疑難病例討論

1、會計(jì)學(xué)1疑難病例討論疑難病例討論一般資料患者 譚聯(lián)權(quán) 男 49歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟包塊現(xiàn)病史：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟包塊，CT結(jié)果提示右側(cè)腎臟 占位，門診以“右腎惡性腫瘤”收入我科既往史： 外傷：2006年因車禍外傷 手術(shù)：2009年在我院行肝癌切除術(shù)2015.3.30 患者入院，完善相關(guān)檢查，心電圖提示竇性心動過緩，行阿托品試驗(yàn)陰性。生命體征正常，準(zhǔn)備擇期手術(shù)。4月7日 患者在全麻下行右腎部分切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)入ICU。4月8日 患者由ICU返回病房，患者意識不清，煩躁不安，手舞足蹈， 大喊大叫。當(dāng)日即再次轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。4月10日 患者由ICU返回病房，仍意識不清，煩躁不安，有攻擊行為，拒絕

2、輸液治療，拒絕測量生命體征，抓住尿管尿袋不放手，坐著，三天三夜沒睡覺。4月11日 10:00遵醫(yī)囑給予肌注冬眠合劑（氯丙嗪25mg異丙嗪25mg杜冷丁100mg）無緩解，大吵大鬧。18:00肌注氯丙嗪25mg。23:00肌注冬眠合劑，稍緩解，漸漸入睡。4月12日 08:00患者清醒。譫妄的定義譫妄 也稱急性可逆性意識障礙，是一種伴有注意力、感覺、思維、記憶、精神運(yùn)動和睡眠周期障礙的短暫性的器質(zhì)性腦綜合征。 譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動不安、語言雜亂。因急性起病，病程短暫，病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征。意識障礙

3、、譫妄的區(qū)別定義1、嗜睡：是最輕的意識障礙，是一種病理性嗜睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并 能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。 2、意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。 3、昏睡：是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。 4、昏迷：是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可區(qū)分3個(gè)階段。 （1）淺昏迷：意識活動與精神活動消失，但對強(qiáng)的疼痛刺激(如按壓框上神經(jīng))可表現(xiàn)出表情或運(yùn)動反應(yīng)，不

4、能被喚醒；瞳孔對光反射正常，深、淺反射存在。（2）深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。譫妄:是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，是在意識清晰度降低的同時(shí)，表現(xiàn)有定向力障礙（意識模糊），包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力及自身認(rèn)識障礙，并產(chǎn)生大量的幻覺、錯(cuò)覺?；糜X以幻視多見，內(nèi)容多為生動、逼真而鮮明的形象，如看到昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭場面等。臨床表現(xiàn) 常常在夜間突然發(fā)病，白天減輕或正常，持續(xù)1-4天。表現(xiàn)為意識模糊、思維混亂、失去自知力、神志不清、言語錯(cuò)亂、答非所問、對人和事出現(xiàn)認(rèn)知障礙，伴不同程度的幻覺甚至躁狂、自殘等。譫妄狀態(tài)呈陣發(fā)性，白天減輕，夜間加重。

5、有的患者白天呈嗜睡狀態(tài)，而夜間則興奮躁狂。 譫妄的易發(fā)因素1、年齡：年齡越大，特別是75歲，譫妄發(fā)生率越高。老年患者腦組織發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致老年人腦血流量減少，葡萄糖代謝功能降低，這些均易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。2、患者緊張恐懼心理 患者術(shù)前的焦慮和緊張心理狀態(tài)。3、環(huán)境改變：對住院后的生活環(huán)境、治療環(huán)境難以適應(yīng)。4、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)：（1）血氧飽和度不足：動脈血氧含量不足，氧分壓的變化是預(yù)測譫妄發(fā)生與否的敏感指標(biāo)。（2）手術(shù)創(chuàng)傷引起失血、體液丟失：由于老年患者自我調(diào)節(jié)功能減退，不能及時(shí)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境 的穩(wěn)定，可出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。（3）疼痛：導(dǎo)致患者煩躁不安及意識模糊，誘發(fā)譫妄（4）藥物：

6、 術(shù)中、術(shù)后使用的相關(guān)藥物，中樞性神經(jīng)系統(tǒng)藥物、心血管用藥（利尿劑）、中樞性抗膽堿能藥物(阿托品、東莨菪堿)等，均可誘發(fā)譫妄的發(fā)生（5）腦損傷：腦震蕩，腦卒中、腦外傷等。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理保持舒適的環(huán)境1、病區(qū)環(huán)境保持安靜，病房整潔，保持適宜的溫度、濕度。2、舒適的臥位。3、保持呼吸道通暢。4、穩(wěn)定患者情緒，減少對患者的刺激。5、適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，減少或消除疼痛刺激源。護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、做好口腔護(hù)理2、飲食護(hù)理3、會陰護(hù)理4、生活護(hù)理5、傷口護(hù)理，避免感染風(fēng)險(xiǎn)6、預(yù)防壓護(hù)理睡眠護(hù)理1、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，改善睡眠。2、做到四輕。3、注意關(guān)閉門窗，減少噪音。4、夜間盡量協(xié)調(diào)和減少護(hù)理

7、操作。5、在夜間不能用直接燈光照射。6、減少使用電話、電視。7、減少人員流動。護(hù)理安全護(hù)理1、加強(qiáng)病情觀察，注意病情變化。觀察生命體征，神志、尿量、切 口滲血、滲液、肢體末梢血運(yùn)及引流液的顏色、性狀和量。記錄24小時(shí)出入量。保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，缺氧可加重譫妄程度。2、給予鎮(zhèn)靜安眠藥物后（如冬眠合劑），應(yīng)密切觀察患者病情有無變化，呼吸道是否通暢，有無呼吸抑制，血氧飽和度，意識評估。3、防止墜床發(fā)生，加床欄，加強(qiáng)巡視，適當(dāng)使用約束帶，有效溝通。4、防止導(dǎo)管的脫出5、防止抓傷、誤傷護(hù)理心理護(hù)理及家屬、社會支持1、識別并了解患者的焦慮狀態(tài)，及時(shí)予以疏導(dǎo)。2、譫妄患者思維混亂，給予反復(fù)講解，促進(jìn)其

8、認(rèn)知功能回復(fù)。3、用親切的語言耐心解釋，否認(rèn)他們的幻覺，反復(fù)講解真時(shí)情況，阻止幻覺延伸。4、在患者情緒穩(wěn)定的時(shí)候呼喚患者姓名，并告知所處環(huán)境，時(shí)間等信息，幫助患者恢復(fù)定向力。5、加強(qiáng)家屬對患者的陪護(hù)溝通，增加患者安全感，幫助患者恢復(fù)記憶、思維。護(hù)理支持療法積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液及藥物治療，補(bǔ)充營養(yǎng)，補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及減輕癥狀。一般資料患者 譚聯(lián)權(quán) 男 49歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟包塊現(xiàn)病史：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟包塊，CT結(jié)果提示右側(cè)腎臟 占位，門診以“右腎惡性腫瘤”收入我科既往史： 外傷：2006年因車禍外傷 手術(shù)：2009年在我院行肝癌切除術(shù)護(hù)理心理護(hù)理及家屬、社會支持1、識別并了解患者的焦慮狀態(tài)，及時(shí)予以疏導(dǎo)。2、譫妄患者思維混亂，給予反復(fù)講解，促進(jìn)其認(rèn)知功能回復(fù)。3、用親切的語言耐心解釋，否認(rèn)他們的幻覺，反復(fù)講解真時(shí)情況，阻止幻覺延伸。4、在患者情緒