普外常見(jiàn)疾病診療及操作規(guī)范

1、 膽道疾病 膽囊息肉樣 【 病史采集 1多為B超檢查而發(fā) 2可伴上腹不適或慢性膽囊炎癥狀。 3無(wú)癥 【 體格檢查 1右上腹可有深壓痛。 2無(wú)體 【 輔助檢查 】 1B超檢查見(jiàn)膽囊內(nèi)不隨體位改變而移動(dòng)的光團(tuán)，不伴聲影。 2較大病灶可作CT、MRI檢查。 【 診 斷 】 1膽囊息肉樣病變多無(wú)癥狀，體格檢查也無(wú)任何異常，常在B超檢查時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)。 2如息肉在膽囊頸部或脫落下來(lái)堵塞在膽囊頸部或膽囊管、或合并結(jié)石時(shí)所出現(xiàn)的癥狀與膽囊炎相 【 鑒別診斷 】 本前很難對(duì)膽囊息肉樣病變的病理性質(zhì)作出準(zhǔn)確的判斷，但有下列特征者其惡性可能性較大： 1有臨床癥狀，多表現(xiàn)為右上腹隱痛不適、脹痛或進(jìn)食后有上腹胞脹等。 2

2、直徑大于10mm的單個(gè)粗蒂或?qū)捇?3位于膽囊頸部，B超表現(xiàn)為中低回聲為主者。 4合并有膽囊結(jié)石者。 【 治療原則 】 1膽囊息肉樣病變很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超隨訪，不用治療。 2具有上述惡性可能性特征的膽囊息肉樣病變，年齡大于50歲或經(jīng)隨訪生長(zhǎng)較快者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。 3介于良、惡性特征之間者也以盡早手術(shù)為宜。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：手術(shù)切除膽囊、切口愈合，無(wú)并發(fā)癥。 2好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療、癥狀減輕。 3未愈：未治療 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 膽囊炎、膽囊 【 病史采集 】 1腹痛的位置、性質(zhì)及誘因，疼痛有無(wú)向其它部位放射。 2有無(wú)黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡

3、心、嘔吐、及消化不良等癥狀。 3過(guò)去有無(wú)類似發(fā)作史。 【 體格檢查 1全身檢查。 2腹部壓痛部位及程度，有無(wú)肌緊張及反跳痛、能否觸及腫大的膽囊、有無(wú)彌漫性腹膜炎征 【 輔助檢查 1普外科術(shù)前常規(guī)檢 2肝、膽B(tài)超，口服或靜脈膽囊造 3必要時(shí)可作膽囊收縮功能測(cè)定及核素掃描。 【 診 斷 】 1反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛或絞痛伴惡心、嘔吐，常在勞累或吃油膩飲食后發(fā)作。發(fā)作時(shí)可伴發(fā)熱，發(fā)作間期多無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、打呃、噯氣，等消化不良癥狀。 2急性發(fā)作時(shí)多有上腹壓痛或局限性腹膜炎體癥、Murphg征陽(yáng)性，約20%25%病人出現(xiàn)黃疸，發(fā)作間期一般無(wú)陽(yáng)性體癥。 3B超顯示膽囊腫大或萎縮、膽囊壁增厚、膽

4、囊結(jié)石。 4急性發(fā)作期有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。 【 鑒別診斷 】 1胃十二指腸潰瘍急性發(fā)作或穿孔； 2急性胰腺 3腎絞痛、急性闌尾 4肺炎、心肌梗 【 治療原則 1非手術(shù)治 （1）適應(yīng)證； 1）初次發(fā)作、炎癥較輕、癥狀不重、患者不愿手術(shù)； 2）無(wú)癥狀的膽囊結(jié) 3）作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。 （2）方法： 1）抗感染、解痙、利 2）控制飲食、必要時(shí)禁食、胃腸減壓； 3）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)充能量和多種維生素。 2手術(shù)治 （1）手術(shù)適應(yīng)證： 1）保守治療無(wú)效的急性膽囊炎； 2）反復(fù)發(fā)作右上腹痛和/或伴有頑固的消化不良癥狀的慢性膽囊炎、膽結(jié)石患者； 3）無(wú)癥狀的膽囊

5、結(jié)石，患者要求手術(shù)治療 4）伴有肝內(nèi)外膽管系炎癥和/或梗阻者； 5）急性化膿性、壞疽性或梗阻性膽囊炎并發(fā)膽汁性腹膜炎或已穿孔者應(yīng)急診手 3手術(shù)方 （1）膽囊切除術(shù)。 （2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：如無(wú)上腹部手術(shù)史，凡適應(yīng)行單純膽囊切除術(shù)的患者都可經(jīng)腹腔鏡切除膽囊。 （3）膽囊造瘺術(shù)。適應(yīng)于： 1）膽囊周?chē)鷱V泛粘連、炎癥較重、解剖關(guān)系不清； 2）年老體弱或病情危重不能耐受膽囊切除 3）膽囊穿孔被大網(wǎng)膜包裹形成周?chē)撃[者。 （4）膽囊切除加膽總管探查（指征見(jiàn)后）。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：手術(shù)后癥狀、體癥消失，無(wú)并發(fā)癥、切口愈合。 2好轉(zhuǎn)：經(jīng)藥物治療癥狀及體癥基本消失。 3未愈：未治療者。 【 出院標(biāo)

6、準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、膽 【 病史采集 】 1右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸、有或無(wú)惡心、嘔吐。 2有或無(wú)全身中毒癥狀，如煩燥不安、神志模糊、嗜睡等。 3糞便及小便顏色改變。 【 體格檢查 】 1全身檢查、注意患者的神志狀況及血壓，脈搏。 2腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張情況，有無(wú)腹部包塊。 【 輔助檢查 】 1普外科術(shù)前常規(guī)檢查；可加作AKP，凝血酶原時(shí)間，血、尿淀酶及血?dú)夥治觥?2肝膽B(tài)超、PTC或ERCP、無(wú)休克者可行CT檢查以幫助確定病因。 3術(shù)中B超、膽道造影或術(shù)中膽道鏡檢查。 【 診 斷 】 1臨床表現(xiàn)主要取決于膽管內(nèi)結(jié)石存在的部位、堵塞的程度及膽道感染的范圍和程度。輕者

7、或發(fā)作間期可無(wú)特異性表現(xiàn)，重者出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，體檢時(shí)有右上腹或劍突下壓痛、反跳痛甚至彌漫性腹膜炎表現(xiàn)、肝臟可增大并有明顯叩擊痛。 2急性發(fā)作時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、血清總膽紅素和/或直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、AKP、尿膽原均可升高。 3B超、PTC或ERCP、CT顯示肝內(nèi)或膽外膽管結(jié)石 和/或膽管擴(kuò)張。 【 鑒別診斷 】 1肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周?chē)[瘤。 2各種急慢性肝 3膽囊炎、膽結(jié)石。 4硬化性膽管 【 治療原則 1治療方式選擇： （1）慢性復(fù)發(fā)性不完全梗阻的膽管結(jié)石發(fā)作間歇期患者應(yīng)擇期手術(shù)。 （2）急性膽管炎發(fā)作入院者，可先行保守治療，情況好轉(zhuǎn)、黃

8、疸明顯消退者可擇期手術(shù)。 （3）經(jīng)保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重向急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）發(fā)展患者，或入院即表現(xiàn)為AOSC的患者，可經(jīng)46小時(shí)準(zhǔn)備，待血壓穩(wěn)定后急診手術(shù)。如經(jīng)短期抗感染，應(yīng)用升壓藥及補(bǔ)充血容量等治療，血壓仍不穩(wěn)定者，則應(yīng)在積極繼續(xù)上述治療的同時(shí)急診手術(shù)；或選用非手術(shù)方法，如PTCD或鼻膽管引流暫時(shí)減壓膽道，待病情穩(wěn)定后再做進(jìn)一步手術(shù)。 2非手術(shù)治 （1）一般措施： 1）抗感染、解痙、降 2）禁食、胃腸減壓； 3）抗休克、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。 （2）非手術(shù)膽道減壓、取石措施： 1）PTCD； 2）經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管引流或行Oddis括約肌切開(kāi)取石； 3）經(jīng)皮、經(jīng)T管膽

9、道鏡取石、引流。 3手術(shù)治療原 （1）盡可能取盡結(jié) （2）切除肝內(nèi)的感染病 （3）解除膽管狹窄及梗 （4）建立通暢引 4手術(shù)方式及選擇； （1）經(jīng)切開(kāi)膽總管探查取石后切開(kāi)之膽管上端通暢、無(wú)狹窄，遠(yuǎn)端也通暢、無(wú)狹窄者可僅做膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)。 （2）經(jīng)探查取石后膽管上端通暢，或雖有結(jié)石殘留，但無(wú)結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)膽管的絕對(duì)狹窄，而膽總管遠(yuǎn)端狹窄者可選用經(jīng)十二指腸的Oddis括約肌切開(kāi)成形術(shù)、膽總管十二指腸吻合術(shù)或膽總管空腸Roux - en - y吻合術(shù)。 （3）經(jīng)探查證實(shí)切開(kāi)之膽總管上端仍有難以取盡的結(jié)石殘留和/或膽管狹窄者，可依下列原則選擇手術(shù)： 1）結(jié)石和/或膽管狹窄局限于肝左外葉、而遠(yuǎn)端膽

10、總管通暢者可做左外葉切除加膽總管T管引流術(shù)； 2）結(jié)石和/或膽管狹窄局限于肝門(mén)部、第二、三級(jí)膽管，而且手術(shù)可切開(kāi)這部分膽管取石，做膽管成形者，可選用肝門(mén)部膽管盆式成形空腸吻合術(shù)； 3）結(jié)石和/或膽管狹窄位于肝門(mén)部二、三級(jí)膽管以上，手術(shù)難以取盡結(jié)石，矯正這部分膽管狹窄者，可在主要病變部位，切除狹窄膽管近端部分的肝組織，顯露近端擴(kuò)張的膽管，取出結(jié)石，將該部分肝內(nèi)膽管與空腸吻合，同時(shí)做膽總管或肝總管空腸吻合； 4）為防復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，可將一段Roux- en - y的曠置腸袢埋置于皮下以便于手術(shù)后經(jīng)皮下盲袢用膽道鏡取石或引流。 （4）膽總管切開(kāi)探查的適應(yīng) 1）既往或現(xiàn)在有黃疸病史； 2

11、）術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中捫及膽管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫瘤者； 3）術(shù)前影像學(xué)檢查顯示膽管擴(kuò)張或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑1.5cm者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：手術(shù)后癥狀、體征消失，無(wú)并發(fā)癥，切口愈合。 2好轉(zhuǎn)：經(jīng)藥物治療或非手術(shù)治療后癥狀及體征基本消失。 3未愈：治療無(wú)效者或未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到好轉(zhuǎn)或治愈標(biāo)準(zhǔn)均可出院。 膽管癌和壺腹 【 病史采集 】 1貧血、消瘦、進(jìn)行性黃 2右上腹不適、消化不良、發(fā) 3大便淺黃或陶土色，尿色深黃。 【 體格檢查 1全身檢查。 2?？茩z查：右上腹可觸及腫大之膽囊，肝臟腫大，皮膚鞏膜黃染。 【 輔助檢查 】 1普外科術(shù)前常規(guī)檢查，凝血酶原時(shí)間、AKP、r-G

12、T等； 2B超和/或CT，必要時(shí)加做MRI、鋇劑十二指腸低張?jiān)煊埃?3PTC和/或ERC 【 診 斷 】 1臨床有進(jìn)行性迅速加重的阻塞性黃疸全身瘙癢，小便色深，食欲減退，體重下降。 2體檢可見(jiàn)黃疸、肝臟腫大，下段膽管癌時(shí)，膽囊腫大。 3實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清膽紅素明顯升高，并有肝功能的改變，轉(zhuǎn)氨酶、血清堿性磷酸酶升高等。 4B超和CT可直接顯示腫瘤的部位及大小或肝內(nèi)外膽道的擴(kuò)張情況及膽囊大小。 5PTC和/或ERCP可了解膽道擴(kuò)張情況、膽管癌的類型及累及膽管的范圍。 【 鑒別診斷 1各種黃疸的鑒別。 2胰頭 3膽總管結(jié) 4硬化性膽管 【 治療原則 】 1非手術(shù)治療，作為術(shù)前準(zhǔn)備或不能手術(shù)患者的姑息

13、治療； （1）全身支持治療，補(bǔ)充能量及多種維生素。 （2）PTCD或于梗阻部位進(jìn)行氣囊擴(kuò)張和/或放置支架管作為內(nèi)引流。 （3）已失去手術(shù)機(jī)會(huì)者可在上述治療基礎(chǔ)上選用化療或放療。 2手術(shù)治療： （1）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯門(mén)靜脈及腔靜脈的中、上段膽管癌可行“骨骼化”切除后做近端膽管空腸吻合術(shù)。 （2）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯門(mén)靜脈、腸系膜血管及下腔靜脈的下段膽管癌或壺腹部周?chē)┛尚幸仁改c切除術(shù)。 （3）不能切除的病例可做姑息性手術(shù)以引流膽汁。 1）內(nèi)引流術(shù)：根據(jù)腫瘤部位不同可選用膽管空腸吻合、膽管十二指腸吻合、膽囊十二指腸或空腸吻合、內(nèi)支架引流術(shù)等。 2）外引流術(shù)（TCD）或內(nèi)外聯(lián)合引流術(shù)（U管引流）

14、。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消 2好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)或非手術(shù)治療癥狀、體征減輕； 3未愈：治療無(wú)效或未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 甲狀腺疾病診療常規(guī) 甲狀舌骨囊腫 【 病史采集 】 1甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現(xiàn)于5歲以前。 2囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切開(kāi)后形成瘺。 3未發(fā)生感染時(shí)，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開(kāi)引流后，形成甲狀舌管瘺，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。 【 體格檢查 】 1囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。 2囊腫不能上下移動(dòng)或左右移動(dòng)，但可隨吞咽或伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，有

15、時(shí)可觸及一條索帶自囊腫連向舌骨。 3形成瘺管后，在瘺口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。 【 輔助檢查 】 1行術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部線透視或拍片、心電圖。 2形成瘺管者，可行瘺管造影，以明確瘺管的方向與深度。 3必要時(shí)可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)病史及體格檢查，診斷多無(wú)困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。 【 治療原則 】 1確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與瘺管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌骨，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。 2對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開(kāi)引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除。 【

16、 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：囊腫及瘺管全部切除，癥狀消失、無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。 2好轉(zhuǎn)：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。 3未愈：囊腫未切除、癥狀無(wú)改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門(mén)診繼續(xù)治療者。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 【 病史采集 】 1甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無(wú)短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。 2有無(wú)食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。 3是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。 【 體格檢查 】 1甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，氣管是否移位。 2有無(wú)

17、頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（Horner)綜合征。 【 輔助檢查 】 1血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。 2B超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。 【 診 斷 】 1甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無(wú)觸痛。 2一般無(wú)明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 3基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。 4甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或

18、混合性。 【 鑒別診斷 】 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過(guò)多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。 【 治療原則 】 1非手術(shù)治療： 對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無(wú)癥狀、不影響外觀和生活，患者無(wú)強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。 2手術(shù)療法： （1）手術(shù)適應(yīng)證： 1）對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者； 2）胸骨后甲狀腺腫； 3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者； 4）并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者； 5）疑有惡變者。 （2）術(shù)式選擇： 一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)

19、切除，正常腺體盡量保留，不必過(guò)分追求規(guī)范術(shù)式，對(duì)疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。 2好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。 3未愈：癥狀未改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門(mén)診繼續(xù)治療者。 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 【 病史采集 】 1有無(wú)怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過(guò)多的表現(xiàn)。 2甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。 3是否伴眼征。 【 體格檢查 】 1一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。 2甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無(wú)

20、結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。 3是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無(wú)心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。 【 輔助檢查 】 1測(cè)基礎(chǔ)代謝率。 2甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制(責(zé)任編輯：抗癌在線) 乳腺疾病 急性乳腺炎和乳腺 【 病史采集 1多見(jiàn)于初產(chǎn)婦的哺乳期； 2乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛； 3嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。 【 體格檢查 】 1病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤(rùn)性腫塊，有紅腫熱痛； 2膿腫形成后局部可有波動(dòng) 3患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。 【 輔助檢查 1普外科術(shù)前常規(guī)檢查； 2B超檢查：膿腫形成后，可見(jiàn)液平段； 3穿刺乳腺膿腫可

21、抽出膿液。 【 診 斷 】 1產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱； 2體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液； 3患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。 【 鑒別診斷 1炎性乳腺 2慢性乳腺炎及膿腫形成。 【 治療原則 1非手術(shù)治療： （1）使用對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌敏感的抗生 （2）局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消 （3）保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止泌乳。 2手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開(kāi)引流； （2）手術(shù)方式： 1）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開(kāi)： 2）較深的膿腫，以乳

22、頭為中心作放射狀切口；必要時(shí)可做兩個(gè)切口作對(duì)口引流以保證引流通暢； 3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合； 2好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少； 3末愈：末治療 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 乳腺囊性增 【 病史采集 1多為育齡期婦女發(fā) 2乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部； 3疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性； 4腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)； 5偶有漿液性乳頭溢液。 【 體格檢查 1乳房外觀正常； 2在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個(gè)或多個(gè)界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實(shí)

23、，有輕壓痛，可被推動(dòng)，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)； 3腋窩淋巴結(jié)不 【 輔助檢查 1近紅外線乳房掃 2B型超聲波檢查； 3乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時(shí)可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。 【 診 斷 】 1育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射； 2體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個(gè)別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動(dòng)度； 3腋窩淋巴結(jié)不 【 鑒別診斷 1乳腺纖維 2乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤； 3乳腺 【 治療原則 】 1可服用維生素E及中藥乳結(jié)平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療； 2癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺

24、或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制療程； 3不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：癥狀消失、腫塊縮 2好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮 3末愈：癥狀、體征無(wú)變化或加重者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 乳腺纖維 【 病史采集 】 1發(fā)病年齡多見(jiàn)于2025歲； 2多在無(wú)意中觸及乳腺包塊、無(wú)痛、無(wú)進(jìn)行性增大。 【 體格檢查 】 1乳房?jī)?nèi)可觸及單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng)，一般在25cm之間，無(wú)壓 2腋窩淋巴結(jié)不 【 輔助檢查 1B型超聲檢 2近紅外線乳房掃 3乳腺鉬靶X線攝 【 診 斷 1患者為青年女性； 2乳房?jī)?nèi)圓形無(wú)

25、痛的腫塊，表面光滑、極度活動(dòng)、與周?chē)M織界限清楚。 【 鑒別診斷 1乳腺囊性增生癥； 2乳腺 【 治療原則 】 手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：切除腫瘤、切口愈 2好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）； 3未愈：未治療 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭 【 病史采集 】 1乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失； 2部分患者有乳房疼痛。 【 體格檢查 】 1檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸 2部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)； 3壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭

26、溢出； 4檢查時(shí)局部可有輕微壓痛。 【 輔助檢查 1乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查； 2X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位； 3必要時(shí)ECT乳腺腫瘤顯像； 4B型超聲波檢 5普外科術(shù)前常規(guī)檢 【 診 斷 】 1由固定的導(dǎo)管開(kāi)口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅 2在乳暈區(qū)或其鄰近有時(shí)可觸到質(zhì)軟的腫塊； 3經(jīng)溢血導(dǎo)管開(kāi)口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。 【 鑒別診斷 1乳腺 2乳腺囊性增生 【 治療原則 】 1定位準(zhǔn)確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)； 2多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機(jī)會(huì)較高，一般認(rèn)為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)

27、進(jìn)行病理檢查。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：切除腫瘤、切口愈 2好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）； 3未愈：未治療 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。 乳 腺 【 病史采集 】 1乳腺癌的易感因素（高危因素）； （1）家族有患乳腺癌 （2）月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚 （3）未婚、未育或高齡初產(chǎn) （4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療 （5）患乳腺增生病 （6）放射性大劑量或長(zhǎng)期接觸 （7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。 2無(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無(wú)痛； 3乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長(zhǎng)期摩爛。 【 體格檢查 】 1雙側(cè)乳房是否對(duì)稱、乳頭有無(wú)抬高或內(nèi)陷，腫物有無(wú)潰爛，腫塊表面皮膚有無(wú)凹陷或呈“桔皮樣”改變；

28、 2腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連； 3同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無(wú)腫大。 【 輔助檢查 】 1X線檢查：鉬靶X線攝片； 2B型超聲檢 3近紅外線掃描； 4ECT全身顯像檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移； 5必要時(shí)可行細(xì)針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋找癌細(xì)胞； 6普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。 【 鑒別診斷 】 乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。本病診斷應(yīng)注意臨床分期。 1乳腺癌的臨床分期： （1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑 < 3cm，與皮膚無(wú)粘連；無(wú)腋窩淋巴

29、結(jié)轉(zhuǎn)移； （2）第二期：癌瘤直徑 < 5cm，尚能活動(dòng)，與覆蓋皮膚有粘連；同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能推動(dòng)的淋巴結(jié)； （3）第三期：癌瘤直徑 > 5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚能推動(dòng)； （4）第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2乳腺癌TNM分期法： TO：原發(fā)癌瘤未查出； Tis：原位癌（非侵潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）； T1：癌瘤長(zhǎng)徑 < 2cT2：癌瘤長(zhǎng)徑25cm; T3：癌瘤長(zhǎng)徑 > 5cm，炎性

30、乳腺癌亦屬之； T4：癌瘤大小不計(jì)，但浸及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸肌）； N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周?chē)M織粘連； N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，把乳腺癌分為以下各期： O期：TisNoMo； I期：T1NOMO； 期：T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M期：T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0，任何TN3M0； 期：包括M1在內(nèi)的任何TN組合。 【 治療原則 】 1手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部

31、切除并送冰凍切片病理檢查，證實(shí)為乳腺癌者，按以下原則處理： （1）I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加放療； （2）期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療； （3）期：無(wú)禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后進(jìn)行以放療為主的綜合性治療； （4）期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療； （5）位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。 2藥物化療： 常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、復(fù)方新水仙（CO）等，多主張聯(lián)合、分次

32、、足量使用，推薦的化療方案如下： （1）術(shù)前化療常用方案：CMF、COC方 （2）術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案； （3）放射治療常用于術(shù)后； （4）內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽(yáng)性者；包括去勢(shì)治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢(shì)治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以內(nèi)者，手術(shù)去勢(shì)用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；放射去勢(shì)用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者； （5）乳腺癌綜合治療見(jiàn)表。 注：（1）AL=腋窩淋巴結(jié)； （2）化療時(shí)間多為1年，期患者的化療持續(xù)時(shí)間依病情而定。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈 2好轉(zhuǎn)：姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮 3未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療。 【

33、出院標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 消化道出血 上消化道 【 病史采集 1病 （1）潰瘍病出血； （2）門(mén)靜脈高壓癥，食管胃底曲張靜脈破裂出血； （3）應(yīng)激性潰瘍出 （4）腫瘤出 （5）膽道出血。 （6）其它少見(jiàn)原因，如Mallory-weiss綜合征、食管裂孔疝、動(dòng)脈瘤穿破入上消化道、血管瘤 2病史： （1）仔細(xì)詢問(wèn)嘔血和黑便發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)和血量，是以嘔血為主或以黑便為主；過(guò)去有無(wú)類似嘔血和黑便史。 （2）近期有無(wú)消化不良、上腹不適、乏力及體重減輕史。 （3）有無(wú)胃、十二指腸潰瘍或急、慢性胃炎的癥狀或病史。 （4）有無(wú)長(zhǎng)期飲酒史；有無(wú)肝炎、血吸蟲(chóng)病和肝、脾腫大史。 （5）有無(wú)上腹疼痛、發(fā)

34、熱、黃疸史以及和出血的時(shí)間關(guān)系。 （6）過(guò)去或這次發(fā)病后作過(guò)哪些檢查和治療，檢查的結(jié)果及治療效果如何。 （7）有無(wú)手術(shù)史及術(shù)后診斷。 【 體格檢查 】 1注意病人有無(wú)面色和口唇蒼白，有無(wú)皮膚和鞏膜黃染，有無(wú)皮下出血點(diǎn)，有無(wú)蜘蛛痣和肝掌。 2測(cè)量血壓、脈博、呼吸，發(fā)熱者量體溫。 3有無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾腫大及腹水，上腹部有無(wú)壓痛和包塊。 4疑為惡性腫瘤所致的上消化道出血應(yīng)檢查左鎖骨上淋巴結(jié)和肛門(mén)指檢，了解有無(wú)癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：查血尿常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝腎功能及血氨測(cè)定等。 2線檢查：胸部透視或拍片，食管、胃鋇餐檢查。必要時(shí)行選擇

35、性腹腔動(dòng)脈造影。 3纖維胃、十二指腸鏡檢查，可迅速明確出血的部位和病因。 4三腔管檢查，將胃、食管氣囊充氣壓迫后，用生理鹽水沖洗并吸盡胃內(nèi)存血，無(wú)再出血者，可考慮為食管、胃底曲張靜脈破裂出血。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，絕大多數(shù)患者可得到確診，對(duì)上消化道出血應(yīng)作出以下分 1判斷出血部 2估計(jì)出血 3分析出血原 【 治療原則 1非手術(shù)治 （1）一般處理： 1）輸液、輸血、糾正休克。使血壓維持在12kPa，脈率每分鐘100次以下； 2）休克的病人應(yīng)放置保留尿管，記錄每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓； 3）應(yīng)用止血藥物； 4）平臥休息，可給鎮(zhèn)靜劑，但注意門(mén)脈高壓患者禁用嗎啡及巴比妥

36、類藥物，以免誘發(fā)肝昏 （2）三腔管壓迫止 （3）經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡止血。 2手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證：決定手術(shù)的關(guān)鍵是判斷出血是否能自行停止，但在實(shí)際工作中難以做到準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)?？筛鶕?jù)病史、出血量大小、出血速度、病人一般狀況綜合分析作出決定。出血迅猛，短時(shí)間內(nèi)出血量大，早期出現(xiàn)休克，減慢或暫停輸血就不能維持血壓、脈搏，年齡在60歲以上出血不易自止，或潰瘍病史長(zhǎng)，既往有反復(fù)出血史或出血停止后又再出血以及對(duì)非手術(shù)治療反應(yīng)差等均應(yīng)考慮手術(shù)治療。對(duì)原因不明的大出血、反復(fù)出血，經(jīng)非手術(shù)治療病情仍不穩(wěn)定，也應(yīng)及早探查。 （2）術(shù)式選擇：根據(jù)病因的不同選擇相應(yīng)的術(shù)式，其原則是安全、有效，對(duì)危重患者不宜選用過(guò)于復(fù)

37、雜的術(shù) 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：手術(shù)已切除病灶，或?qū)Τ鲅蜃髁讼鄳?yīng)處理，術(shù)后情況良好，無(wú)繼續(xù)出血，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。 2好轉(zhuǎn)：治療后出血停止，一般情況改善。 3未愈：未治療或治療無(wú)效者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。 便 【 病史采集 1病 （1）腸腫 （2）腸息 （3）先天性腸疾 （4）腸套 （5）腸血管疾 （6）腸憩 （7）全身性疾病。 2病史： （1）注意詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間，便血次數(shù)，便血量和顏色，有無(wú)膿液或粘液。 （2）是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出血。 （3）有無(wú)大便習(xí)慣改變，糞塊是否變細(xì)，大便時(shí)有無(wú)塊狀物脫出。 （4）既往有無(wú)痔、肛裂、腸息肉等病史。

38、 【 體格檢查 】 1注意全身一般情況，有無(wú)貧血，皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑，測(cè)量血壓、脈搏。 2腹部檢查：有無(wú)腹壁靜脈曲張，有無(wú)壓痛、反跳痛及包塊，肝、脾是否腫大。 3肛門(mén)檢查：注意有無(wú)肛裂，外痔及脫出的痔核、息肉或其他塊物，指套有無(wú)膿血及粘液附 【 輔助檢查 】 1血、尿常規(guī)檢查，血小板計(jì)數(shù)及出、凝血時(shí)間測(cè)定。 2大便檢查：注意大便的外觀、性狀、顯微鏡下檢查有無(wú)膿血、吞噬細(xì)胞及腸道寄生蟲(chóng)卵。 3鋇劑灌腸線檢查。 4必要時(shí)可做選擇性腸系膜動(dòng)脈造影。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，大部分患者可得到確診，對(duì)便血應(yīng)作出以下判斷： 1分析判斷出血部 2估計(jì)出血 3分析出血原 【 治療原

39、則 】 1非手術(shù)治療：急性大量血便而病因不明者，先禁食，輸液，補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止血藥等。一般處理同上消化道出血。 2手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證：約90便血病例經(jīng)非手術(shù)治療，在2448小時(shí)內(nèi)出血可停止，若經(jīng)2448小時(shí)的治療出血仍不止，可進(jìn)行急癥探查手術(shù)，手術(shù)目的在于消除出血的病因。 （2）探查手術(shù)要點(diǎn)： 1）依次探查末端回腸、盲腸、升結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、乙狀結(jié)腸、直腸，注意有無(wú)炎癥、憩室，有無(wú)可捫及的息肉和腫瘤 2）視病變的性質(zhì)決定處理措 （3）術(shù)式選擇：根據(jù)出血的病因，選擇相應(yīng)的術(shù)式。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：去除病灶，出血停止，無(wú)并發(fā)癥。 2好轉(zhuǎn)：出血停止，一般情

40、況好 3未愈：未治療或治療無(wú)效者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定，可出院。 腹腔與腹壁疾病 腹部損傷 【 病史采集 】 1詳細(xì)了解受傷原因、程度、部位、時(shí)間及傷后病情變化。 2注意神志、腹痛部位、性質(zhì)及有無(wú)胃腸道癥狀或休克等表現(xiàn)。 【 體格檢查 】 1全面仔細(xì)全身檢查，了解有無(wú)多發(fā)傷存在。 2有無(wú)面色蒼白、四肢末梢變涼、脈率加快、血壓不穩(wěn)或下降甚至測(cè)不到；腹部外形變化、腹式呼吸是否存在，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度與范圍，有無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音界和腸鳴音變 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間及紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、腎功、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶等。

41、2器械檢查：胸、腹部平片，必要時(shí)可行腹部B超或CT檢查。 3診斷性腹腔穿剌或腹腔灌洗術(shù)。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果診斷腹部損傷一般不難，但要判斷有無(wú)腹腔內(nèi)臟損傷、具體哪個(gè)或哪些臟器損傷則不易，有時(shí)需要剖腹探查才能明確診斷。 1閉合傷關(guān)鍵在于判斷有無(wú)內(nèi)臟傷，有下列情況之一者應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)臟損傷： （1）早期出現(xiàn)休克征 （2）持續(xù)性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。 （3）有明顯腹膜剌激 （4）有氣腹表 （5）腹部有移動(dòng)性濁 （6）便血、嘔血或血尿。 （7）直腸指檢前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血。 （8）腹腔穿剌或灌洗有陽(yáng)性發(fā) （9）觀察期間病情加重，體征更明顯者。 2開(kāi)放傷關(guān)鍵在

42、于判斷是否穿入腹腔和有無(wú)內(nèi)臟損傷： （1）上述提示有腹腔內(nèi)臟損傷的情況同樣適用于穿透?jìng)?（2）判斷剌傷是否進(jìn)入腹腔的方法有： 1）探子或探針探 2）傷道置管碘劑造影。 【 治療原則 1非手術(shù)治療： （1）首先處理危及生命的損傷，維持有效的呼吸循環(huán)。 （2）建立通暢的靜脈通道，盡快輸液、輸血，維持有效血容量和酸堿平衡。 （3）嚴(yán)密觀察神志、呼吸、尿量及腹部情況變化，加強(qiáng)心電、血壓、脈搏的監(jiān)護(hù)，必要時(shí)置中心靜脈壓 （4）未確診前禁用鎮(zhèn)痛藥 （5）未排除腹腔內(nèi)臟器損傷者應(yīng)禁 （6）早期給予廣譜抗生素，開(kāi)放傷應(yīng)及早注射TAT。 （7）已明確診斷或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者應(yīng)積極做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期

43、手術(shù)。 2手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證：出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)剖腹探查： 1）腹痛和腹膜剌激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大。 2）腸鳴音減弱、消失或腹脹明顯。 3）全身情況惡化，口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞數(shù)上升。 4）膈下有游離氣體表現(xiàn)。 5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下 6）血壓不穩(wěn)甚至下降。 7）腹腔穿剌吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。 8）胃腸出血。 9）積極搶救休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。 （2）術(shù)式選擇： 1）脾破裂：脾切除術(shù)為基本手術(shù)方法；保脾手術(shù)：包括脾修補(bǔ)、部分切除和脾移植，尤其適合于兒童患者； 2）肝破裂：肝修補(bǔ)術(shù)適于輕度肝破裂；肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)適于局部無(wú)法縫扎止血者；肝切除術(shù)適于

44、重度肝破裂； 3）胰腺損傷：縫合引流術(shù)適用于胰腺撕裂傷；胰尾切除術(shù)適用于體尾部斷裂者；遠(yuǎn)側(cè)斷端胰腺空腸Y式吻合及近端縫合術(shù)適用于胰腺頭部斷裂傷；胰頭十二指腸切除術(shù)只適用于胰頭合并十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，不得不作此術(shù)； 4）十二指腸損傷：?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)術(shù)適用于裂口不大，邊緣整齊，血運(yùn)良好，無(wú)張力者；帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)適用于裂口較大不能直接縫合者；損傷腸段切除吻合術(shù)適用于十二指腸第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)；十二指腸憩室化適用于十二指腸第一、二段嚴(yán)重?fù)p傷或同時(shí)伴有胰腺損傷者；胰頭十二指腸切除術(shù)只宜用于十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無(wú)法修復(fù)者； 5）胃穿孔：胃修補(bǔ)術(shù)適用于損傷不重的裂口止血后直接或修整后縫合；胃部分切除

45、術(shù)適用于廣泛損傷者； 6）小腸穿孔：?jiǎn)渭冃扪a(bǔ)術(shù)適用于一般用間斷橫向縫合；腸切除吻合術(shù)適用于裂口較大或邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重，小段腸管多處破裂，腸管部分或完全斷裂，腸系膜損傷影響腸壁血運(yùn)； 7）結(jié)腸穿孔：一期修補(bǔ)或切除吻合術(shù)適用于裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的右半結(jié)腸破裂；腸造口術(shù)適用于污染嚴(yán)重的左半結(jié)腸損傷； 8）直腸損傷：直腸縫合修補(bǔ)和乙狀結(jié)腸雙筒造口及直腸周?chē)g隙引流術(shù)； 9）腹膜后血腫探查、清除血腫，結(jié)扎或修補(bǔ)破損血管，處理受傷臟器，但小血腫、無(wú)擴(kuò)展的血腫，可不必處理。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：癥狀消失，傷口愈合，功能恢復(fù)正 2好轉(zhuǎn)：癥狀改善，部分功能恢復(fù)正常。 3未愈：未治療或治

46、療無(wú)效。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 腹部腫塊 【 病史采集 】 1詢問(wèn)腫塊出現(xiàn)的時(shí)間及生長(zhǎng)速 2有無(wú)伴腹痛、發(fā)熱、黃疸、便血或血尿等。 3全身情況變化，有無(wú)消瘦、貧血等。 【 體格檢查 】 1全身檢查：注意有無(wú)鎖骨上等處表淺淋巴結(jié)腫大。 2?？魄闆r：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度及局部有無(wú)壓痛；直腸指 【 輔助檢查 】 1普外科術(shù)前常規(guī)檢查，疑有肝癌應(yīng)查AFP； 2器械檢查：根據(jù)具體病情行腹部平片、B超、CT或MRI檢查，胃鏡加活檢、鋇餐或鋇灌腸、靜脈腎盂造影等。 3穿剌檢查：有助囊性腫塊性質(zhì)的判斷。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查，大多數(shù)腹部腫塊的性質(zhì)能

47、明確，少數(shù)需要剖腹探查和病理檢查后才能確 【 鑒別診斷 常見(jiàn)的腹部腫塊有如下幾 1炎性腫塊：腹腔膿腫 2外傷性腫塊：腹膜后血腫； 3巨脾； 4腫瘤：有肝膽、胃腸、胰腺、脾臟、腎臟、卵巢及腹膜后等部位的良、惡性腫瘤； 5囊腫：有肝膽、腎臟、胰腺、卵巢等部位的囊腫以及腎盂積水。 【 治療原則 】 盡快明確診斷，決定治療方案，需要手術(shù)者則應(yīng)盡早手術(shù)治療，根據(jù)具體疾病采取相應(yīng)的手術(shù)方 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：臨床癥狀、體征消失，功能恢 2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征改善，部分功能恢復(fù)。 3未愈：未治療或治療無(wú)效。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 腹腔膿腫 【 病史采集 】 1有急性腹膜炎、腹部外傷或腹部手術(shù) 2腹痛、惡心、嘔吐、感染中毒癥狀等。 【 體格檢查 】 腹部可捫及腫塊，質(zhì)軟、固定、邊界不清、局部壓痛明顯。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)