乳腺癌使用赫賽汀案例分析

1、教學查房教學查房 11例乳腺癌化療例乳腺癌化療+ +靶向治療護理查房靶向治療護理查房江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 高群英高群英病例介紹病例介紹u 患者，女，患者，女，4444歲，住院號：歲，住院號：218603218603，患者于，患者于20112011年年9 9月初無意中發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)上象限腫塊，約月初無意中發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)上象限腫塊，約4x3cm4x3cm大小，在大小，在外院行經(jīng)皮穿刺，病理提示外院行經(jīng)皮穿刺，病理提示“惡性腫瘤惡性腫瘤”。20112011年年9 9月月2929日在我院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)中見腫塊直徑日在我院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)中見腫塊直徑2 2厘厘米，術(shù)后病理示：米，術(shù)

2、后病理示：左乳浸潤性導管癌左乳浸潤性導管癌級；癌周浸潤級；癌周浸潤級，左腋下（級，左腋下（6 68 8）淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌；周圍脂肪組）淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌；周圍脂肪組織脈管內(nèi)見癌栓?？椕}管內(nèi)見癌栓。病例介紹病例介紹u 術(shù)后術(shù)后免疫組化：免疫組化：ER ER ( (雌激素受體）雌激素受體）+80%+80%， PRPR（孕激素受體）孕激素受體）+80%+80%，c-erbB2+c-erbB2+， P53+40%P53+40%，KI-67+40%,KI-67+40%,TOP2+ -10%TOP2+ -10%， MDR+80%MDR+80%, ,GST-PGST-P局灶局灶+ +病例介紹病例介紹化療藥物敏感性

3、相關(guān)基因檢測化療藥物敏感性相關(guān)基因檢測n BRCA1BRCA1高表達，表示對抗微管類藥物敏感（紫杉醇）高表達，表示對抗微管類藥物敏感（紫杉醇）n TUBB3TUBB3低表達，表示對抗微管類藥物敏感低表達，表示對抗微管類藥物敏感n TOP2A TOP2A低表達，表示對依托泊苷敏感性低低表達，表示對依托泊苷敏感性低n ERCC1 ERCC1低表達，表示對鉑類敏感低表達，表示對鉑類敏感n TYMSTYMS高表達，表示對抗代謝類不敏感（對高表達，表示對抗代謝類不敏感（對5-FU5-FU不敏感不敏感) )n RRM1RRM1高表達，表示對吉西他濱不敏感高表達，表示對吉西他濱不敏感n STMN STMN高

4、表達，表示對抗微管類藥物不敏感？高表達，表示對抗微管類藥物不敏感？病例介紹病例介紹u 患者術(shù)后于患者術(shù)后于2011-10-112011-10-11日經(jīng)右臂貴要靜脈置入日經(jīng)右臂貴要靜脈置入PICCPICC一根，同日經(jīng)一根，同日經(jīng)PICCPICC導管行導管行E EC C方案方案（艾達生（艾達生+ +環(huán)磷酰胺）環(huán)磷酰胺）化療化療，共共4 4周期。周期。 本本次入住我科次入住我科時間時間2012-01-312012-01-31，擬擬序貫序貫THTH方案方案化療。入院體格檢查：化療。入院體格檢查：T36.6T36.6，P:80P:80次次/ /分，分，R:18R:18次次/ /分，分，BP110/80m

5、mHgBP110/80mmHg；神清，心肺無明顯異；神清，心肺無明顯異常，左乳缺如，右乳未及明顯異常。入院診斷為常，左乳缺如，右乳未及明顯異常。入院診斷為左乳左乳癌改良根治術(shù)后化療后，癌改良根治術(shù)后化療后，T T1 1N N2 2M M0 0，aa期期， kps:80 kps:80分分病例介紹病例介紹u 患者經(jīng)檢查示各項生化指標正常，無明顯化療禁忌癥，患者經(jīng)檢查示各項生化指標正常，無明顯化療禁忌癥，于于2012-02-032012-02-03起起序貫赫賽汀治療序貫赫賽汀治療+ +多西他賽多西他賽化療。輸注赫化療。輸注赫賽汀時全程心電監(jiān)護，在輸注結(jié)束時，患者出現(xiàn)心慌、面賽汀時全程心電監(jiān)護，在輸注

6、結(jié)束時，患者出現(xiàn)心慌、面色潮紅、鞏膜充血癥狀，時心電監(jiān)護顯示心率色潮紅、鞏膜充血癥狀，時心電監(jiān)護顯示心率118118次分，次分，血壓血壓12012080mmHg80mmHg，呼吸，呼吸2020分。醫(yī)師查看后初未予特殊分。醫(yī)師查看后初未予特殊處理，安慰患者，囑臥床休息，繼續(xù)心電監(jiān)護。患者心慌處理，安慰患者，囑臥床休息，繼續(xù)心電監(jiān)護?；颊咝幕虐Y狀持續(xù)癥狀持續(xù)6 6小時未見明顯緩解，值班醫(yī)生醫(yī)囑予安定小時未見明顯緩解，值班醫(yī)生醫(yī)囑予安定10mg10mg肌注，患者肌注，患者2 2小時后心慌癥狀消失，心率恢復至小時后心慌癥狀消失，心率恢復至8080次分。次分。次日如期行多西他賽化療，未見明顯化療反應?；?/p>

7、者于次日如期行多西他賽化療，未見明顯化療反應?；颊哂?012-02-062012-02-06順利出院。順利出院。該病例相關(guān)的知識要點該病例相關(guān)的知識要點n手術(shù)方式：手術(shù)方式： 左乳癌改良根治術(shù)左乳癌改良根治術(shù)式式n病理分型：病理分型： 浸潤性導管癌浸潤性導管癌級級n免疫組化：免疫組化： ER+80%ER+80%，PR+80%PR+80%，c-erbB2+c-erbB2+， KI-67+40%, KI-67+40%,n臨床分期：臨床分期： T T1 1N N2 2M M0 0，aa期期n治療方案：治療方案： ACx4-ACx4-序貫序貫THTH方案方案護理問題護理問題一一舒適的改變舒適的改變與化

8、療反應有關(guān)與化療反應有關(guān)二二潛在感染可能潛在感染可能與與PICCPICC有關(guān)有關(guān)三三自我形象紊亂自我形象紊亂與脫發(fā)有關(guān)與脫發(fā)有關(guān)四四生命體征改變生命體征改變與用赫賽汀有關(guān)與用赫賽汀有關(guān)護理診斷護理診斷舒適的改變舒適的改變護理措施：護理措施：1 1、環(huán)境安靜、整齊、環(huán)境安靜、整齊 2 2、做好飲食指導、做好飲食指導 3 3、注意休息、注意休息 4 4、按醫(yī)囑予止吐處理、按醫(yī)囑予止吐處理 5 5、心理支持、心理支持評價：患者本次治療未出現(xiàn)明顯化療反應。評價：患者本次治療未出現(xiàn)明顯化療反應。護理診斷護理診斷潛在感染潛在感染護理措施：護理措施：1、注意個人衛(wèi)生、注意個人衛(wèi)生 2、多休息，防受涼感冒、多

9、休息，防受涼感冒 3、PICC 導管的正確維護導管的正確維護 4、 嚴格執(zhí)行無菌操作嚴格執(zhí)行無菌操作 5、及時復查血象、及時復查血象評評 價：患者住院期間未出現(xiàn)任何感染癥狀。價：患者住院期間未出現(xiàn)任何感染癥狀。 護理診斷護理診斷自我形象紊亂（與脫發(fā)有關(guān)）自我形象紊亂（與脫發(fā)有關(guān)）護理措施：護理措施：1 1、告知脫發(fā)的原因，化療后頭發(fā)會再生、告知脫發(fā)的原因，化療后頭發(fā)會再生 2 2、多吃富含維生素、多吃富含維生素B B的食品，如胡蘿卜、黑芝麻的食品，如胡蘿卜、黑芝麻 3 3、洗發(fā)水性質(zhì)宜溫和、洗發(fā)水性質(zhì)宜溫和 ，可用嬰兒用洗發(fā)水，可用嬰兒用洗發(fā)水 4 4、不要用尖齒發(fā)梳，可用指腹替代、不要用尖齒

10、發(fā)梳，可用指腹替代 5 5、枕頭宜柔軟，避免陽光曝曬、枕頭宜柔軟，避免陽光曝曬 6 6、化療時可根據(jù)體質(zhì)選戴冰帽、化療時可根據(jù)體質(zhì)選戴冰帽 評評 價：價： 病人無明顯脫發(fā)。病人無明顯脫發(fā)。 生命體征改變（心率增快與用赫賽汀有關(guān)）生命體征改變（心率增快與用赫賽汀有關(guān)）護理措施：護理措施： 1 1、囑臥床休息、囑臥床休息 2 2、予心電監(jiān)護，密切觀察生命體征、予心電監(jiān)護，密切觀察生命體征 3 3、遵醫(yī)囑用藥、遵醫(yī)囑用藥 4 4、心理支持、心理支持評評 價：患者用赫賽汀后出現(xiàn)心率增快，經(jīng)對癥處理價：患者用赫賽汀后出現(xiàn)心率增快，經(jīng)對癥處理 后恢復正常。后恢復正常。 查房目標查房目標u了解乳房癌的病因、

11、病理分型了解乳房癌的病因、病理分型u了解了解乳房癌的常見臨床表現(xiàn)乳房癌的常見臨床表現(xiàn)u了解乳房癌的輔助檢查了解乳房癌的輔助檢查u熟悉乳癌臨床分期、治療原則熟悉乳癌臨床分期、治療原則u熟悉常見護理診斷、護理措施熟悉常見護理診斷、護理措施 掌握赫賽汀治療護理常規(guī)掌握赫賽汀治療護理常規(guī) 下面圍繞病例相關(guān)知下面圍繞病例相關(guān)知識點講起：識點講起：一、乳房的解剖一、乳房的解剖 乳腺的淋巴分布乳腺的淋巴分布二、乳癌二、乳癌病因病因目前認為與下列因素有關(guān)目前認為與下列因素有關(guān) ：n雌酮和雌二醇水平雌酮和雌二醇水平n乳房癌家族史乳房癌家族史n月經(jīng)初潮早于月經(jīng)初潮早于1212歲，絕經(jīng)年齡晚（歲，絕經(jīng)年齡晚（505

12、0） n不孕和未哺乳不孕和未哺乳n部分乳房良性疾病部分乳房良性疾病n高脂飲食高脂飲食n環(huán)境因素和生活方式環(huán)境因素和生活方式三、病理分型三、病理分型n以組織來源命名：如小葉腺癌、導管腺癌等以組織來源命名：如小葉腺癌、導管腺癌等n以病變組織特點命名：如髓樣癌、硬癌、單純癌以病變組織特點命名：如髓樣癌、硬癌、單純癌n以病變程度命名：如原位癌、早期癌、浸潤癌以病變程度命名：如原位癌、早期癌、浸潤癌n以癌細胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化以癌細胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌癌、中分化癌、高分化癌臨床常用分型臨床常用分型1 1非浸潤性癌非浸潤性癌2 2、早期浸潤性癌、早期浸

13、潤性癌3 3、浸潤性癌浸潤性癌4 4、其他罕見癌、其他罕見癌浸潤性癌浸潤性癌n浸潤性癌：浸潤性癌：浸潤性非特殊癌浸潤性非特殊癌n 浸潤性特殊癌浸潤性特殊癌n浸潤性非特殊癌浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、腺癌等，管癌、硬癌、單純癌、腺癌等，是乳腺癌中最是乳腺癌中最常見的類型，占常見的類型，占80%80%， 浸潤性非特殊癌浸潤性非特殊癌組織學組織學分級分級組織學分級依據(jù)：組織學分級依據(jù)：1腺管形成數(shù)量腺管形成數(shù)量2細胞核的異形性細胞核的異形性3核分裂計數(shù)核分裂計數(shù) 該病例為浸潤性導管癌該病例為浸潤性導管癌級級四、轉(zhuǎn)移途徑四、轉(zhuǎn)移途徑1 1直接浸

14、潤直接浸潤 2 2淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 （1 1）經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管）經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管同同側(cè)腋窩淋巴結(jié)側(cè)腋窩淋巴結(jié) 鎖骨下淋巴鎖骨下淋巴管管鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)胸導管胸導管靜脈靜脈遠處轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移。 （2 2）向內(nèi)側(cè)淋巴管）向內(nèi)側(cè)淋巴管胸骨旁淋胸骨旁淋巴結(jié)巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié) 靜靜脈脈遠處轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移。3 3血液轉(zhuǎn)移血液轉(zhuǎn)移 腋窩前哨淋巴結(jié)，是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)腋窩前哨淋巴結(jié)，是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)酒窩征橘皮樣改變（一）影像學檢查（一）影像學檢查n鉬靶鉬靶X線攝片線攝片-普查普查nB B 超超n近紅外線掃描近紅外線掃

15、描六、輔助檢查六、輔助檢查輔助檢查輔助檢查（二）細胞學和組織病理檢查二）細胞學和組織病理檢查（三）乳腺導管內(nèi)鏡檢查（三）乳腺導管內(nèi)鏡檢查七、乳癌七、乳癌TNM分期分期國際抗癌聯(lián)盟國際抗癌聯(lián)盟(UICC)(UICC)乳腺癌乳腺癌TNMTNM分期方法：分期方法：T T（原發(fā)癌瘤）（原發(fā)癌瘤） T0：原發(fā)癌未查出：原發(fā)癌未查出 Tis：原位癌：原位癌 T1：癌瘤直：癌瘤直徑小于等于徑小于等于2cm T2：癌瘤直：癌瘤直徑大于徑大于2cm小于等于小于等于5cm T3：大于：大于5cm N N（局部淋巴結(jié)）（局部淋巴結(jié)）N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié) N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)：同側(cè)腋

16、窩有腫大淋巴結(jié)（1-3），尚可推動，尚可推動 N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)（4-9），融合融合或與周圍組織粘連或與周圍組織粘連 N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M M（遠處轉(zhuǎn)移）（遠處轉(zhuǎn)移）M0：無遠處轉(zhuǎn)移：無遠處轉(zhuǎn)移 M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移按按TNMTNM臨床分期臨床分期: : 期：期：T1-T2T1-T2（2cm 2cm ），），N0N0，M0;M0; 期：期：T1-T2T1-T2（5cm5cm），），N1N1，M0;M0; 期：期：T1-T2T1-T2，N2-N3N2-N3，M0;M0; 或或T3-T4T3-

17、T4，N0-N3 ,M0 N0-N3 ,M0 期：任何期：任何TNTN組合組合+M1+M1臨床分期臨床分期一起做道題：病例分期一起做道題：病例分期T T1 1N N2 2M M0 0 a a期代表什么期代表什么 T T1 1N N2 2M M0 0：T T1 1表示表示腫瘤不大于腫瘤不大于2 2厘米厘米 N N2 2同側(cè)腋下淋巴結(jié)有同側(cè)腋下淋巴結(jié)有(4-9(4-9個個) )轉(zhuǎn)移或互相融合轉(zhuǎn)移或互相融合 M M0 0無遠處轉(zhuǎn)移無遠處轉(zhuǎn)移 a a期：期：T T0 0N N2 2M M0 0，T T1 1N N2 2M M0 0，T T2 2N N2 2M M0 0 ，T T3 3N N1 1 正確

18、答案正確答案八、治療原則八、治療原則1.手術(shù)治療手術(shù)治療2.化化 療療3.放放 療療4.內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療5.生物靶向治療生物靶向治療常用手術(shù)方式常用手術(shù)方式（一）保乳手術(shù)（一）保乳手術(shù): :（二）改良根治術(shù)（二）改良根治術(shù)（三）乳腺癌根治術(shù)（三）乳腺癌根治術(shù)該病例手術(shù)方式該病例手術(shù)方式- -改良根治改良根治1 1式式（1 1）改良根治術(shù)：改良根治術(shù)： 1 1）改良改良1 1式式：保留胸大：保留胸大肌及胸小肌肌及胸小肌 2 2）改良）改良2 2式：保留胸大式：保留胸大肌，切除胸小肌肌，切除胸小肌包括清掃胸大肌間淋巴結(jié)，清掃腋淋巴結(jié)包括清掃胸大肌間淋巴結(jié)，清掃腋淋巴結(jié)八、治療原則八、治療原則1

19、.手術(shù)治療為主手術(shù)治療為主2.化化 療療3.放放 療療4.內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療5.生物靶向治療生物靶向治療了解制定化療方案依據(jù)了解制定化療方案依據(jù)1.病病 期期2.病理類型病理類型3.免疫組化免疫組化4.基因檢測基因檢測5.年齡、身體狀況年齡、身體狀況6.考慮經(jīng)濟因素等考慮經(jīng)濟因素等免疫組化概念免疫組化概念n免疫組化免疫組化：應用免疫學及組織化學原理，對應用免疫學及組織化學原理，對組織切片或細胞標本中的某些化學成分進行組織切片或細胞標本中的某些化學成分進行原位的定性、定位或定量研究，這種技術(shù)稱原位的定性、定位或定量研究，這種技術(shù)稱為免疫組織化學技術(shù)。為免疫組織化學技術(shù)。n常用方法：常用方法：

20、免疫熒光方法免疫熒光方法n 免疫酶標方法免疫酶標方法 免疫組化的意義免疫組化的意義u 雌激素受體雌激素受體(ER+)、PS2陽性、陽性、nm23高高表達、表達、P27高表達等提示乳腺癌預后較好。高表達等提示乳腺癌預后較好。u 不利于乳腺癌預后的因素有不利于乳腺癌預后的因素有ki一一67、Her-2的過度表達、的過度表達、P53基因突變、癌胚抗基因突變、癌胚抗原原(CEA)、CA-153、組織蛋白酶、組織蛋白酶D陽性等。陽性等。何為何為 ERER、PR?PR?u ERER、PRPR：正常乳腺上皮細胞內(nèi)存在雌激素受體：正常乳腺上皮細胞內(nèi)存在雌激素受體（ERER）、孕激素受體（）、孕激素受體（PRP

21、R）。當細胞發(fā)生癌變時，細）。當細胞發(fā)生癌變時，細胞仍保留胞仍保留ERER和（或）和（或）PRPR，則該乳腺癌細胞的生長和增，則該乳腺癌細胞的生長和增殖仍然受內(nèi)分泌的調(diào)控，稱為殖仍然受內(nèi)分泌的調(diào)控，稱為激素依賴性乳腺癌激素依賴性乳腺癌；如；如果果ERER和（或）和（或）PRPR缺失，稱為非激素依賴性乳腺癌。缺失，稱為非激素依賴性乳腺癌。 了解了解Her-2nHer-2是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細胞增殖有關(guān)。胞增殖有關(guān)。 n約約2530%的乳腺癌的乳腺癌Her-2過度表達。過度表達。 nHer-2的過度表達的乳腺癌患者預后差。的過度表達的乳腺癌患者預后差。nH

22、er-2是乳腺癌治療的理想靶點是乳腺癌治療的理想靶點國內(nèi)國內(nèi)HER2檢測檢測CISH/FISHCISH/FISH3+3+0/1+0/1+2+2+IHCIHCCISH/FISHCISH/FISH重新檢測重新檢測-+ +赫賽汀赫賽汀治療治療赫賽汀赫賽汀治療治療- -+ +赫賽汀赫賽汀治療治療IHC: IHC: 免疫組織化學法免疫組織化學法CISH: CISH: 顯色原位雜交法顯色原位雜交法FISH: FISH: 熒光原位雜交法熒光原位雜交法腫瘤標本腫瘤標本（石蠟包埋）（石蠟包埋）CISH/FISHCISH/FISH重新檢測重新檢測+ +試分析該病例化療方案試分析該病例化療方案該病例化療方案該病例化

23、療方案制定制定依據(jù)依據(jù)1.1.蒽環(huán)類蒽環(huán)類化療藥是乳腺癌治療的化療藥是乳腺癌治療的基石基石2.2.紫杉醇用于治療轉(zhuǎn)移癌紫杉醇用于治療轉(zhuǎn)移癌3.3.患者藥物敏感性基因檢測患者藥物敏感性基因檢測BRCA1BRCA1高表達、高表達、TUBB3TUBB3低表達，兩者均表示對抗微管類藥物（紫杉醇）低表達，兩者均表示對抗微管類藥物（紫杉醇）敏感。敏感。文獻報導：文獻報導：4545例晚期乳腺癌患者采用例晚期乳腺癌患者采用TACTAC方案治療方案治療. . 結(jié)果結(jié)果 CR5CR5例例,PR30,PR30例、例、SD8SD8例、例、PD2PD2例例 , ,有效率有效率77.78%.77.78%.CR:CR:完全

24、緩解完全緩解 PRPR：部分緩解：部分緩解 SD:SD:穩(wěn)定穩(wěn)定 PDPD：進展：進展該病例化療方案該病例化療方案制定制定依據(jù)依據(jù)4.4.患者腋窩淋巴結(jié)陽性，患者腋窩淋巴結(jié)陽性，AC-TAC-T或或EC-TEC-T方案方案是此類是此類乳腺癌術(shù)后常用輔助化療方案乳腺癌術(shù)后常用輔助化療方案5.5.患者免疫組化患者免疫組化Her-2+Her-2+，F(xiàn)ISHFISH復測復測Her-2+Her-2+，提示，提示有赫賽汀靶向治療有赫賽汀靶向治療指征指征術(shù)后常用輔助化療方案術(shù)后常用輔助化療方案低危的腋淋巴結(jié)低危的腋淋巴結(jié)陰陰性：性：CMF (環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤氨甲喋呤/氟尿嘧啶氟尿嘧啶)AC (多柔

25、比星多柔比星/環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺)或或EC (表柔比星表柔比星/環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺)有高危復發(fā)因素的腋淋巴結(jié)陰性：有高危復發(fā)因素的腋淋巴結(jié)陰性：CAF(環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺/多柔比星多柔比星/氟尿嘧啶氟尿嘧啶)或或CEF(環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺/表柔比星表柔比星/氟尿嘧啶氟尿嘧啶)腋淋巴結(jié)陽性：AC-T (多柔比星多柔比星/環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺/多西他賽多西他賽)EC-T (表柔比星表柔比星/環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺/多西他賽多西他賽)HER-2過表達輔助化療方案：過表達輔助化療方案：ACTH (多柔比星多柔比星/環(huán)磷酰胺序環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇曲妥珠單抗貫紫杉醇曲妥珠單抗)分析得出病例化療方案分析得出病例化療方案 ECT

26、H (ECTH (表柔比星表柔比星/ /環(huán)磷酰胺序貫紫環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇曲妥珠單抗杉醇曲妥珠單抗) )新輔助化療及其意義新輔助化療及其意義n新輔助化療新輔助化療：是指在惡性腫瘤局部實施手術(shù)或放療前應：是指在惡性腫瘤局部實施手術(shù)或放療前應用的全身性化療。用的全身性化療。n臨床意義：臨床意義：縮小瘤體，減少手術(shù)創(chuàng)傷縮小瘤體，減少手術(shù)創(chuàng)傷使部分腫瘤降期達到可以手術(shù)根治使部分腫瘤降期達到可以手術(shù)根治 減少手術(shù)中的微小轉(zhuǎn)移減少手術(shù)中的微小轉(zhuǎn)移是體內(nèi)最好的藥物敏感性試驗，為以后治療提供借鑒是體內(nèi)最好的藥物敏感性試驗，為以后治療提供借鑒此時腫瘤的血管完整，具有良好的殺傷腫瘤細胞的作用此時腫瘤的血管完整，具有

27、良好的殺傷腫瘤細胞的作用了解三陰乳腺癌了解三陰乳腺癌n三陰乳腺癌三陰乳腺癌是指是指ERER、PRPR、Her-2Her-2均缺乏表達。均缺乏表達。n乳癌中有乳癌中有20%20%左右屬于三陰型乳腺癌左右屬于三陰型乳腺癌n內(nèi)分泌及赫賽汀靶向治療無效內(nèi)分泌及赫賽汀靶向治療無效n蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類仍為基礎(chǔ)的化療方案蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類仍為基礎(chǔ)的化療方案n可能對可能對DNADNA損傷類藥物如損傷類藥物如順鉑順鉑比較敏感比較敏感 n預后差，預后差，5 5年生存率年生存率15%八、治療原則八、治療原則1.手術(shù)治療為主手術(shù)治療為主2.化化 療療3.放放 療療4.內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療5.生物靶向治療生物靶向治療u單純

28、根治性放療單純根治性放療：對某些年老體弱的：對某些年老體弱的I I、期乳期乳 癌患者；同時患有其他疾病而不適合手術(shù)者癌患者；同時患有其他疾病而不適合手術(shù)者u姑息放療姑息放療：對某些喪失手術(shù)機會的乳癌，實施放射：對某些喪失手術(shù)機會的乳癌，實施放射治療，以達到抑制腫瘤進展的目的。治療，以達到抑制腫瘤進展的目的。u乳癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助放療乳癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助放療放療分類放療分類八、治療原則八、治療原則1.手術(shù)治療為主手術(shù)治療為主2.化化 療療3.放放 療療4.內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療5.生物靶向治療生物靶向治療內(nèi)分泌治療適應癥內(nèi)分泌治療適應癥1 1、術(shù)后、術(shù)后ERER陽性，無論絕經(jīng)前后，是否有腋

29、窩淋巴陽性，無論絕經(jīng)前后，是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，都應采用內(nèi)分泌治療結(jié)轉(zhuǎn)移，都應采用內(nèi)分泌治療2 2、晚期或復發(fā)的患者，、晚期或復發(fā)的患者，ERER陽性應首選內(nèi)分泌治療陽性應首選內(nèi)分泌治療3 3、術(shù)后術(shù)后ERER陰性的高危患者也應采用內(nèi)分泌治療陰性的高?；颊咭矐捎脙?nèi)分泌治療，高危因素包括：腫瘤直徑高危因素包括：腫瘤直徑3cm3cm、分化程度、分化程度-級、年齡級、年齡3535歲、淋巴結(jié)陽性等。歲、淋巴結(jié)陽性等。 內(nèi)分泌治療藥物內(nèi)分泌治療藥物常用藥物有：常用藥物有： 芳香化酶抑制劑：來曲唑、依西美坦芳香化酶抑制劑：來曲唑、依西美坦氟維司群氟維司群雌激素受體桔抗劑，如他莫昔芬雌激素受體桔抗劑，如他

30、莫昔芬孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羥孕酮。孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羥孕酮。 八、治療原則八、治療原則1.手術(shù)治療為主手術(shù)治療為主2.化化 療療3.放放 療療4.內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療5.生物靶向治療生物靶向治療重點介紹赫賽汀重點介紹赫賽汀 相關(guān)知識相關(guān)知識赫赫 賽賽 汀汀用于治療用于治療Her-2陽性乳腺癌陽性乳腺癌轉(zhuǎn)移性乳腺癌：生存率提高達轉(zhuǎn)移性乳腺癌：生存率提高達45%45%早期乳腺癌：復發(fā)風險降低早期乳腺癌：復發(fā)風險降低5252赫賽汀赫賽汀 ： 注射用曲妥珠單抗注射用曲妥珠單抗人源化單克隆抗體人源化單克隆抗體HER2 HER2 過度表達細胞過度表達細胞赫賽汀赫賽汀 與與HER2HER2受體

31、結(jié)合受體結(jié)合生長信號生長信號 被被阻斷阻斷抑制腫瘤抑制腫瘤 細胞生長細胞生長赫賽汀赫賽汀作用機制作用機制常用的兩種羅氏公司產(chǎn)品常用的兩種羅氏公司產(chǎn)品赫賽汀赫賽汀使用護理常規(guī)使用護理常規(guī)1.1.嚴格執(zhí)行無菌操作嚴格執(zhí)行無菌操作2.2.由配送的由配送的20mL20mL滅菌注射用水稀釋后，遵醫(yī)囑滅菌注射用水稀釋后，遵醫(yī)囑劑量加入劑量加入250mL0.9%NaCl250mL0.9%NaCl中中（稀釋后按（稀釋后按21mg21mgml抽?。?，抽取），禁用禁用5%5%葡萄糖液體。葡萄糖液體。3.3.注入稀釋液時沿瓶壁注入，不可震蕩，避免注入稀釋液時沿瓶壁注入，不可震蕩，避免泡沫產(chǎn)生，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。稀釋后藥

32、液理論泡沫產(chǎn)生，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。稀釋后藥液理論上可在常溫下放置上可在常溫下放置2424小時。小時。赫賽汀赫賽汀使用護理常規(guī)使用護理常規(guī)4.4.用配套提供的注射用水溶解后的余液在用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-82-8C C冰冰箱中可穩(wěn)定保存箱中可穩(wěn)定保存2828天天5.5.剩余藥物要密閉保存，在瓶身及外包裝注明病人剩余藥物要密閉保存，在瓶身及外包裝注明病人姓名、開瓶時間、余量，姓名、開瓶時間、余量，交病人自行保管交病人自行保管，告知，告知儲存條件儲存條件2-82-8。6.6.加藥前要算好劑量，必須加藥前要算好劑量，必須雙人核對，雙人核對，問清楚有無問清楚有無上次余藥，如為余液，一定要看清是

33、否在效期內(nèi)，上次余藥，如為余液，一定要看清是否在效期內(nèi)，雙人確認藥液澄清度，確保無變質(zhì)。雙人確認藥液澄清度，確保無變質(zhì)。赫賽汀赫賽汀使用護理常規(guī)使用護理常規(guī)7.7.赫賽汀輸注對輸液器無特殊要求，一般用赫賽汀輸注對輸液器無特殊要求，一般用精密輸液器精密輸液器8.8.赫賽汀輸注前赫賽汀輸注前3030分鐘，常規(guī)使用抗組胺藥分鐘，常規(guī)使用抗組胺藥如鹽酸異丙嗪如鹽酸異丙嗪9.9.不建議應用嵌入式輸液泵不建議應用嵌入式輸液泵10.10.全程心電監(jiān)護全程心電監(jiān)護赫賽汀使用觀察要點赫賽汀使用觀察要點n赫賽汀一般初次負荷量為赫賽汀一般初次負荷量為4mg/kg4mg/kg，9090分鐘內(nèi)靜脈輸入，分鐘內(nèi)靜脈輸入，

34、維持劑量每周維持劑量每周2mg/kg2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可。如果初次使用正常耐受，以后可于于3030分鐘內(nèi)輸完分鐘內(nèi)輸完n第一次輸注赫賽汀時，約第一次輸注赫賽汀時，約40%40%患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥候群。其它包括惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、呼吸困難、候群。其它包括惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、呼吸困難、低血壓、皮疹和乏力等。這些癥狀一般為輕或中度，可低血壓、皮疹和乏力等。這些癥狀一般為輕或中度，可用解熱鎮(zhèn)痛藥（如百服寧）或抗組織胺藥（如鹽酸異丙用解熱鎮(zhèn)痛藥（如百服寧）或抗組織胺藥（如鹽酸異丙嗪）治療，適當減慢輸注速度或暫停，上述癥狀緩解后嗪）治療，適當減慢

35、輸注速度或暫停，上述癥狀緩解后一般可繼續(xù)用藥。這些癥狀在以后的輸入本藥過程中很一般可繼續(xù)用藥。這些癥狀在以后的輸入本藥過程中很少出現(xiàn)。少出現(xiàn)。 觀察赫賽汀的心血管毒性觀察赫賽汀的心血管毒性n臨床試驗中觀察到使用本藥治療的患者中有心功臨床試驗中觀察到使用本藥治療的患者中有心功能不全的表現(xiàn)。在能不全的表現(xiàn)。在單獨使用赫賽汀治療單獨使用赫賽汀治療的患者中，的患者中，中至重度心功能不全的發(fā)生率為中至重度心功能不全的發(fā)生率為5%5%。在加蒽環(huán)類在加蒽環(huán)類藥和環(huán)磷酰胺治療的患者中為藥和環(huán)磷酰胺治療的患者中為16%16%。n使用赫賽汀前應進行全面的基礎(chǔ)心臟評價，如使用赫賽汀前應進行全面的基礎(chǔ)心臟評價，如EC

36、GECG、心臟彩超檢查。心臟彩超檢查。心功能分級心功能分級級：一般體力活動不引起過度疲乏，心悸，呼吸困難或級：一般體力活動不引起過度疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛；心絞痛；級：體力活動稍受限制，休息時無癥狀，感覺舒適，但級：體力活動稍受限制，休息時無癥狀，感覺舒適，但一般體力活動會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。一般體力活動會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級：，體力活動大受限制，休息時無癥狀，尚感舒適，級：，體力活動大受限制，休息時無癥狀，尚感舒適，但一般輕微體力活動會引起疲乏，心悸，但一般輕微體力活動會引起疲乏，心悸，級：體力能力完全喪失，休息時仍可存在心力衰竭癥狀級：體力能力完全喪失，

37、休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，即呼吸困難和疲乏或心絞痛，即呼吸困難和疲乏乳腺癌病理分型乳腺癌病理分型 1 1、非浸潤性癌：又稱為原位癌，指癌細胞局限在上皮基底膜內(nèi)生長，癌灶沒有、非浸潤性癌：又稱為原位癌，指癌細胞局限在上皮基底膜內(nèi)生長，癌灶沒有轉(zhuǎn)移。包括小葉原位癌、導管內(nèi)癌。轉(zhuǎn)移。包括小葉原位癌、導管內(nèi)癌。2 2、早期浸潤癌：包括小葉原位癌早期浸潤、導管內(nèi)癌早期浸潤。、早期浸潤癌：包括小葉原位癌早期浸潤、導管內(nèi)癌早期浸潤。3 3、浸潤癌：又分為浸潤性特殊癌、浸潤性非特殊癌。、浸潤癌：又分為浸潤性特殊癌、浸潤性非特殊癌。浸潤性非特殊癌：包括有浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、單純癌、髓樣浸潤性非

38、特殊癌：包括有浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、單純癌、髓樣癌、硬癌、腺癌。癌、硬癌、腺癌。浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、腺樣囊腺癌、大汗浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、腺樣囊腺癌、大汗腺癌、鱗狀細胞癌、乳頭腺癌、鱗狀細胞癌、乳頭PagetPagets s病。病。罕見癌：癌肉瘤、包括梭形細胞癌、纖維腺瘤癌變和印戒細胞癌等罕見癌：癌肉瘤、包括梭形細胞癌、纖維腺瘤癌變和印戒細胞癌等 n前哨淋巴結(jié)，是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)，是乳腺癌最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。理論上講，如果患者的前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，那理論上講，如果患者的前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，那么腋窩淋巴引流區(qū)的其他淋巴結(jié)也不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。么腋窩淋巴引流區(qū)的其他淋巴結(jié)也不會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。n 前哨淋巴結(jié)的定位方法：前哨淋