[精品]高血壓病的治療進(jìn)展

1、高血壓病的治療進(jìn)展定義：是以體循壞動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜介征，是最常見的心血管疾病?？煞譃樵l(fā)件和繼發(fā)件高血壓。>原發(fā)性高血壓高血壓的病因不明，亦稱為高血壓病。占95%以上。a繼發(fā)性高血壓血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因。占5%。高血壓病在我國高血壓存在著“一高三低”的狀況，b|j：發(fā)病率尚、知曉率低、治療率低、控制率低診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前我國采用國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，未服高血壓藥情況下，收縮j 1< > 140mmhg和/或舒張k>90mmhg, 即診斷為高血壓。根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步分為高血壓第1, 2, 3級。血壓的測量 高血壓的診斷有賴丁血壓

2、的正確測定，必須以卜藥物狀態(tài)卜-次或二次以上ii：同日多次電復(fù)血壓測 定所得的平均值為依據(jù)，偶然測的一次血壓增高不能診斷為高血壓,必須重復(fù)利進(jìn)一步觀察。心通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測暈血壓，可用水銀柱（或電了）血壓計方法或用動態(tài)血壓監(jiān)測方法。2.鑒別診斷：1 一旦診斷為高血壓，必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓（sh）的患病率只占高 血壓人群的5%左右，但對高血壓人群的診斷治療意義非常重大。這表現(xiàn)在：（1）診斷原發(fā)性高血壓（eh）的前提 是除外sh的可能。（2） sh 旦被確診部分病例可被手術(shù)治愈。（3） sh即使不能被手術(shù)治愈，也能做到有的放矢 地合理藥物治療。（4） sh

3、如不能及時發(fā)現(xiàn)治療，則致殘率及致死率較eh更為明顯2.2 sh的分類：（- ）呼吸唾眠暫停綜合征（二）腎性1實質(zhì)性疾病 急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎（2）遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎（3）多囊腎（4）腎盂積水（5）腎素分泌性腫瘤糖尿病性腎?。?）結(jié)締組織病2. 腎血管性 纖維肌性結(jié)構(gòu)不良所致腎動脈狹窄（2）動脈粥樣破化致腎動脈狹窄（3）腎梗塞（4）多發(fā)性大動脈炎致腎動脈狹窄（5）腎動脈血栓形成（6）腎動脈夾層3.腎外傷（三）內(nèi)分泌性甲狀腺及甲狀旁腺 （1）甲狀腺功能亢進(jìn)（2）甲狀腺功能減退（3）甲狀旁腺功能亢進(jìn) 腎上腺（1）庫欣綜合征（2）原發(fā)性醛固酮增多癥（3）先天性腎上腺皮質(zhì)增生性征

4、界常綜合征（4）嗜銘細(xì)胞瘤（5）糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 3.垂體：肢端肥大癥（四）神經(jīng)原性1.腦部腫瘤2.腦炎3.延髓型脊髓灰質(zhì)炎4.口主神經(jīng)功能異常5.腎上腺外嗜鉛細(xì)胞瘤6.腦外傷（五）機(jī)械性血流障礙1.動靜脈痿（動脈導(dǎo)管未閉等）2.主動脈瓣關(guān)閉不全3.主動脈縮窄4.動脈粥樣破化性收縮期高血壓（六）外源性1中毒2.藥物（1）交感神經(jīng)胺類（2）單-胺氧化酶抑制劑與麻黃索或酪胺（包括含酪胺高食物、干酪、紅 酒）合用（3）避孕藥人劑量強(qiáng)的松（5）腎移植后用藥如cyclosporine （6）犬量甘草制劑的攝入（七）冥他1.妊娠毒血癥2.真性紅細(xì)胞增多癥3.燒傷診斷過程中需要注意的問題（

5、一）遇到高血壓患者，必須想到sh的可能（二）掌握sh的病理生理特點（三）認(rèn)真收集與高 血爪有關(guān)的病史在采集病史時應(yīng)包括以下兒點：1. 高血壓家族史2高血壓患病時間，血壓的最高最低值及平時水平3.高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)性）4.夜尿增多及周期 性麻痹史5.多汗、心悸及面色蒼白史6.尿痛、尿急及血尿史7.貧血及浮腫史8.高血壓患者對不同類型降壓藥的反 應(yīng)9.避孕藥服用史及性發(fā)育史，包括月經(jīng)來潮史10.吸煙、飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特點（四）體檢時注意與高血壓病因有關(guān)的特點立、臥位血壓測定2.四肢血壓及血管搏動情況3.如有條件則作24小吋動態(tài)血壓觀察4.體型、面色及四至末梢溫度5.皮膚

6、多汗及毛細(xì)血管情況6有無.面部及下肢浮腫7.第二性征的發(fā)育情況（包括陰毛、乳房發(fā)育等）&心率及心臟朵音 9血管雜音,包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及餡窩10.眼底檢查（五）常規(guī)化驗要較全而,有條件者最少包括以下兒點1血常規(guī)和尿常規(guī)2.血清鉀、鈉、氯離子濃度測定3.血清尿素氮及肌酊含量的測定4.血糖含量測定5.血脂含量測定6.心電圖7.超聲心動圖8.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測9.夜間睡眠呼吸監(jiān)測（六）常見的幾種sh的臨床特點除高血壓外,每一種sh均有一定的臨床特點，主耍的幾種sh臨床特點如卜；根據(jù)這些特點，可確立為某種sh可疑對象.1. 腎實質(zhì)病變：以腎小球腎炎、腎盂腎炎及

7、糖尿病腎病為多見1.1急性腎小球腎炎 多見于青少年（2）有急性起病及鏈球菌感染史（3）有發(fā)熱、血尿、蛋白尿、浮腫史12慢性腎小球腎炎（1）既往有腎小球腎炎的病史,或反復(fù)水腫史（2）有較明顯貧血、血漿口蛋口降低和有氮質(zhì)血癥而視網(wǎng)膜病變不明顯（3）蛋白尿出現(xiàn)在高血壓z前和蛋白尿持續(xù)而血壓增高不顯著1.3. 糖尿病腎?。簾o論是1世或2熨，均可發(fā)生腎損害而有高血壓，早期腎功能止常，僅有微暈白蛋白尿，血壓也可能 止常；病情發(fā)展，出現(xiàn)叨顯蛋白尿及腎功能不全時血壓升高。1.4. 慢性腎盂腎炎:（1）多發(fā)于婚育齡女性（2）反復(fù)發(fā)生尿路感染（3）詳杳尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及腎功能有助于鑒別2. 仔血管性高血壓 （1）病

8、變性質(zhì)可為先天性、炎癥性或動脈粥樣硬化性，在我國多為大動脈炎（2）高血壓病程短，進(jìn)展 快，多呈惡件高血壓表現(xiàn)（3）對一般降壓藥療效不好，服轉(zhuǎn)換酶抑制劑療效好（4）四肢血壓可能不對稱，血鉀可能偏低（5） 頸部、腹部、腰部可能岀現(xiàn)血管朵音3. 內(nèi)分泌病變包括嗜銘細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥3丄嗜銘細(xì)胞瘤：是rfl腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜絡(luò)細(xì)胞腫瘤分泌過量的兒茶酚胺所引起的以血壓升髙為主的臨 床綜合征.（1）血壓波動明顯，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高，陣發(fā)性血壓增高伴有心動過速、頭痛（3）臨床癥狀的多樣性：時而面色蒼白、潮紅、手足冰冷、濕熱、多汗、怕熱等（4）對一般降壓藥反應(yīng)差，而服花受

9、體阻滯劑療效好（5）在血壓增高期測定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物顯著升高,ct、mrh-j定位診斷32原發(fā)性醛固酮增多癥:是市于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生引起醛固恫分泌過多所導(dǎo)致。（1）高血壓病程長，進(jìn)展慢,血壓多呈中等度升高（2）多有夜尿多及周期性麻痹史（3）血鉀低，以至心電圖岀現(xiàn)u波（4）實驗室檢查：低血鉀，高血鈉，血漿腎素活性降低，醛固酮分泌增多（5）螺內(nèi)酯實驗陽性超聲、放射性核素、ct、mri可作定位診斷3.3. 皮質(zhì)醇增多癥（席欣綜合征）：系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過多所導(dǎo)致血壓持續(xù)性升高，收縮壓舒張壓均中度升高多有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增

10、高 等特點（3）24小時尿小17疑及17酮類固醇增多、地寒米松抑制試驗及腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗陽性有助于診斷4. 貝他 包括上動脈狹窄、多囊腎、唾眠呼吸暫停綜合癥。4.1.主動脈縮窄（1）上、下肢雙側(cè)血壓對稱，而上肢血壓明顯髙于下肢，超過40mmhg時有意義（2）雙側(cè)足背動脈搏動 減弱，摸不清甚至消失（3）胸背及腰部血管雜音（4）胸片肋骨切跡42多囊腎：常有家族史，對在腎區(qū)捫及腫塊，腎盂造影或超聲波檢杳有助于明確診斷。4.3. 睡眠呼吸暫停綜合征：是一種睡眠期間發(fā)牛以咽部肌肉塌陷為特點的呼吸紊亂。其主要臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾， 頻繁發(fā)牛呼吸暫?，F(xiàn)象和憋醒，口天嗜睡，精神恍惚，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血

11、癥，血壓增高，心律失常，嚴(yán)重者 發(fā)生冠心病、腦卒中和卒死。（呼吸暫停：即在7小時的睡眠過程中，呼吸暫停超過30次，每次超過10秒種，同時伴 有4%的血氧飽和度下降。病因及危險因素1、體重超重與肥胖2、飲酒3、膳食高鹽高脂低鉀低鈣低動物蛋門質(zhì)4、職業(yè)與環(huán)境治療 非藥物治療、藥物治療、非藥物治療也稱生活方式改善，包括以下措施：1、直接針對高血壓危險因素的措施:控制體重，減肥（2）增加體力活動限制食鹽的攝入，食鹽控制在5g/0； 限制飲酒（5）情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律。2、控制其他心血管病危險因素的措施：（1）低脂飲食，如有高脂癥應(yīng)降脂治療（2）禁煙（3）有糖尿病者，應(yīng)治療糖尿病。3、合理的飲食合理膳食。

12、可概括為兩句話：第一句是一、二、三、四、五；第二句是紅、黃、綠、門、黑。（1） 一是指每日一袋牛奶，二是指每日250克左右碳水化合物，三是指每日三份高蛋口食品，也可增至四份，四是 指4句話：不咸不淡，有粗有細(xì)，三山五頓，七八分飽。五是指每日500克蔬菜及水果補(bǔ)充維生素、微量元素 藥物治療 一、現(xiàn)代藥物治療的原則：（1）從小劑量開始（2）最好選用長效制劑（3）合理聯(lián)合用藥二、降壓藥物的選擇個體化 （1）病人存在的心血管危險因索（2）有無靶器官損害，臨床心血管病，腎臟病及糖 尿病等（3）有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的應(yīng)用（4）對病人存在的其他情況，所用的藥物有無相互作用（5）降低 心血管危險的

13、證據(jù)有多少患者長期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力如何。三.降壓治療的口標(biāo) 理想的血丿-k水平：sbp （135mmhg, dbp （85mmhg。有糖尿病者應(yīng)降至120/80 mmhg ；（2）降壓的冃的：逆轉(zhuǎn)靶器官損害，減少心血管事件及降低死亡率，提高牛活質(zhì)量。治療進(jìn)展1、利尿劑2、b受體阻滯劑3、鈣拮抗劑4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）5、血管緊張素i受體拮抗 劑6、a腎上腺能阻滯劑（一）利尿劑適應(yīng)癥：心力衰竭、老年病人、單純性收縮期高血壓、輕中度高血壓。禁忌癥： 痛風(fēng)注意限制使用：糖尿病、高脂血癥、性功能活躍的年輕男性、妊娠。 注意事項：補(bǔ)鉀。代表藥物：1、呵達(dá)帕胺-ii：嗥嗪類利尿藥。除利尿

14、作用外，還有鈣拮抗作用與心臟保護(hù)作用，降壓溫和，療效確切。 對糖、脂質(zhì)代謝無不良作丿ij。為一長效理想降壓藥2、雙氫克尿嗟-曝嗪類利尿笏。經(jīng)濟(jì)便宜，6.25-12.50日，補(bǔ)鉀。（二）b-阻滯劑:倍他樂克、比索洛爾（博蘇）、氨酰心安副作用：疲勞 1020%肢體寒冷10-20%支氣管痙攣、胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等一一不常見。心力衰竭，肌肉痙攣，及血漿cpk皮疹對蜜蜂叮咬過敏反應(yīng)及青霉索樣反應(yīng)、細(xì)微顫動等少見。注意事項：應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，長期應(yīng)用數(shù)周或數(shù)月后，應(yīng)逐漸減量停用，否則有反跳現(xiàn)象（三）鈣拮抗劑 鈣拮抗劑在高血壓病治療屮的適應(yīng)癥：（1）多種類型的高血壓?。?）尤其適川于高血壓合并冠

15、心病心絞痛、周囤血管?。?）老年高血壓?。?）妊娠期 高血壓（5）高血壓合并糖耐量界常（6）高血壓病合并腎臟損害町與利尿劑、b 阻帶劑，acei合用心臟傳導(dǎo)阻滯 和心力衰竭患者禁用非二氫毗呢類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫毗呢類鈣拮抗劑。優(yōu) 先選擇使用長效制劑，例如非洛地平緩釋片510mg,每日一次；硝苯地平控釋片30 mg,每日1次；氨氯地平5-10 mg , 每日1次；拉西地平4-6 mg ,每日1次；維拉帕米緩釋片120-240 mg,每日1次，一般情況下也可使用硝苯地平或尼 群地平普通片10 mg,每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊。1、分類（1）氫毗陀類：心痛定

16、、尼莫地平等（2）維拉帕米：異搏定（3）地爾硫卓類：恬爾心、合心爽二氫毗旋類：心痛定、尼莫地平等作用：主要是血管擴(kuò)張劑，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心肌無明顯作用，因周圍血管擴(kuò)張使交感神經(jīng)反射性激 活出現(xiàn)心動過速。副作用：因血管擴(kuò)張引起的頭痛，臉血潮紅及心悸、踝部水腫（并非體液貯留而是局部微循環(huán)的 效應(yīng)）。適應(yīng)癥：心血管疾病，以高血壓病為主，心絞痛、周曲i血管病，糖耐量降低，不宜治療心律失常。維拉帕米：異搏定作用：擴(kuò)張血管、但對房室傳導(dǎo)，心率及（大劑量時）心臟收縮力有抑制作用。副作用：頭痛、臉面潮紅但較二氫毗呢類少見。便秘、房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用。適應(yīng)癥：室上性心動過速，亦有效治療心絞痛、

17、高血壓及肥厚性心肌病。地爾硫卓類：恬爾心、合心爽作用與副作用介于二氫毗噪類和維拉帕米之間。適用癥：治療心絞痛為主，也有降血壓活性，但差。2、新一代鈣拮抗劑：ccb新的鈣拮抗劑大多屬于二氧毗啖類，也有少數(shù)新的維拉帕米或地爾硫卓類制劑，如gallopemil等。下面介紹幾種新二 氫毗碇類制劑：（1）氨氯地平（洛活喜）特點：作用時間長，每天一次川藥即可極少出現(xiàn)心動過速 耐受性好 生物利川度高血壓波動小適應(yīng)癥：主耍用于治療高血壓，穩(wěn)定性心絞痛。可與b阻滯劑、利尿劑合用。2）拜新通一為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度55-65%, 2小時血漿濃度升高，6小時達(dá)穩(wěn)態(tài)。特點：口服可維持24小時，每日一次用藥即

18、可起效快，降壓平穩(wěn)，血壓波動小不易引起反射性心動地速；明顯改善高血壓患者的生活質(zhì)量，優(yōu)于氨氯地平。適莎癥：主要治療高血壓和冠心病。長期用藥可以顯著抑制動脈粥樣破化進(jìn)程，減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。（3）非洛地平（波依定）特點：對血管亦有高度選擇性的鈣描抗劑，對冠脈、腦血管及外周血管均有擴(kuò)張 作用，作用強(qiáng)度與硝苯地平相似。 緩釋劑型，每犬服用一次。適應(yīng)癥：主要用丁輕、屮度高血壓，亦可用丁重癥 高血壓病。4）尼莫地平（尼達(dá)爾） 特點:對冠脈比對外周血管作用小親脂性比硝苯地平人 通過血腦屏障，選擇 作用強(qiáng)；是唯一用丁-腦血管沖樞系統(tǒng)疾病的藥物。適應(yīng)癥：蛛網(wǎng)膜卜腔出血?？删徑饽X血管痙攣，保護(hù)腦細(xì)胞，改

19、 善神經(jīng)損傷。（四）acei血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 acei能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低心力衰竭患者發(fā) 生率及死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋門尿時特別有效。特點：逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用最強(qiáng)有保護(hù)腎臟作用改善胰島索抵抗、對糖、脂肪等代謝無不良作用。副作用：干咳，為停藥主要原因?？赡芘c緩激肽降解減少有關(guān)。能增加動物胎兒死亡，忌用丁孕婦。最嚴(yán)重而罕見 的副作用為血管神經(jīng)性水腫。這兩種副作用各種acei都可發(fā)牛，故認(rèn)為與緩激肽有關(guān)。優(yōu)點：在降壓同時不降低心、腦、腎血流量 無水鈉滯留作川 不壇加心率，優(yōu)于血管擴(kuò)張劑ccb；無中樞作用；耐受性好，無首過現(xiàn)象優(yōu)于硝酸鹽停藥后

20、無反跳現(xiàn)象優(yōu)于b、阻滯劑。臨床運用ace啲特殊指征：acei不僅能用以治療輕屮度或者嚴(yán)重的高血壓，而h對某些特殊悄況特別有用： 高血壓并有左室肥厚一左室肥厚為高血壓病導(dǎo)致心血管事件的一項重要的獨立危險因素，因此不僅要降血壓 也要減少左家肥厚左家功能不全或心力衰竭心肌梗塞后及心案重構(gòu)糖尿病并有微量蛋白尿高血壓病 人伴有周圍血管病或雷諾氏現(xiàn)象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等 碾皮病高血壓危象透析抵抗腎性高血壓。acei應(yīng)用的禁忌癥及各種慎用的情況：妊娠高血壓絕對禁hiacei,因可使胎兒畸形;對嚴(yán)重血容量下降或低鹽及血漿腎索水平很高的病人（利尿過度）， 常首次服用acei時發(fā)生血壓下降。此種病人應(yīng)提

21、前12天停用利尿劑。腎功能衰竭（血肌fff>265pmol/l或3mg/dl ） 慎用：重度血容量減少重度主動脈、二尖瓣狹窄限制性心包炎重度充血性心衰（4級）腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄原因未明的腎功不全有血管雜咅的老年吸煙者服用非箔體抗炎 類藥的腎功不全者。acei般不與保鉀利尿藥合用以免高鉀血癥的危險。代表藥物：卡托普利作用時間最短，需每日23次。其它acei可每日一次。疏叩丙脯酸、開搏通、洛汀新、依那林、 一平蘇、悅寧定、麥道心寧、蒙諾。五）血管緊張素受體拮抗劑arb 代表藥物：科素亞（氯沙坦）50100mg/l.代文（纟頡沙坦）80mg160mg o 作用：對心力衰竭，保護(hù)腎功能，延緩腎病進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，抗血管重塑都有報道&acei相似或更強(qiáng)，而無明 顯acei副作用。副作用：稍微頭痛、頭暈4%、干咳3%、頭痛、水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。適應(yīng)癥：輕、中度高血壓病，因acei副作用而不能耐受者。高