等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)戰(zhàn)方略三

1、2等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)戰(zhàn)方略前 言經(jīng)過了19891998年第一周期的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和反思，新一周期的等級(jí)醫(yī)院評(píng)、復(fù)審2009年開始一周期的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和反思，新一輪的等級(jí)醫(yī)院評(píng)、復(fù)審從又拉開了序幕。經(jīng)過試點(diǎn)，2011年和2012年衛(wèi)生部先后制訂了二、三級(jí)綜合醫(yī)院的“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”和“實(shí)施細(xì)則”。新一周期的等級(jí)醫(yī)院評(píng)、復(fù)審希望實(shí)現(xiàn)九要，即：要注重的是醫(yī)院的整體建設(shè)。要求的是“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”。要突出的是“以病人為中心”。要體現(xiàn)的是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患安全。要做到的是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”并重。要達(dá)到的是:在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)

2、向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平的三個(gè)轉(zhuǎn)變。要實(shí)現(xiàn)的是:提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性的三個(gè)提高。要引進(jìn)的是持續(xù)改進(jìn)的理念和科學(xué)、現(xiàn)代、精細(xì)化的管理方法。要完善的是醫(yī)療品質(zhì)和服務(wù)效果的持續(xù)提升。2012年初我院開始了等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的準(zhǔn)備和實(shí)施工作，于2013年7月以較好的達(dá)標(biāo)率通過了二級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。在這一年多的時(shí)間里，全院各級(jí)員工都為醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展奉獻(xiàn)了極大的智慧和辛勞，取得了一定的成績(jī)，使醫(yī)院的整體建設(shè)得到了很大的

3、提升，在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和“三個(gè)提高”方面也取得了初步成效。但是，我們也經(jīng)過了不少困惑和曲折，也深感此項(xiàng)工作的艱巨和必要。等級(jí)醫(yī)院復(fù)審結(jié)束后，很多從事此項(xiàng)工作的熱心人認(rèn)為，如能將這一年多的工作加以歸納總結(jié)成冊(cè)，必將對(duì)醫(yī)院今后的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展產(chǎn)生指導(dǎo)，為此我們成立了編審委員會(huì)，利用業(yè)余時(shí)間開始了編撰工作。本書分為*章、*節(jié)，分別闡述了*方面的問題此書只是將我們的一些做法和想法加以整理，盡量擯棄空話，重在實(shí)踐。本書只是我們的一管之見，由于才疏學(xué)淺、水平局限、時(shí)間倉促，缺陷在所難免，希望各位同道不吝賜教，并給予批評(píng)和斧正編 委2013年8月15日目 錄第二章 評(píng)審準(zhǔn)備3一、管理體系建設(shè)3二、二級(jí)綜合醫(yī)院

4、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）和三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）的各類指標(biāo)6三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備35四、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀48（五）二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各章要點(diǎn)（同第一章第二節(jié)一、二、三級(jí)醫(yī)院各章節(jié)概述及核心條款P ）50第二章 評(píng)審準(zhǔn)備一、管理體系建設(shè)為保證等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的順利開展，機(jī)制建設(shè)應(yīng)先行，建全從上至下的管理組織體系。我院建立了以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組為主帥，以等級(jí)辦公室為核心，職能部門為主導(dǎo)，各科評(píng)審專員為主力，全員參與為基礎(chǔ)的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審組織體系。 （一）決策層：為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備工作，保障迎評(píng)工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)

5、導(dǎo)小組。1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng) 黨委書記副組長(zhǎng)：副職院領(lǐng)導(dǎo) 成員：主要職能部門主任2、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)：2.1、宏觀把握全院等級(jí)評(píng)審總體運(yùn)行情況和工作方向。2.2、對(duì)全院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。2.3、根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）或三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）組織院內(nèi)自查和驗(yàn)收。2.4、及時(shí)收集全院各部門、科室無力整改落實(shí)的問題，召開院辦公會(huì)議，討論解決方案，并限時(shí)要求相關(guān)部門加以落實(shí)。2.4、及時(shí)向衛(wèi)生行政部門匯報(bào)工作進(jìn)度。（二）管理層1、等級(jí)辦 成立專職的等級(jí)辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作。主任：專職或兼職。成員：醫(yī)院管理、臨床、

6、醫(yī)技、信息等各類專業(yè)人員組成。等級(jí)辦的職責(zé)： 1.1、等級(jí)辦公室直接受院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)。1.2、具體把握全院等級(jí)評(píng)審總體運(yùn)行情況和工作方向。 1.3、科學(xué)、合理的制訂全院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)的總體規(guī)劃、實(shí)施方案和階段性任務(wù)、月進(jìn)度表、周任務(wù)等。1.4、指導(dǎo)、督查全院各科室、各職能部門按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則開展工作、上報(bào)資料，但不直接參與科室、職能部門管理和日常工作。1.5、認(rèn)真研讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，統(tǒng)一全院對(duì)細(xì)則中各項(xiàng)條款的解讀并指導(dǎo)各科室嚴(yán)格對(duì)照?qǐng)?zhí)行。1.6、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，科學(xué)、合理的劃分各部門、科室在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的工作范圍和職責(zé)分工，并簽署目標(biāo)責(zé)任書。1.

7、7、根據(jù)工作進(jìn)度，制定每個(gè)階段全院各部門具體工作任務(wù)、工作標(biāo)準(zhǔn)和考核獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)。1.8、按照細(xì)則對(duì)全院各科室、部門任務(wù)完成情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督檢查、提出整改措施并提交主管職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)，限期整改并復(fù)查。1.9、根據(jù)細(xì)則要求，向各部門、科室提供相對(duì)統(tǒng)一的管理資料，管理模板，管理思路。 1.10、及時(shí)了解各科室、部門根據(jù)細(xì)則開展工作的依從性、規(guī)范性，聽取各部門、科室對(duì)于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的意見和建議并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整工作方案。1.11、建立科學(xué)、合理的資料管理制度，收集、整理與等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要求的全部資料，分類建檔并撰寫自評(píng)報(bào)告。1.12、做好迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的相關(guān)工作。2、職能部門：行政辦公室、黨

8、委辦公室、紀(jì)委辦公室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)管科、人力資源部、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、科教科、綜治辦、信息科、設(shè)備科、總務(wù)科、工會(huì)等。各職能部門的職責(zé)： 2.1、各職能部門負(fù)責(zé)人是本部門分管任務(wù)條款的第一責(zé)任人；2.2、是分管科室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作督導(dǎo)檢查主要責(zé)任人。各職能部門的工作要求2.1、嚴(yán)格按照細(xì)則要求落實(shí)本部門的自查整改工作。2.2、參照等級(jí)辦做出的責(zé)任分工，逐條對(duì)照，明確本部門工作任務(wù)。2.3、制定完善、細(xì)致的督導(dǎo)檢查計(jì)劃和檢查內(nèi)容，對(duì)本部門分管科室進(jìn)行嚴(yán)格的督導(dǎo)檢查并提出明確的整改要求。2.4、就本部門分管工作定期展開培訓(xùn)、考核、分析、總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)等工作。2.5、確保在日常工作及評(píng)審期間，本

9、部門及與本部門分管工作相關(guān)的核心條款不會(huì)發(fā)生一票否決和其他影響醫(yī)院評(píng)審的事件。2.6、遇到的問題及時(shí)總結(jié)，報(bào)送等級(jí)辦，并提出解決思路。對(duì)確屬本部門或所管科室無法完成的條款，本部門或本部門聯(lián)合分管科室以書面形式作出詳細(xì)的原因分析，報(bào)送等級(jí)辦。2.7、嚴(yán)格按照條款要求，及時(shí)如期，保質(zhì)保量完成各項(xiàng)工作任務(wù)并按等級(jí)辦要求準(zhǔn)確、客觀、規(guī)范的報(bào)送相關(guān)材料和任務(wù)推進(jìn)情況。2.8、認(rèn)真處理等級(jí)辦布置的其他任務(wù)。（三）、執(zhí)行層：各臨床、醫(yī)技、輔診科室、總務(wù)科和設(shè)備科下屬各班組。1、科室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、評(píng)審專員為骨干力量，科主任為第一責(zé)任人，各科室抽調(diào)脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)的評(píng)審專員為第二責(zé)任人。2

10、、科室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)2.1、科室成立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，科主任是科室及醫(yī)療評(píng)審工作的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理工作的第一責(zé)任人。2.2、組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)評(píng)審細(xì)則，逐條對(duì)照，吃透細(xì)則要求，明確自身職責(zé)，確保高質(zhì)量完成各項(xiàng)工作。2.3、及時(shí)組織科室人員開展工作，不等不靠。對(duì)規(guī)章制度，“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”內(nèi)容盡快展開培訓(xùn)、考核、總結(jié)、提高。2.4、確保在日常工作及評(píng)審期間，核心條款不會(huì)因科室原因發(fā)生一票否決及其他影響醫(yī)院評(píng)審的事件。2.5、凡涉及本科室的條款，應(yīng)按細(xì)則相應(yīng)級(jí)別要求做好自查整改及資料的收集，做到“標(biāo)準(zhǔn)只升不降、資料只多不少”。2.6、對(duì)遇到的困難及時(shí)總結(jié)上報(bào)等級(jí)辦，并提出

11、解決思路。確屬科室無法完成的條款，應(yīng)以書面形式報(bào)送等級(jí)辦公室。2.7、服從等級(jí)辦公室工作安排，按期、保質(zhì)保量完成等級(jí)辦安排的各項(xiàng)工作任務(wù)，并準(zhǔn)確、客觀、規(guī)范的報(bào)送相關(guān)材料和任務(wù)推進(jìn)情況。2.8、認(rèn)真處理等級(jí)辦布置的其他任務(wù)。3、內(nèi)審員（評(píng)審專員）職責(zé)3.1、等級(jí)評(píng)審專員是科室等級(jí)評(píng)審工作的第二責(zé)任人，直接負(fù)責(zé)科室有關(guān)等級(jí)評(píng)審的各項(xiàng)工作。3.2、根據(jù)各科室目前等級(jí)評(píng)審工作開展現(xiàn)狀，科室等級(jí)評(píng)審專員分半脫產(chǎn)與全脫產(chǎn)兩種：半脫產(chǎn)評(píng)審專員：參與科室日常業(yè)務(wù)工作，但不參與科室值班?？剖覒?yīng)根據(jù)實(shí)際情況給評(píng)審專員合理安排時(shí)間，保證其順利完成各項(xiàng)等級(jí)評(píng)審任務(wù)。若半脫產(chǎn)評(píng)審專員多次不能按時(shí)、保質(zhì)保量完成等級(jí)評(píng)審

12、任務(wù)，可由等級(jí)辦決定讓其全脫產(chǎn)工作。全脫產(chǎn)評(píng)審專員：不再參與科室日常業(yè)務(wù)工作，在科主任和等級(jí)辦等相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下完全負(fù)責(zé)科室等級(jí)評(píng)審工作。3.3、在等級(jí)辦和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，盡快熟悉并掌握二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）或三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）中涉及本科室的各項(xiàng)條款，統(tǒng)一對(duì)各項(xiàng)條款的解讀并組織實(shí)施。3.4、按照 “實(shí)施細(xì)則”和等級(jí)辦等相關(guān)職能部門的要求，組織科室人員盡快完成本科室各類規(guī)章制度、操作規(guī)范、流程預(yù)案、職責(zé)分工等資料的完善整理工作。3.5、抓好科室成員對(duì)各類規(guī)章制度、流程、預(yù)案等資料的知曉和落實(shí)工作。3.6、協(xié)助等級(jí)辦和其他相關(guān)職能部

13、門完成對(duì)科室日常的督導(dǎo)檢查工作，并組織科室相關(guān)人員按照督導(dǎo)檢查要求及時(shí)整改落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)。3.7、及時(shí)將科室等級(jí)評(píng)審工作的進(jìn)展情況向等級(jí)辦匯報(bào)，將存在的問題與缺陷及時(shí)與等級(jí)辦或其他相關(guān)職能部門溝通。3.8、負(fù)責(zé)向科室人員分配等級(jí)評(píng)審相關(guān)的工作任務(wù)并監(jiān)督執(zhí)行。3.9、負(fù)責(zé)科室日常重要質(zhì)量與安全信息和各類管理資料的收集、反饋、跟蹤、處置、歸檔等工作。3.10、積極參與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作提出合理化意見與建議。3.11、了解科室員工對(duì)等級(jí)評(píng)審工作的意見與建議、依從性、執(zhí)行力等信息并及時(shí)向等級(jí)辦反饋，以保證等級(jí)評(píng)審管理工作更科學(xué)、規(guī)范。3.12、落實(shí)等級(jí)辦或其他職能部門安排的有關(guān)

14、等級(jí)評(píng)審的其他工作。3.13、每周按時(shí)參加等級(jí)辦召開的評(píng)審專員例會(huì)，領(lǐng)取科室階段性工作任務(wù)。4、評(píng)審專員權(quán)限4.1、評(píng)審專員是科室等級(jí)評(píng)審工作的第二責(zé)任人受等級(jí)辦和科主任雙重領(lǐng)導(dǎo)，科室其他任何人不得干涉其在等級(jí)評(píng)審工作中的職權(quán)；4.2、評(píng)審專員需接受等級(jí)辦的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，有關(guān)等級(jí)評(píng)審的工作，等級(jí)辦可以做任意調(diào)動(dòng)，科室不得以任何理由干涉。4.3、科室必須授予評(píng)審專員相對(duì)獨(dú)立的工作權(quán)限，保證評(píng)審專員全面負(fù)責(zé)科室等級(jí)評(píng)審的管理工作。4.4、評(píng)審專員有權(quán)對(duì)科室的醫(yī)療、護(hù)理等各項(xiàng)工作按照等級(jí)評(píng)審工作的要求進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)4.5、在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，評(píng)審專員有權(quán)對(duì)科室各類內(nèi)部管理制度、工作流程、

15、應(yīng)急預(yù)案等管理資料按照等級(jí)評(píng)審的要求進(jìn)行修訂和完善4.6、根據(jù)科室等級(jí)評(píng)審工作的需要，在等級(jí)辦和科主任允許的范圍內(nèi)有權(quán)參與科室管理和與其他科室之間的協(xié)作改進(jìn)工作。4.7、對(duì)科室成員在等級(jí)評(píng)審專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)金的分配上有權(quán)提出分配建議。4.8、有權(quán)對(duì)科室成員在等級(jí)評(píng)審工作中的表現(xiàn)提出獎(jiǎng)懲意見。4.9、有權(quán)參與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審管理工作。4.10、有權(quán)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作提出意見或建議。二、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）和三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）的各類指標(biāo)(一)任務(wù)性指標(biāo)序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院11.1.1.1平均住院日10天。保持適宜的床位使用率93%【B】二級(jí)醫(yī)院平均

16、住院日12天【B】三級(jí)醫(yī)院21.1.2.1重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%?！綜】二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%-5%三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%，且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%?！綛】二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%-8%，且符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%，且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%?！続】二級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的8%，且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者90%三級(jí)醫(yī)院序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院31.2.6.1特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模5%【C】二級(jí)醫(yī)院特需門診量不超過專家門診量3%，住院特需床位數(shù)占開放床位數(shù)3%?！綛】

17、二級(jí)醫(yī)院特需門診量不超過專家門診量10%，住院特需床位數(shù)占開放床位數(shù)7%三級(jí)醫(yī)院特需門診總量占總門診量為1%，住院特需床位數(shù)占開放床位數(shù)1%?！続】二級(jí)醫(yī)院特需門診總量占總門診量為5%，住院特需床位數(shù)占開放床位數(shù)5%三級(jí)醫(yī)院41.5.3.1每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上，有可追溯的紀(jì)錄【C】二級(jí)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上，評(píng)審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的紀(jì)錄?！綛】評(píng)審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的紀(jì)錄【A】51.5.4.1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上，每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)?！綛】三級(jí)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)

18、教育學(xué)分完成率95%以上，每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)【A】66.4.3.3近3年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目6個(gè)或承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目3個(gè)【B】三級(jí)醫(yī)院近3年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目9個(gè)或承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目6個(gè) 【A】71.5.4.1【A】評(píng)審前三年中已在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)【A】二級(jí)醫(yī)院81.6.3.1需急診會(huì)診的患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣?huì)診?！綜】二級(jí)醫(yī)院需急診會(huì)診的患者85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣?huì)診?！綛】需急診會(huì)診的患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣?huì)診【A】92.3.3.2急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)【C】二級(jí)醫(yī)院104.8

19、.3.2對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求【C】三級(jí)醫(yī)院112.3.5.2急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%【C】二級(jí)醫(yī)院急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%【B】急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%【A】124.8.5.2急診人員設(shè)備操作與技能考核100%合格率【A】三級(jí)醫(yī)院133.2.1.1醫(yī)囑、處方合格率95% 【A】二、三級(jí)醫(yī)院序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院143.3.1.1術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率95%【B】二級(jí)醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%【B】三級(jí)醫(yī)院153.3.2.1涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率95【B】二級(jí)醫(yī)院涉及雙側(cè)、

20、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100【A】三級(jí)醫(yī)院163.3.3.1手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95% 【B】二級(jí)醫(yī)院手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100% 【A】三級(jí)醫(yī)院173.4.1.1手衛(wèi)生依從性60%【C】二級(jí)醫(yī)院手衛(wèi)生依從性70%?！綛】 手衛(wèi)生依從性95%【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%【A】三級(jí)醫(yī)院183.4.2.1手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%【C】二、三級(jí)醫(yī)院洗手正確率90%【B】洗手正確率95%【A】193.5.1.1執(zhí)行特殊藥品存放區(qū)域，標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率95%【A】二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行特殊藥品存放區(qū)域，標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%【A】三級(jí)醫(yī)院

21、203.5.1.2對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率90%【C】二級(jí)醫(yī)院對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%【A】三級(jí)醫(yī)院在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率95%?！続】二級(jí)醫(yī)院213.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑的正確執(zhí)行核對(duì)程序90%【C】二、三級(jí)醫(yī)院正確執(zhí)行核對(duì)程序95%【A】二級(jí)醫(yī)院正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%三級(jí)醫(yī)院223.7.1.1高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%【B】二、三級(jí)醫(yī)

22、院高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%【A】二級(jí)醫(yī)院高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%三級(jí)醫(yī)院233.7.2.1患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率90%，高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率80%【B】二級(jí)醫(yī)院患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率95%三級(jí)醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95% 【A】二級(jí)醫(yī)院243.8.1.1高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%【C】二、三級(jí)醫(yī)院高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%【A】二級(jí)醫(yī)院高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%三級(jí)醫(yī)院序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院253.9.1.1主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事

23、件每百張開放床位年報(bào)告10件【C】二、三級(jí)醫(yī)院每百張開放床位年報(bào)告15件【B】每百張開放床位年報(bào)告20件【A】264.2.5.2有事實(shí)證明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室40%【B】二級(jí)醫(yī)院有事實(shí)證明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室60%【A】274.4.4.1對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%【A】二級(jí)醫(yī)院對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率50%，入組完成率70%三級(jí)醫(yī)院284.5.3.2上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率95%【A】二級(jí)醫(yī)院上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%三級(jí)醫(yī)院294.5.5.2出院小結(jié)95

24、%符合規(guī)范【A】二級(jí)醫(yī)院304.5.6.3出院小結(jié)100%規(guī)范【A】三級(jí)醫(yī)院）314.5.6.3甲級(jí)病歷率90%，無丙級(jí)病歷【A】二級(jí)醫(yī)院4.5.7.3三級(jí)醫(yī)院324.5.9.1住院患者治療膳食的就餐率60%【B】二級(jí)醫(yī)院住院患者治療膳食的就餐率70% 【A】334.6.3.1知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完善，合格率100%【A】二、三級(jí)醫(yī)院344.6.6.1手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%【A】二、三級(jí)醫(yī)院354.6.6.2腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%【B】二、三級(jí)醫(yī)院手術(shù)離體組織送檢率100%【A】364.7.1.3麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率95%【A】二級(jí)醫(yī)院麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率

25、90%三級(jí)醫(yī)院374.7.2.1患者麻醉前評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%【A】二、三級(jí)醫(yī)院384.7.3.1麻醉知情同意書內(nèi)容完整性100% 【A】二、三級(jí)醫(yī)院394.7.4.1麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%，麻醉單記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、符合規(guī)范，合格率100%【A】二、三級(jí)醫(yī)院404.7.5.2（麻醉復(fù)蘇室）患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率95%【A】二級(jí)醫(yī)院患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100% 三級(jí)醫(yī)院414.7.7.1符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率95%【A】二、三級(jí)醫(yī)院424.8.6.2急診高?；颊咴凇熬G色通道”平均

26、停留時(shí)間小于60分鐘【A】三級(jí)醫(yī)院序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院434.8.2.1重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%，符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%【B】二級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90% ，符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%【A】444.9.2.1（重癥醫(yī)學(xué)科）轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。抗菌藥物合理使用率90%。疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%【A】三級(jí)醫(yī)院454.9.3.1相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率95% 【A】二級(jí)醫(yī)院4.10.3.1相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100% 【A】三級(jí)醫(yī)院464.9.5.1傳染病防治知識(shí)與技能考核，合格

27、率95%，傳染病處置流程，知曉率95%【A】二級(jí)醫(yī)院4.10.5.1傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率100%，傳染病處置流程知曉率100% 【A】三級(jí)醫(yī)院474.10.1.1門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)不少于3個(gè)【B】二級(jí)醫(yī)院484.11.1.1門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)3個(gè)【B】三級(jí)醫(yī)院中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)5%【A】494.10.4.1傳染病報(bào)告率100%，傳染病報(bào)告及時(shí)率100%【A】三級(jí)醫(yī)院504.10.4.1中醫(yī)臨床科室病房使用率85%，病房中醫(yī)治療率70% ，甲級(jí)病案率90% 【A】二級(jí)醫(yī)院4.11.4.1三級(jí)醫(yī)院514.11.1.2康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%【A】

28、二級(jí)醫(yī)院4.12.2.1三級(jí)醫(yī)院524.11.4.2康復(fù)治療有效率90% ，年技術(shù)差錯(cuò)率1% ，病歷和診療記錄書寫合格率90% ，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率98% ，設(shè)備完好率90% ，平均住院日30天【A】二級(jí)醫(yī)院4.12.4.2三級(jí)醫(yī)院534.12.3.3對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%【A】三級(jí)醫(yī)院544.12.2.2癌癥疼痛患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，癌癥疼痛量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成【C】二級(jí)醫(yī)院在治療過程中，應(yīng)當(dāng)給予止痛治療3天內(nèi)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上每月2次全面評(píng)估【A】554.13.2.1對(duì)（精神科）員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，相關(guān)人員對(duì)制

29、度與規(guī)范的知曉率100%【C】二級(jí)醫(yī)院4.14.2.1三級(jí)醫(yī)院564.14.2.1列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率5，采購抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%【C】二級(jí)醫(yī)院定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85以上的藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于1015日，采購抗菌藥物品種控制在35種±15%【B】采購抗菌藥物品種35種【A】序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院574.15.2.1列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率5；“基本用藥供應(yīng)目錄”品規(guī)數(shù)：500-800床，西藥應(yīng)1000個(gè)品種，中成藥200品種；800床

30、以上：西藥應(yīng)1200品種，中成藥300品種【C】三級(jí)醫(yī)院定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85以上的藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于1015日【B】三級(jí)醫(yī)院584.14.2.2定期對(duì)藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量抽檢，合格率達(dá)99.8【B】二級(jí)醫(yī)院4.15.2.2三級(jí)醫(yī)院594.14.2.2庫房發(fā)出的藥品質(zhì)量合格率100【A】二級(jí)醫(yī)院4.15.2.2三級(jí)醫(yī)院604.14.2.4藥劑科定期對(duì)“特殊管理藥品”檢查，至少每月一次【B】二級(jí)醫(yī)院4.15.2.4三級(jí)醫(yī)院614.14.2.8處方合格率99，二級(jí)庫帳物相符率99.9【B】二級(jí)醫(yī)院4.15.2.8三級(jí)醫(yī)院624.14.3.1開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系二級(jí)醫(yī)院每月

31、至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑【C】634.15.3.6每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室及I類切口手術(shù)和介入治療病例【C】三級(jí)醫(yī)院每年開展2項(xiàng)以上專項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次【B】每年開展3項(xiàng)以上專項(xiàng)

32、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次【A】644.14.3.3不合理處方1，處方藥品通用名使用率95【B】二級(jí)醫(yī)院4.15.3.2不合理處方1，處方藥品通用名使用率達(dá)100【B】三級(jí)醫(yī)院654.14.3.6調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率0.01【B】二級(jí)醫(yī)院4.15.3.5三級(jí)醫(yī)院序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院664.14.5.5住院患者抗菌藥物使用率不超過60，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。類切口手術(shù)患者使用抗菌藥物比例不超過50。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)

33、手術(shù)除外）。類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)【C】二級(jí)醫(yī)院類切口手術(shù)患者使用抗菌藥物比例不超過30【B】674.15.5.1門診患者抗菌藥物使用率20%，住院患者抗菌藥物使用率60【A】三級(jí)醫(yī)院684.15.5.3類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30【B】三級(jí)醫(yī)院694.14.5.6接受限制級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40，接受特殊級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于60【C】二級(jí)醫(yī)院接受限制級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50，接受特殊級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌

34、藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80【B】704.15.5.2抗菌藥物治療的住院患者微生物樣本送檢率30【B】三級(jí)醫(yī)院714.14.7.1臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間85【A】二級(jí)醫(yī)院4.15.7.2臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間85【C】三級(jí)醫(yī)院724.15.1.2能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，檢驗(yàn)項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告【C】二級(jí)醫(yī)院4.16.1.1.2三級(jí)醫(yī)院734.15.4.3特殊項(xiàng)目的檢測(cè)原則上不超過2周時(shí)間【C】二級(jí)醫(yī)院4.16.4.3三級(jí)醫(yī)院744.15.4.3臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免

35、疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日出報(bào)告，時(shí)限符合率90%【B】二級(jí)醫(yī)院4.16.4.3三級(jí)醫(yī)院754.15.4.4檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%【A】二級(jí)醫(yī)院4.16.4.4檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%三級(jí)醫(yī)院764.15.6.2標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%【A】二級(jí)醫(yī)院4.16.7.2三級(jí)醫(yī)院序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院774.15.6.3保證每檢測(cè)批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果【C】二級(jí)醫(yī)院4.16.7.3三級(jí)醫(yī)院784.15.6.5儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%【A】二級(jí)醫(yī)院4.16.7.5儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%【A】三級(jí)醫(yī)院794.15.6.6POCT項(xiàng)目比對(duì)95

36、%【A】二級(jí)醫(yī)院4.16.7.6POCT項(xiàng)目比對(duì)100%【A】三級(jí)醫(yī)院804.15.6.7實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料【A】二級(jí)醫(yī)院4.16.7.7三級(jí)醫(yī)院814.16.4.1病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%【C】二級(jí)醫(yī)院病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%【B】病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%【A】4.17.4.1同4.16.4.1三級(jí)醫(yī)院824.16.4.3病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%【A】二級(jí)醫(yī)院4.17.4.3三級(jí)醫(yī)院834.16.4.4細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外【C】二級(jí)醫(yī)院抽查達(dá)到規(guī)定要求90%【B】抽查達(dá)到規(guī)定要求95%【A】4.17.4.4同

37、4.16.4.4三級(jí)醫(yī)院844.16.6.5病理常規(guī)切片優(yōu)良率應(yīng)90%【C】二級(jí)醫(yī)院病理常規(guī)切片優(yōu)良率應(yīng)95%【B】病理常規(guī)切片優(yōu)良率應(yīng)98%【A】4.17.6.5同4.16.6.5三級(jí)醫(yī)院854.16.6.6術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率90%【C】二級(jí)醫(yī)院術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率95%【B】4.17.6.6同4.16.6.6三級(jí)醫(yī)院864.17.1.1醫(yī)院PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，3年以上離線存儲(chǔ)功能【A】二級(jí)醫(yī)院4.18.1.1三級(jí)醫(yī)院874.17.2.2設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上【A】二級(jí)醫(yī)院4.18.2.2三級(jí)醫(yī)院884.17.3.2疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人

38、員【A】二級(jí)醫(yī)院894.17.5.1大型X線設(shè)備檢查陽性率50%，CT檢查陽性率60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率90%【B】二級(jí)醫(yī)院4.18.5.1大型X線設(shè)備檢查陽性率50%，CT、MRI檢查陽性率60%，有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率90%【B】三級(jí)醫(yī)院904.18.7.2輸血治療知情同意書簽署率100%【A】二級(jí)醫(yī)院914.19.3.2輸血前檢測(cè)率100%。輸血治療知情同意書簽署率100%【A】三級(jí)醫(yī)院序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院924.19.3.3成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求【B】三級(jí)醫(yī)院輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。用血適應(yīng)癥合格率100%

39、均達(dá)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)【B】934.19.3.4自體輸血率達(dá)到25%【B】三級(jí)醫(yī)院自體輸血率達(dá)到35%【B】944.19.4.1輸血申請(qǐng)單審核率為100%。大量用血報(bào)批審核率100%【C】三級(jí)醫(yī)院954.18.4.1血液的出入庫記錄完整率為100%，供、受血者血型復(fù)查率為100%，血液有效期內(nèi)使用率為100%【C】二級(jí)醫(yī)院4.19.4.2三級(jí)醫(yī)院964.18.4.2臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%【C】二級(jí)醫(yī)院974.18.5.4受血者輸注前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%【C】二級(jí)醫(yī)院984.18.5.5職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%【C】二級(jí)醫(yī)院4.

40、19.5.4三級(jí)醫(yī)院994.19.6.1輸血相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整性100%【C】三級(jí)醫(yī)院1004.18.7.1準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，執(zhí)行率100%【A】二級(jí)醫(yī)院1014.19.6.3住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%【C】二級(jí)醫(yī)院住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%?！綛】住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定95%【A】1024.19.7.3醫(yī)院清洗消毒與滅菌質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%【A】二級(jí)醫(yī)院1034.20.7.3消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%【A】三級(jí)醫(yī)院1045.5.2.1.1消毒供應(yīng)中心感染控制制度與措施

41、的執(zhí)行率100%【A】三級(jí)醫(yī)院1054.21.3.2有介入診療病例適應(yīng)癥符合率100%【A】三級(jí)醫(yī)院1064.21.3.3對(duì)術(shù)后患者診治效果隨訪率90%【A】三級(jí)醫(yī)院1074.21.6.2血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥0.5%。介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率0.5%【A】三級(jí)醫(yī)院1084.23.4.1住院患者治療膳食的就餐率60%【B】三級(jí)醫(yī)院住院患者治療膳食的就餐率80%【A】三級(jí)醫(yī)院1094.23.2.4病案首頁診斷填寫完整，主要診斷正確率達(dá)到100%【C】二級(jí)醫(yī)院4.27.2.4三級(jí)醫(yī)院序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院1104.23.2.6患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%【C】二級(jí)

42、醫(yī)院患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%【B】患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)100%【A】4.27.2.6同4.23.2.6三級(jí)醫(yī)院1114.23.4.2年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級(jí)率90%，無丙級(jí)病歷【A】二級(jí)醫(yī)院4.27.4.2三級(jí)醫(yī)院1124.23.5.3“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率90%?！綜】二級(jí)醫(yī)院“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率95%【B】“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率98%【A】1134.27.5.2病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息【C】三級(jí)醫(yī)院

43、能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息【B】能提供5年內(nèi)完整病案首頁信息【A】1145.2.2.1每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)【B】三級(jí)醫(yī)院5.3.3.1二級(jí)醫(yī)院1155.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%【B】二級(jí)醫(yī)院5.3.2.1三級(jí)醫(yī)院1166.4.4.1有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的本地區(qū)臨床重點(diǎn)?？?個(gè)【B】二級(jí)醫(yī)院有國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)?？苹蚴。ㄊ校┘?jí)臨床重點(diǎn)?？?個(gè)三級(jí)醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的本地區(qū)臨床重點(diǎn)專科2個(gè)【A】二級(jí)醫(yī)院國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科3個(gè)三級(jí)醫(yī)院1176.8.6.1監(jiān)控設(shè)備完好率100%，監(jiān)控安全有效【A】二、三級(jí)醫(yī)院1186.8.6.2進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間至少不少于

44、30天。時(shí)間誤差在30秒以內(nèi)【C】二、三級(jí)醫(yī)院1196.8.7.2特種設(shè)備完好率100%【A】二、三級(jí)醫(yī)院1206.9.4.4醫(yī)院使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)【A】二、三級(jí)醫(yī)院1216.9.6.2急救類、生命支持類設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)【A】二級(jí)醫(yī)院急救類、生命支持類資金裝備完好率100%三級(jí)醫(yī)院（二）知曉率指標(biāo)序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院11.4.4.1應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到95%【A】二級(jí)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%三級(jí)醫(yī)院序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容CBA等級(jí)醫(yī)院22.8.6.1相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容知曉率和崗位職責(zé)知曉

45、率90%【B】二、三級(jí)醫(yī)院33.7.2.1患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率95%【B】三級(jí)醫(yī)院43.9.1.1醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%【B】二級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！綜】三級(jí)醫(yī)院全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%【B】54.2.4.2員工對(duì)患者安全目標(biāo)知曉率90% 【C】二、三級(jí)醫(yī)院64.5.6.3病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)師知曉率100%【C】二級(jí)醫(yī)院74.6.1.1手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100% 【C】二、三級(jí)醫(yī)院4.6.1.2手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序知曉率100%【C】二、三級(jí)醫(yī)院84

46、.7.1.1麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序知曉率100%【C】二、三級(jí)醫(yī)院94.7.4.2麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%【C】二、三級(jí)醫(yī)院104.10.3.1相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%【A】三級(jí)醫(yī)院114.10.5.1醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率100%【A】124.15.2.9（檢驗(yàn)）相關(guān)人員對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度和化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案的知曉率95%【C】二級(jí)醫(yī)院4.16.2.9（檢驗(yàn)）相關(guān)人員對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度和化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案的知曉率100%三級(jí)醫(yī)院134.16.6.3（病理）標(biāo)本交接制度與流程相

47、關(guān)人員知曉率95%【A】二級(jí)醫(yī)院4.17.6.3（病理）標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%三級(jí)醫(yī)院144.18.1.1輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率95%【A】二級(jí)醫(yī)院4.19.1.2輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%【B】三級(jí)醫(yī)院154.19.3.3相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%【C】二級(jí)醫(yī)院4.20.3.3三級(jí)醫(yī)院164.19.4.1醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%【C】二級(jí)醫(yī)院4.20.4.1三級(jí)醫(yī)院174.21.3.2相關(guān)醫(yī)師對(duì)（介入診療相關(guān)）上述要求知曉率100%【C】三級(jí)醫(yī)院185.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)

48、管理人員知曉率80%，護(hù)理人員知曉率100%【C】二級(jí)醫(yī)院5.3.2.1三級(jí)醫(yī)院196.1.2.2員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率90%【B】二、三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率95%【A】二級(jí)醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%三級(jí)醫(yī)院序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容CBA等級(jí)醫(yī)院206.1.5.1各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上【C】二、三級(jí)醫(yī)院各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90% 【B】216.2.1.2多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%【B】二、三級(jí)醫(yī)院226.2.2.2管理人員對(duì)本部門，本崗位

49、工作制度，工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%【A】二、三級(jí)醫(yī)院236.2.2.3職能部門人員對(duì)本部門，本崗位管理責(zé)任目標(biāo)的知曉率80%【C】二、三級(jí)醫(yī)院246.3.1.1醫(yī)院的宗旨，愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80% 【B】二、三級(jí)醫(yī)院256.3.2.1科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率80% 【B】二、三級(jí)醫(yī)院各部門管理人員，各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門，本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率90%【A】二、三級(jí)醫(yī)院266.4.1.1相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位的履職要求知曉率80%【B】二、三級(jí)醫(yī)院276.7.4.2對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%【C】二、三級(jí)醫(yī)院（三）

50、培訓(xùn)率指標(biāo)序號(hào)條款號(hào)指標(biāo)內(nèi)容C、B、A等級(jí)醫(yī)院14.2.3.1在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%【B】二級(jí)醫(yī)院在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%三級(jí)醫(yī)院在崗人員參加“三基”考核合格率95%【A】二級(jí)醫(yī)院在崗人員參加“三基”考核合格率100%三級(jí)醫(yī)院24.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%【C】二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%【B】二級(jí)醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于80%三級(jí)醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%【A】二級(jí)醫(yī)院34.7.1.3麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率95【A】二級(jí)醫(yī)院麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率90%三級(jí)醫(yī)院44.10.