病人的清潔衛(wèi)生壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

1、pressure ulcer,s nursingcompany logo掌握掌握各期各期壓瘡的臨床表現(xiàn)及壓瘡的臨床表現(xiàn)及其主要的治療、護(hù)理措施其主要的治療、護(hù)理措施3 能結(jié)合病例制定一份壓瘡的防治計劃能結(jié)合病例制定一份壓瘡的防治計劃42掌握預(yù)防壓瘡發(fā)生的措施掌握預(yù)防壓瘡發(fā)生的措施1掌握壓瘡的概念、發(fā)生的原因、易患人群、掌握壓瘡的概念、發(fā)生的原因、易患人群、易發(fā)部位易發(fā)部位 是什么疾病造是什么疾病造成患者這么大的成患者這么大的組織損傷呢？組織損傷呢？company logo來源于拉丁文 decub壓瘡 bed sores壓力性潰瘍 pressure ulcers 身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障

2、礙，組身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。組織破損和壞死。壓瘡的概念壓瘡的概念company logo壓力因素壓力因素營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況年齡年齡潮濕潮濕原因原因壓瘡發(fā)生原因壓瘡發(fā)生原因company logo壓力因素壓力因素剪切力剪切力摩擦力摩擦力垂直垂直壓力壓力 骨隆突骨隆突皮下組織皮下組織皮膚皮膚血管及淋巴管血管及淋巴管網(wǎng)網(wǎng) 2.13kpa2.13kpa（16mmhg),16mmhg),阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流；阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流；4 4 4.6 kpa4.6 kpa（3030 35m

3、mhg),35mmhg),持續(xù)持續(xù)2 2 4h4h，即可以引起壓瘡。，即可以引起壓瘡。etiology-垂直壓力（）垂直壓力（）毛細(xì)血管壓毛細(xì)血管壓壓力因素壓力因素u剪切力 因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性地相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。etiology-剪切力 （shearing force)壓力因素壓力因素company logo 全身營養(yǎng)障礙，全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮肌肉萎縮局部組織供血局部組織供血不足和防病能不足和防病能力降低力降低骨隆突缺乏保

4、骨隆突缺乏保護(hù)，引起血液護(hù)，引起血液循環(huán)障礙循環(huán)障礙營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況壓瘡發(fā)生原因壓瘡發(fā)生原因company l易患人群易患人群危險因素評估危險因素評估易患部位易患部位123壓瘡的評估壓瘡的評估壓瘡的評估壓瘡的評估company l 易患人群易患人群神經(jīng)系統(tǒng)疾患病人神經(jīng)系統(tǒng)疾患病人肥胖者肥胖者老年人老年人水腫病人水腫病人營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)不良病人疼痛病人疼痛病人石膏固定病人石膏固定病人大、小便失禁病人大、小便失禁病人發(fā)熱病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑病人使用鎮(zhèn)靜劑病人壓瘡的評估壓瘡的評估 精神狀態(tài)精神狀態(tài)清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況好好一般一般差差極差極差運動能力運動能力運動自如運動自

5、如輕度受限輕度受限重度受限重度受限運動障礙運動障礙活動能力活動能力活動自如活動自如扶助行走扶助行走依賴輪椅依賴輪椅臥床不起臥床不起排泄控制排泄控制能控制能控制尿失禁尿失禁大便失禁大便失禁二便失禁二便失禁循環(huán)循環(huán)毛細(xì)血管再灌毛細(xì)血管再灌注迅速注迅速毛細(xì)血管再毛細(xì)血管再灌注減慢灌注減慢輕度水腫輕度水腫中、重度水中、重度水腫腫使用藥物使用藥物未使用鎮(zhèn)靜劑未使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇和類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇和類固醇體溫體溫正常正常低熱低熱中等度熱中等度熱高熱高熱壓瘡危險因素評估表壓瘡危險因素評估表 滿分分。分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生褥瘡的危險性越高。評分小于或等于滿分分

6、。分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生褥瘡的危險性越高。評分小于或等于分時，容易發(fā)生褥瘡，應(yīng)給予高度重視。分時，容易發(fā)生褥瘡，應(yīng)給予高度重視。壓瘡的評估壓瘡的評估company l主要指標(biāo)（主要指標(biāo)（2分）分）次要指標(biāo)（次要指標(biāo)（1分）分）意識不清意識不清老年老年70歲歲麻痹麻痹運動受限運動受限脫水脫水糞尿失禁糞尿失禁消瘦消瘦骨突部發(fā)紅骨突部發(fā)紅記分記分3分，發(fā)生壓瘡的危險性極高！分，發(fā)生壓瘡的危險性極高！壓瘡的評估壓瘡的評估company l骨隆突處皮膚皺褶處有石膏包裹或受壓的部位易患易患部位部位缺乏脂肪組缺乏脂肪組織保護(hù)；織保護(hù)；無肌肉包裹無肌肉包裹或肌層較薄或肌層較薄 壓瘡的評估壓瘡的評估根據(jù)不同臥位，根據(jù)不

7、同臥位，受壓點不同，受壓點不同，好發(fā)部位不同好發(fā)部位不同 仰臥位仰臥位枕骨粗隆枕骨粗隆肩胛部肩胛部肘部肘部脊椎體脊椎體隆突處隆突處骶尾部骶尾部足跟部足跟部壓瘡的評估壓瘡的評估 側(cè)臥位側(cè)臥位耳廓耳廓肩峰肩峰肘部肘部髖部髖部膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝內(nèi)外踝壓瘡的評估壓瘡的評估 俯臥位俯臥位耳廓耳廓面頰面頰肩峰肩峰肋緣突出處肋緣突出處乳房（女性）乳房（女性）髂前上棘髂前上棘生殖器（男性）生殖器（男性）膝部膝部足趾足趾壓瘡的評估壓瘡的評估坐位坐位肩胛骨肩胛骨足跟足跟 坐骨結(jié)節(jié)坐骨結(jié)節(jié) 壓瘡的評估壓瘡的評估6 1 避免局部組織長期受壓避免局部組織長期受壓 2 避免摩擦力和剪切力避免摩擦力和剪切力 3

8、 保護(hù)病人的皮膚保護(hù)病人的皮膚 4 促進(jìn)血液循環(huán)促進(jìn)血液循環(huán)鼓勵病人活動鼓勵病人活動5 增進(jìn)病人的營養(yǎng)增進(jìn)病人的營養(yǎng)壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施經(jīng)常更換體位經(jīng)常更換體位保護(hù)骨隆突處和支持身保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙體空隙壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施翻身記錄卡翻身記錄卡姓名姓名 床號床號 日期時間日期時間 臥位臥位 皮膚情況皮膚情況執(zhí)行者執(zhí)行者 定時更換體位：建立翻身卡，每定時更換體位：建立翻身卡，每2h2h翻翻身一次身一次 ，必要時每，必要時每30min30min更換體位更換體位1 1次次壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施 應(yīng)用軟枕、應(yīng)用軟枕、支被架、氣墊圈、支被架、氣墊圈、羊毛褥翻身床、氣墊床、羊

9、毛褥翻身床、氣墊床、水床等水床等架空骨隆突處架空骨隆突處壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施orthoderm convertiblair prismcomfort turn壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施保持皮膚清潔、干燥保持皮膚清潔、干燥保持床單、被褥清潔、干燥、平整保持床單、被褥清潔、干燥、平整 不使用脫瓷的便器不使用脫瓷的便器 翻身時避免拖、拉、拽等動作翻身時避免拖、拉、拽等動作半臥位姿勢正確半臥位姿勢正確 30壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施1.1.保持病人皮膚和床單的清潔干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。保持病人皮膚和床單的清潔干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。 每日需要用溫水清潔皮膚，每日需要用溫水清潔皮膚，忌

10、用刺激性強的洗滌劑忌用刺激性強的洗滌劑 大小便失禁者，應(yīng)及時擦洗，及時更大小便失禁者，應(yīng)及時擦洗，及時更換，局部涂凡士林軟膏保護(hù)、潤滑皮膚。換，局部涂凡士林軟膏保護(hù)、潤滑皮膚。 傷口若有分泌物，要及時更換敷料傷口若有分泌物，要及時更換敷料 不可讓病人直接臥于橡膠單上不可讓病人直接臥于橡膠單上壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施2.2.使用石膏、夾板使用石膏、夾板、牽引的病人、牽引的病人，襯墊應(yīng)松緊適度，應(yīng)仔，襯墊應(yīng)松緊適度，應(yīng)仔細(xì)觀察局部和肢端皮細(xì)觀察局部和肢端皮膚膚的變化情況重視病人的主訴，的變化情況重視病人的主訴，予予以以及時調(diào)整。及時調(diào)整。3.3.長期臥床病人，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運長期臥床病人

11、，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動。動。4.4.正確處理因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚正確處理因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織。組織。背部按摩背部按摩全背按摩全背按摩 局部按摩局部按摩 電動按摩器按摩電動按摩器按摩 局部熱療局部熱療 紅外線烤燈紅外線烤燈 哪些方法可以促進(jìn)病人血液循環(huán)？哪些方法可以促進(jìn)病人血液循環(huán)？壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，露出背協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，露出背部，鋪浴巾，先以熱水進(jìn)行擦洗。部，鋪浴巾，先以熱水進(jìn)行擦洗。將少許將少許50%酒精倒入手掌內(nèi)，酒精倒入手掌內(nèi)， 以大小魚際作按摩。以大小魚際作按摩。按摩者斜站病人右側(cè)，從病人按摩者斜站病

12、人右側(cè)，從病人臀部上方開始，沿脊柱旁向上按臀部上方開始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部時，手法稍輕，轉(zhuǎn)向摩，至肩部時，手法稍輕，轉(zhuǎn)向下至腰部止，如此反復(fù)有節(jié)奏地下至腰部止，如此反復(fù)有節(jié)奏地按摩數(shù)次。再用拇指指腹由骶尾按摩數(shù)次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處。頸椎處。 增進(jìn)病人的營養(yǎng)增進(jìn)病人的營養(yǎng) 鼓勵病人活動鼓勵病人活動壓瘡的預(yù)防措施壓瘡的預(yù)防措施 鼓勵病人在不影響疾病的情況下，積極活動，參與自己力所能及的日?；顒?，采用動靜結(jié)合的休息方式。 根據(jù)病情給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食。及時補充維生素c及鋅。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴

13、注高營養(yǎng)物質(zhì)等，以增強抵抗力及組織修復(fù)能力。your company sloganlogologo1.1.壓瘡的臨床分期壓瘡的臨床分期2.2.病人的一般情況病人的一般情況四、壓瘡的治療與護(hù)理四、壓瘡的治療與護(hù)理評估評估your company sloganlogologo壓瘡的臨床分期壓瘡的臨床分期your company sloganlogologostage 具有超過具有超過3030分鐘不消退的紅斑，皮膚完整分鐘不消退的紅斑，皮膚完整your company sloganlogologo stage 損害累及表皮或真皮損害累及表皮或真皮your company sloganlogologo

14、stage 期：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪組織期：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪組織臨床表現(xiàn)：潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿臨床表現(xiàn)：潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成。液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成。your company sloganlogologo期：深層組織（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）受損期：深層組織（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）受損stage stage your company sloganlogologo 壞死組織發(fā)黑，膿性壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴(kuò)展，感染向周圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨

15、骼，甚至引起敗可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥血癥 1、壓瘡病變得到控制，創(chuàng)面愈合。2、患者及家屬積極配合治療和護(hù)理。3、對患者及家屬的健康教育取得預(yù)期效果。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)v 積極治療原發(fā)病v 增強全身營養(yǎng)v 加強局部治療和護(hù)理淤血紅潤期淤血紅潤期護(hù)理原則護(hù)理原則：去除危險因素，避免壓瘡繼續(xù) 發(fā)展主要措施主要措施：（1） 增加翻身次數(shù)； （）避免摩擦、潮濕、排泄物刺激； （）改善局部血液循環(huán) （）加強營養(yǎng)增強機體的抵抗力炎性浸潤期炎性浸潤期v護(hù)理原則護(hù)理原則：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。v主要措施主要措施： 正確處理水泡正確處理水泡 物理療法：紫外線照射、紅外線照射物理療法：紫外線照射、紅外線照射 瘡面：碘

16、伏、濕潤浸濕膏等涂抹瘡面：碘伏、濕潤浸濕膏等涂抹小水泡：減少摩擦，促進(jìn)自行吸收。小水泡：減少摩擦，促進(jìn)自行吸收。 大水泡：消毒大水泡：消毒抽吸泡內(nèi)液體抽吸泡內(nèi)液體無菌敷料包扎無菌敷料包扎淺度潰瘍期淺度潰瘍期v護(hù)理原則：清潔瘡面，促進(jìn)愈合。v主要措施：物理療法物理療法（1）雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、）雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠元原貼膜覆蓋骨膠元原貼膜覆蓋（2）白糖覆蓋白糖覆蓋（3）紫外線、紅外線照射；超）紫外線、紅外線照射；超聲波理療聲波理療控制感染控制感染 加強感染瘡面換藥加強感染瘡面換藥壞死潰瘍期壞死潰瘍期護(hù)理原則：護(hù)理原則：去除壞死組織，促進(jìn)去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。肉芽組織生長。主要措

17、施：主要措施：l物理療法物理療法（）局部持續(xù)吹氧法；）局部持續(xù)吹氧法；（）紫外線重疊照射法；（）紫外線重疊照射法；l藥物療法藥物療法（）中藥療法）中藥療法（）重組人表皮生長因子（）重組人表皮生長因子（）抗生素應(yīng)用，控制感染（）抗生素應(yīng)用，控制感染l瘡面局部處理瘡面局部處理（）患處）患處 清瘡、引流清瘡、引流（）外科手術(shù)修復(fù)術(shù)（）外科手術(shù)修復(fù)術(shù)氧療氧療 方法：方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為56l分鐘，每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶內(nèi)放75酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細(xì)菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。清創(chuàng)清創(chuàng)用生理用生理鹽水沖鹽水沖洗傷口洗傷口包扎包扎患處患處第一步第一步第二步第二步第三步第三步創(chuàng)面處理程序創(chuàng)面處理程序機械法酶化法自溶法清創(chuàng)方法清創(chuàng)方法濕紗布包扎濕紗布包扎包扎患處封閉型封閉型敷料包扎敷料包扎包扎方法包扎方法泡沫型敷料泡沫型敷料 薄膜敷料薄膜敷料 丙烯敷料丙烯敷料接觸局部壓力接觸局部壓力型敷料型敷料新型敷料新型敷料觀看錄像本節(jié)重點與難點 重點（1