妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

1、第十八章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。2000年國際婦產(chǎn)聯(lián)盟( FIGO)建議可不以組織學(xué)為分類依據(jù)，將侵蝕性葡萄胎、絨癌稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤不同于其他妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤而單列一類。第一節(jié) 葡萄胎 葡萄胎亦稱水泡狀胎塊，是由妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不等的水泡，水泡間由細(xì)蒂相連成串，形似葡萄而得名（圖18-1）。葡萄胎分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類，臨床上以完全性葡萄胎多見。圖

2、18-1 葡萄胎及雙側(cè)卵巢黃素囊腫圈 一、發(fā)病相關(guān)因素 葡萄胎發(fā)生的確切原因目前尚未完全清楚，但已取得一些重要進(jìn)展。 完全性葡萄胎可能與年齡、種族、地域、營養(yǎng)狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和葡萄胎病史有關(guān)。研究表明，亞洲和拉丁美洲的發(fā)病率是北美和歐洲國家的2倍。葡萄胎可發(fā)生在生育期婦女的任何年齡，20歲或40歲的婦女發(fā)生率顯著增加；曾有1次和2次葡萄胎史的婦女再次患葡萄胎的概率分別為l%和l5%20%。 部分性葡萄胎可能與口服避孕藥和不規(guī)則月經(jīng)等有關(guān)，而與飲食和年齡無關(guān)。 遺傳學(xué)研究表明，完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來自父親，其中90%為46XX。部分性葡萄胎的核型90%以E為三倍體，多余的一套染

3、色體通常來自父方。說明無論是完全性葡萄胎還是部分性葡萄胎，多余的父源基因是導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生的主要原因。 二、病理 （一）完全性葡萄胎 1.巨檢表現(xiàn)為官腔內(nèi)充滿大小不等的水泡，其間有纖細(xì)的絨毛干相連，形似葡萄，無胎兒及其附屬物或胎兒痕跡。 2.鏡檢滋養(yǎng)細(xì)胞彌漫性增生，種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫或顯著異型；絨毛間質(zhì)水腫；間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失；胚胎或胎兒組織缺失。 （二）部分性葡萄胎 1.巨檢 僅部分絨毛變?yōu)樗?，仍有部分正常絨毛存在，?？梢娕咛セ蛱?，但胎兒多已死亡或伴有發(fā)育遲緩或多發(fā)畸形。 2.鏡檢 部分絨毛間質(zhì)水腫；滋養(yǎng)細(xì)胞局限性增生，常僅為合體滋養(yǎng)細(xì)胞增生，種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限或輕度異型；

4、間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管；可見胚胎或胎兒組織。 三、臨床表現(xiàn) (一)完全性葡萄胎 由于診斷技術(shù)的發(fā)展，患者尚未出現(xiàn)癥狀或僅有少量陰道流血時(shí)即被確診，所以癥狀典型的葡萄胎已少見。典型臨床表現(xiàn)如下： 1.停經(jīng)后陰道流血 為最常見的癥狀，一般在停經(jīng)8l2周出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量多少不定，可反復(fù)發(fā)作而致貧血及繼發(fā)感染。偶有流出的血液中混有水泡狀組織。葡萄胎組織有時(shí)也可自然排出，常發(fā)生大出血甚至失血性休克。 2.子宮異常增大、變軟 約有半數(shù)以上患者子宮大于停經(jīng)月份，質(zhì)地變軟，但不能觸及胎體，聽不到胎心音。少數(shù)患者子宮大小與停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份。 3.腹痛 為葡萄胎增長迅速及子宮快速過度擴(kuò)張所致的陣發(fā)性

5、下腹痛，一般不劇烈，多發(fā)生于陰道流血前。部分為卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂所致的急性腹痛。 4.妊娠嘔吐 出現(xiàn)時(shí)間一般較正常妊娠早，癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長。嚴(yán)重者可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。 5.子癇前期征象 可在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿，并且癥狀嚴(yán)重，易發(fā)展為子癇前期，但子癇罕見。 6卵巢黃素化囊腫 大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫，稱為卵巢黃素化囊腫。常為雙側(cè)性，也可單側(cè)發(fā)生，大小不等，表面光滑，活動(dòng)度好，多在葡萄胎清除后24個(gè)月自行消失。 7.甲狀腺功能亢進(jìn)征象 約7%的患者出現(xiàn)輕度甲亢表現(xiàn)，如心動(dòng)過速、皮膚潮濕和震顫，血清游離T3、T4升高，但突眼少見。 （二）部分性葡萄胎

6、 部分性葡萄胎除陰道流血外常沒有完全性葡萄胎的典型癥狀，多無腹痛，常不伴有卵巢黃素化囊腫，子宮大小多數(shù)與正常妊娠月份相符或小于停經(jīng)月份，多無卵巢黃素化囊腫和子癇前期征象。常被誤診為不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)，僅在組織病理檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。 四、診斷及鑒別診斷 （一）診斷 1.病史 凡有停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮大于停經(jīng)月份、變軟，聽不到胎心，觸不到胎體，較早出現(xiàn)子癇前期癥狀，出現(xiàn)雙側(cè)卵巢囊性包塊及甲亢征象，應(yīng)懷疑葡萄胎。若在陰道排出物中見到水泡狀組織，診斷基本成立。 2.輔助檢查(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)測定 葡萄胎患者由于滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，產(chǎn)生大量HCG，血、尿中HCG含量明顯高于正常妊娠值，且在

7、停經(jīng)8lO周后隨子宮增大仍持續(xù)上升。血HCG常100 000U/L，最高可達(dá)2 400 000U/L，且持續(xù)不下降。HCG80 000U/L支持診斷。 (2)B型超聲檢查 是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法，最好采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲。完全性葡萄胎可見子宮明顯大于相應(yīng)孕周，官腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)，呈“落雪狀”，水泡較大者為小囊樣無回聲區(qū)，呈“蜂窩狀”改變，無妊娠囊或無胎心搏動(dòng)及胎體。 (3)遺傳學(xué)檢查 DNA倍體分析見完全性葡萄胎染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎染色體核型為三倍體。母源表達(dá)印跡基因檢測見部分性葡萄胎有雙親染色體，而完全性葡萄胎缺乏母源染色體，只有父系染色體，因此檢測母源表達(dá)印跡

8、基因可鑒別完全性和部分性葡萄胎。 (4)其他檢查 胸部X線片，血常規(guī)，出、凝血時(shí)間和血型等。 （二）鑒別診斷 應(yīng)與流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多等鑒別，除病史及臨床表現(xiàn)外，可利用HCG檢測和B型超聲檢查以明確診斷。 五、治療 （一）清除官腔內(nèi)容物 葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清官，多采用吸刮術(shù)。術(shù)前做全身檢查，一般在輸液、配血、備好縮官素和其他搶救藥品與物品后在手術(shù)室進(jìn)行。清官時(shí)充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號吸管吸引，待葡萄胎組織大部分排出、子宮明顯縮小后改用刮匙輕柔刮宮；為減少出血及預(yù)防子宮穿孔，在充分?jǐn)U張官頸管開始吸官后方可使用縮官素，以免導(dǎo)致肺栓塞和轉(zhuǎn)移；子宮大于12孕周或一次刮凈有困難時(shí)，可于1周后做第

9、二次刮宮；每次刮宮的刮出物必須送病理學(xué)檢查，且應(yīng)選擇近官壁部位的無壞死組織送檢。對子宮大于16孕周的葡萄胎患者應(yīng)轉(zhuǎn)至有條件治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院清官。 （二）卵巢黃素化囊腫的處理 一般不需處理。如發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，可在B型超聲或腹腔鏡下穿刺吸液，囊腫多能自然復(fù)位。若扭轉(zhuǎn)時(shí)間較長發(fā)生壞死，應(yīng)行患側(cè)附件切除術(shù)。 （三）預(yù)防性化療 葡萄胎是否需要傲預(yù)防性化療尚有爭議，一般不主張常規(guī)應(yīng)用，因?yàn)槠咸烟鹤兟蕿?0%25%若常規(guī)應(yīng)用會(huì)使約80%的葡萄胎患者接受不必要的化療。因此，僅對具有高危因素的患者進(jìn)行預(yù)防性化療。研究認(rèn)為與葡萄胎發(fā)生局部侵蝕和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)的高危因素有：-HCG值100 000U/L

10、；子宮明顯大于相應(yīng)孕周；卵巢黃素化囊腫直徑 6cm；年齡40歲；葡萄胎清除后HCG降至一定水平后不再下降或始終處于高值；刮出的葡萄胎組織以小水泡為主或第二次刮宮仍有滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生；重復(fù)葡萄胎史和隨訪有困難者。預(yù)防性化療盡可能選擇在清官前或清官后進(jìn)行，常選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素D等單一藥物化療，一般化療至HCG值正常。部分性葡萄胎一般不作預(yù)防性化療。 （四）子宮切除術(shù) 對于有高危因素、年齡接近絕經(jīng)、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢。子宮小于妊娠14周大小者可直接切除子宮。手術(shù)后仍需定期隨訪。 六、自然轉(zhuǎn)歸與隨訪 （一）自然轉(zhuǎn)歸 正常情況下，葡萄胎排空后血清HCG穩(wěn)定下降，首次

11、降至陰性的平均時(shí)間約為9周，最長不超過14周。若葡萄胎排空后血清HCG持續(xù)異常應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的概率為2%4%，但完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的慨率約為15%和4%。因此，對葡萄胎患者進(jìn)行隨訪有重要意義。 （二）隨訪 1.HCG定量測定 葡萄胎清官術(shù)后每周定量測血HCG 1次，直至連續(xù)3次正常，以后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年。此后每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第1次陰性后共隨訪1年。 2.觀察轉(zhuǎn)移癥狀 注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦科檢查，了解子宮大小、黃素囊腫是否消退、有無陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。 3.輔助檢查 選擇一定間隔

12、定期或必要時(shí)做B型超聲檢查、胸部X線片，必要時(shí)做CT檢查。4.指導(dǎo)避孕 葡萄胎排空后必須嚴(yán)格避孕1年，首選避孕套，也可選擇口服避孕藥，但不推薦使用宮內(nèi)節(jié)育器，以免子宮穿孔或混淆子宮出血的原因。現(xiàn)有主張妊娠后HCG成對數(shù)下降且陰性后6個(gè)月可妊娠，但HCG下降緩慢者應(yīng)延長避孕時(shí)間。應(yīng)在妊娠早期行B超檢查和HCG測定以確定是否為正常妊娠，產(chǎn)后需隨訪HCG至正常。第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 根據(jù)病變范圍，將妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分為兩類：病變范圍局限于子宮者稱為無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，病變范圍超出子宮者稱為轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外的遠(yuǎn)處器官。侵蝕性葡萄胎多

13、表現(xiàn)為局部侵犯，少數(shù)經(jīng)血行播散轉(zhuǎn)移至肺及其他器官，惡性程度不高，預(yù)后較好。絨癌是滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中惡性程度最高的一種腫瘤，在化療藥物問世前，其死亡率高達(dá)90%，早期即可經(jīng)血行播散轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織器官，引起出血壞死。 一、病理 （一）侵蝕性葡萄胎 1.巨檢 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，病灶接近子宮漿膜層時(shí)，表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，也可穿透子宮漿膜層或闊韌帶（圖18 -2）。 2.鏡檢 子宮肌層內(nèi)可見絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影，滋養(yǎng)細(xì)胞增生、分化不良。多數(shù)病例可在靜脈內(nèi)找到絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞，并伴有血管壁出血、壞死。 （二）絨癌 1.巨檢 絕大多數(shù)絨癌原發(fā)灶位于子宮肌層內(nèi)，也可突向官腔或穿破

14、漿膜，單個(gè)或多個(gè)，暗紅色，結(jié)節(jié)狀，與周圍組織分界清楚，質(zhì)地軟而脆，海綿狀，伴出血、壞死。 2.鏡檢 細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，排列紊亂，不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，并廣泛侵犯子宮肌層，引起出血壞死，但腫瘤內(nèi)不含間質(zhì)和自身血管。 二、臨床表現(xiàn) （一）無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎后，僅少數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)、早產(chǎn)或足月產(chǎn)后。 1.不規(guī)則陰道流血 在葡萄胎清官、流產(chǎn)或分娩后，出現(xiàn)持續(xù)不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)復(fù)潮正常數(shù)月后出現(xiàn)陰道流血，量多少不定，可繼發(fā)貧血。 2.子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 葡萄胎清除后4.6周子宮仍未恢復(fù)到正常大??；也可因受肌層內(nèi)病灶部位和大小的影響，子宮呈不均勻性增大。 3.

15、卵巢黃素化囊腫 因HCG的持續(xù)刺激，在葡萄胎清官、流產(chǎn)或分娩后，單側(cè)或雙側(cè)卵巢黃素化囊腫可持續(xù)存在。 4.腹痛 一般無腹痛。當(dāng)病灶穿破子宮漿膜層時(shí)可引起急性腹痛及其他腹腔內(nèi)出血癥狀。若子宮病灶壞死繼發(fā)感染也可引起腹痛和膿性白帶。黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂時(shí)可出現(xiàn)急性腹痛。 5.假孕癥狀 因腫瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，患者可出現(xiàn)乳房增大、乳頭及乳暈著色、外陰陰道及宮頸著色、生殖道變軟等表現(xiàn)。 （二）轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 大多為絨癌，主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移早，范圍廣。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、盆腔、肝和腦等。 1.肺轉(zhuǎn)移 典型表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難，常呈急性發(fā)作。少數(shù)因肺動(dòng)脈瘤

16、栓形成導(dǎo)致急性肺梗死，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、急性肺功能衰竭和右心衰竭。 2.陰道轉(zhuǎn)移 常見于陰道前壁，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí)引起不規(guī)則陰道流血或大出血。 3.肝轉(zhuǎn)移 為不良預(yù)后因素之一。表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛、黃疸等，如病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致死亡。 4.腦轉(zhuǎn)移 預(yù)后兇險(xiǎn)，是絨癌患者死亡的主要原因。臨床上分為三期，瘤栓期出現(xiàn)一過性腦缺血癥狀，表現(xiàn)為突然跌倒，短暫性失語或失明；腦瘤期表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、抽搐、昏迷；腦疝期顱內(nèi)壓升高，腦疝形成，壓迫生命中樞而最終死亡。 5.其他轉(zhuǎn)移 包括脾、腎、膀胱、消化道、骨等，其癥狀視轉(zhuǎn)移部位而異。 三、診斷 （一）臨床診斷 1.病史 根據(jù)葡萄胎清官后

17、或流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血·和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀與體征，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能，結(jié)合HCG測定等輔助檢查，臨床診斷可以確立。繼發(fā)于葡萄胎清除后半年內(nèi)多為侵蝕性葡萄胎，1年以上多為絨癌，半年至1年者侵蝕性葡萄胎和絨癌都有可能，時(shí)間越長，絨癌可能性越大。絨癌除繼發(fā)于葡萄胎外，還可發(fā)生于分娩、流產(chǎn)及異位妊娠后。 2.輔助檢查 (l)血清-HCG測定 血-HCG水平是主要的診斷依據(jù)，影像學(xué)證據(jù)不是必須的。凡符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)且排除妊娠物殘留或再次妊娠，即可診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：血-HCG測定4次呈平臺(tái)狀態(tài)(±10%)，并持續(xù)3周或更長時(shí)間，即l、7、1

18、4、21天；血-HCG測定3次升高(10%)并至少持續(xù)2周或更長時(shí)間，即l、7、14天；血-HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長時(shí)間；流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后超過4周血HCG仍持續(xù)高水平或一度下降后又升高。 (2)B型超聲檢查 子宮肌層內(nèi)可見無包膜、邊界清楚的強(qiáng)回聲團(tuán)塊或邊界不清、回聲不均勻區(qū)域；也可表現(xiàn)為子宮彌漫性回聲增強(qiáng)，內(nèi)部有不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)。彩色多普勒超聲顯示豐富的血流信號和低阻力型血流。 (3)胸部X線檢查 典型表現(xiàn)為棉絮狀或團(tuán)塊狀陰影，也可表現(xiàn)為肺紋理增粗或片狀或小結(jié)節(jié)狀陰影。轉(zhuǎn)移灶以右側(cè)肺及中下部較多見。 (4) CT和MRI CT對診斷肺部較小病灶和腦等部位的轉(zhuǎn)移灶有較高的價(jià)

19、值。MRI主要用于腦、肝和盆腔轉(zhuǎn)移灶的診斷。 （二）組織學(xué)診斷在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影，診斷為侵蝕性葡萄胎。當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶診斷不一致時(shí)，只要在任一組織切片中見有絨毛結(jié)構(gòu)，均可診斷為侵蝕性葡萄胎；僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)者，診斷為絨癌。（三）葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的鑒別（表18-1）表18-1 葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的鑒別分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌病史無葡萄胎排空后6個(gè)月內(nèi)葡萄胎排空后1年后，分娩、流產(chǎn)、異位妊娠后浸潤深度子宮蛻膜層子宮肌層子宮肌層病變性質(zhì)良性低度惡性高度惡性有無絨毛有有無肺轉(zhuǎn)移無有有肝腦轉(zhuǎn)移無少見較易H

20、CG測定治療措施吸刮術(shù)化療為主手術(shù)放療為輔化療為主手術(shù)放療為輔四、臨床分期臨床分期是制定妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療方案和預(yù)后評估的重要依據(jù)。2002年FIGO頒布了滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤新的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)包括解剖學(xué)分期（FIGO，2000年）和預(yù)后評分系統(tǒng)（FIGO，2000年）兩部分。其中解剖學(xué)分期（表18 -2）將滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分為I、期，改良預(yù)后評分系統(tǒng)（表18 -3）規(guī)定6分為低危，7分為高危。對解剖學(xué)期、預(yù)后評分6分的患者，應(yīng)診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(：6)。表18-2 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期( FIGO2000年) 腫瘤期別病變范圍期 病變局限于子宮病變擴(kuò)散，但局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）病

21、變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變所有其他轉(zhuǎn)移表18-3 改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（FIGO2000年）評分0124年齡（歲）4040前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)距前次妊娠時(shí)間（月）404671213質(zhì)量前血HCG（U/L）103103104104105105最大腫瘤大?。òㄗ訉m）34cm5cm轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目14588先前失敗化療單藥兩種或兩種以上藥物聯(lián)合化療 四、治療 侵蝕性葡萄胎和絨癌的治療原則以化療為主，手術(shù)和放療為輔，實(shí)行分層和個(gè)體化治療。 （一）化療 目前常用的一線化療藥物有甲氨蝶呤( MTX)、氟尿嘧啶（5- FU）、放線菌素-D( Act - D)或國產(chǎn)更生霉索(KSM)、環(huán)磷酰胺(CTX)、長春新堿(VCR)、依托泊苷（VP -16）等。 1.化療方案 低?；颊撸?分的l期患者）選擇單一藥物化療，推薦HI藥：甲氨蝶呤( MTX)、氟尿嘧啶(5 - FU)、放線菌素-D(Act - D)或國產(chǎn)更生霉素( KSM)。高?；颊撸?分的I期和期患者）選擇聯(lián)合化療，國內(nèi)推薦使用：氟尿嘧