療效顯著，預(yù)后好我國衛(wèi)生部推薦甲潑尼龍治療早期ASCI，推薦方案：沖

15、擊治療時(shí)以30mg/kg 的劑量15min內(nèi)快速滴注完畢，45min后以5.4mg/kg/h的速度靜脈滴注維持，對于傷后3h以內(nèi)的患者維持23h，傷后38h的患者維持47h，受傷8h以上者無給藥指征高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(meta分析)顯示：早期給予甲潑尼龍治療ASCI，能有效改善患者臨床癥狀早期給予甲潑尼龍治療，可有效預(yù)防脊髓的繼發(fā)性損傷，改善脊髓神經(jīng)功能，脊髓功能早期恢復(fù)明顯早于地塞米松SLD_MED_141104_2 Expriation：2016-3-23甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍/ /美卓樂美卓樂( (注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉/ /甲潑尼龍片甲潑尼龍片) )簡明處方信息簡明處方信息

16、藥物名稱藥物名稱 通用名稱：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉/甲潑尼龍片 商品名稱：Solu-Medrol甲強(qiáng)龍 /Medrol 美卓樂成成 分分 注射劑甲強(qiáng)龍主要成分：甲潑尼龍琥珀酸鈉 口服片劑美卓樂主要成分：甲潑尼龍規(guī)規(guī) 格格 注射用甲強(qiáng)龍 ：40mg/125mg/500mg 口服片劑美卓樂 ：4mg/16mg適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥 除非用于某些內(nèi)分泌疾病的替代治療，糖皮質(zhì)激素僅僅是一種對癥治療的藥物。本品可用于：風(fēng)濕性疾病、膠原疾病、皮膚疾病、 過敏狀態(tài)、眼部疾病、呼吸道疾病、血液疾病、腫瘤、水腫狀態(tài)、胃腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)、器官移植、內(nèi)分泌失調(diào)疾病、其它等。（具體適應(yīng)癥需參見完整產(chǎn)品說明書）。用法用量用

17、法用量 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉作為對生命構(gòu)成威脅的情況的輔助藥物時(shí)，推薦劑量為30mg/kg，應(yīng)至少用30分鐘靜脈注射。根據(jù)臨床需要，此劑量可在醫(yī)院內(nèi)于48小時(shí)內(nèi)每隔4-6小時(shí)重復(fù)一次。其它適應(yīng)癥：初始劑量從10mg到500mg不等。甲潑尼龍片的初始劑量根據(jù)不同疾病的治療需要可在每天4-48mg之間調(diào)整。孕婦及哺乳期婦女用藥：該藥物用于孕婦、哺乳母親或有懷孕可能的婦女時(shí)，應(yīng)權(quán)衡藥物的益處與其對母親和胚胎或胎孕婦及哺乳期婦女用藥：該藥物用于孕婦、哺乳母親或有懷孕可能的婦女時(shí)，應(yīng)權(quán)衡藥物的益處與其對母親和胚胎或胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。兒童用藥：嬰兒和兒童可減量，但不僅僅是依據(jù)年齡和體積大小，而更應(yīng)考慮疾病

18、的嚴(yán)重程度及患者的反應(yīng)。每兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。兒童用藥：嬰兒和兒童可減量，但不僅僅是依據(jù)年齡和體積大小，而更應(yīng)考慮疾病的嚴(yán)重程度及患者的反應(yīng)。每24小時(shí)總量不應(yīng)少于小時(shí)總量不應(yīng)少于0.5mg/kg。老年用藥：目前尚缺乏本品老年患者用藥的安全性及有效性研究資料。請遵醫(yī)囑用藥。老年用藥：目前尚缺乏本品老年患者用藥的安全性及有效性研究資料。請遵醫(yī)囑用藥。（具體用法用量需參見完整產(chǎn)品說明書）。不良反應(yīng)不良反應(yīng) 可能會觀察到全身不良反應(yīng)。盡管在很短期的治療中極少發(fā)生，但仍應(yīng)細(xì)心隨訪。這是類固醇療法隨訪工作的一部分，并非僅限于某一特殊藥品。感染和侵染：感染；血液和淋巴系統(tǒng)異常：白細(xì)胞增多。代謝和營養(yǎng)障礙：葡萄糖

19、耐量受損、低鉀性堿中毒、血脂異常、體液潴留、鈉潴留、負(fù)氮平衡。心臟異常。血管疾?。焊哐獕骸：粑?、胸腔和縱隔異常。肌肉骨骼及結(jié)締組織異常：生長遲緩、肌無力。胃腸功能紊亂：影響胃腸道系統(tǒng)的并發(fā)癥可能是導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生或活動（可能出現(xiàn)消化性潰瘍穿孔和消化性潰瘍出血）。皮膚和皮下組織疾病：痤瘡、皮膚萎縮。生殖系統(tǒng)和乳房異常：月經(jīng)失調(diào)。精神異常：情感障礙（包括情緒低落和情緒高漲）。內(nèi)分泌系統(tǒng)異常：類庫欣綜合征。眼部異常：囊下白內(nèi)障。耳及迷路異常。全身性異常和給藥部位反應(yīng)：愈合不良。檢查：血鉀降低。損傷、中毒和手術(shù)并發(fā)癥。（具體不良反應(yīng)需參見完整產(chǎn)品說明書）。禁禁 忌忌 全身性真菌感染、已知對甲潑尼龍片或甲潑尼龍配方中的任何成分過敏的患者、鞘內(nèi)注射途徑給藥的使用、硬腦膜外途徑給藥的使用、禁止對正在接受皮質(zhì)類固醇免疫抑制劑量治療的患者使用活疫苗或減毒活疫苗。（具體禁忌需參見完整產(chǎn)品說明書）。注