癌癥診療品質(zhì)保證措施準(zhǔn)則研究與分析

1、癌癥診療品質(zhì)保證措施準(zhǔn)則第1條木準(zhǔn)則依癌癥防治法第十五條第二項(xiàng)規(guī)定訂定之。第2條本準(zhǔn)則所稱癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，系指一百床以上，提供癌癥篩檢、診斷及治療服務(wù)之醫(yī)院。第3條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供癌癥病人預(yù)防、篩檢、診斷、治療、復(fù)健、病友支持、追蹤與安寧療 護(hù)z完整服務(wù)，機(jī)構(gòu)內(nèi)未提供z服務(wù)應(yīng)設(shè)有轉(zhuǎn)介系統(tǒng)，并提供轉(zhuǎn)介服務(wù)。第4條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立常設(shè)癌癥醫(yī)療品質(zhì)小組，由具癌癥診療和關(guān)專長之醫(yī)療及行政等跨科 部單位紐成，其任務(wù)如下：一、規(guī)劃、督導(dǎo)與評估機(jī)構(gòu)內(nèi)各項(xiàng)癌癥計(jì)劃。二、針對癌癥計(jì)劃訂定年度重要工作、目標(biāo)、優(yōu)先順序、執(zhí)行策略和相關(guān)機(jī)制。三、督導(dǎo)癌癥資料庫管理工作。四、建立院內(nèi)同儕審查機(jī)制，以評佔(zhàn)癌

2、癥診療與照護(hù)品質(zhì)。五、每年對癌癥病人治療成果進(jìn)行檢討與分析，并出版癌癥診療與照護(hù)報(bào)告。癌癥醫(yī)療品質(zhì)小組應(yīng)自訂合宜z開會頻率和型式。第5條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立癌癥資料庫，其內(nèi)容應(yīng)包含癌癥發(fā)生、診療與追蹤等資料，每年并應(yīng) 分析報(bào)告。前項(xiàng)資料庫z搜集，應(yīng)曲機(jī)構(gòu)內(nèi)正式編制且經(jīng)中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)認(rèn)證合格z專責(zé)癌癥登記技術(shù) 人員負(fù)責(zé)執(zhí)行。機(jī)構(gòu)每年每新診斷癌癥個(gè)案每七白五十案，應(yīng)至少編制零點(diǎn)五名癌癥登記技術(shù)人員。機(jī)構(gòu)應(yīng)于個(gè)案到院確診一年內(nèi)完成資料登錄，并依中央衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)所訂之內(nèi)容、格式與時(shí)程, 將資料提報(bào)至所委訐之學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)。第6條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于癌癥資料庫之搜集、處理、保護(hù)及利用，應(yīng)依下列規(guī)定辦理

3、：一、由醫(yī)師負(fù)責(zé)督導(dǎo)管理，并應(yīng)建立資料搜集、處理及保護(hù)之標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程及于冊，并據(jù)以執(zhí) 行。二、訂定癌癥資料庫提供作業(yè)原則，提供院內(nèi)相關(guān)人員使用。三、訂定癌癥資料庫審查辦法，據(jù)以檢查癌癥分期及其他登錄資料之正確性與完整性。第7條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期追蹤其癌癥資料庫所建置z癌癥個(gè)案，且對存活癌癥個(gè)案z追蹤率應(yīng) 達(dá)百分之七十以上。前項(xiàng)追蹤間隔超過十五個(gè)月之個(gè)案定義為失聯(lián)個(gè)案，其比例應(yīng)少于百分之三十，并應(yīng)作成書面 紀(jì)錄。第8條癌癥醫(yī)療品質(zhì)小組或委員會每年應(yīng)至少隨機(jī)抽取百分z十癌癥個(gè)案進(jìn)行資料審閱，并將審閱過 程、方法及結(jié)果作成書面紀(jì)錄。第9條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對不同癌癥訂定治療指引，并由多?？漆t(yī)療

4、團(tuán)隊(duì)提供下列整合性及持續(xù) 性之癌癥診療與照護(hù)：一、心理誥商、社工、靈性照顧。二、腫瘤護(hù)理、疼痛控制。三、營養(yǎng)、衛(wèi)教及藥物諮詢。四、復(fù)健。五、出院準(zhǔn)備服務(wù)。六、安寧療護(hù)或居家護(hù)理服務(wù)。七、病友團(tuán)體資訊。第10條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供癌癥病人專屬治療計(jì)劃，并指派專責(zé)醫(yī)師負(fù)責(zé)下列t作：一、負(fù)責(zé)i辦調(diào)及整合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)z癌癥診療與照護(hù)，并定期于多?？普蠄F(tuán)隊(duì)會議上報(bào)告病例。二、應(yīng)于病歷內(nèi)詳實(shí)記載癌癥病人臨床及病理之癌癥分期資訊及診療與照護(hù)過程，并應(yīng)定期于 病歷記錄病情摘要及治療計(jì)劃。第11條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)訂定多專科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會議召開之適當(dāng)頻率，會議并得申請作為院內(nèi)繼續(xù)教 育之積分或時(shí)數(shù)。前項(xiàng)多專科醫(yī)療團(tuán)

5、隊(duì)會議應(yīng)作成紀(jì)錄，包括開會h期、地點(diǎn)、參與人員名單及其專業(yè)領(lǐng)域，并 載明所討論個(gè)案，系屬事前評佔(zhàn)或事后報(bào)告。第12條癌癥醫(yī)療品質(zhì)小組或委員會應(yīng)針對不同癌癥別訂定每年平均應(yīng)提多?？漆t(yī)療團(tuán)隊(duì)討論之個(gè)案 百分比，且討論個(gè)案中至少應(yīng)有一半以上之比例著重于問題解決、治療前評估、癌癥分期或治療策 略。第13條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)藉由多?？普蠄F(tuán)隊(duì)會議促進(jìn)落實(shí)填寫癌癥個(gè)案分期資訊。第14條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使病人及其家屬充分了解檢查結(jié)果與治療方法，提供以病人為中心之診療 與照護(hù)，并建立病人及家屬參與治療決策之機(jī)制。第15條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對下列單位分別訂定品質(zhì)保證計(jì)劃，并據(jù)以執(zhí)行品質(zhì)提升工作：、病理單位。

6、二、放射治療單位。第16條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于外科手術(shù)所切除之器官、組織及所有細(xì)胞診斷之檢體，均應(yīng)作病理檢查; 臨床醫(yī)師于送檢時(shí)應(yīng)提供臨床相關(guān)資訊，以作為病理檢查z參考。病理組織報(bào)告應(yīng)列足夠z資訊，作為臨床醫(yī)師治療或填寫病理分期依據(jù)。第17條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立癌癥病人診療與照護(hù)之安全監(jiān)測及管理機(jī)制，并對下列病人安全相關(guān) 措施作成書面資料或紀(jì)錄：一、細(xì)胞毒性物質(zhì)之處置及銷毀。二、適當(dāng)?shù)母綦x措施以進(jìn)行感染管控及輻射線防護(hù)。三、注射器材z管理。四、腫瘤急癥處理。五、疼痛控制。第18條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供具有專業(yè)知能z護(hù)理人員照護(hù)癌癥病人，并應(yīng)提供下列相關(guān)作業(yè)準(zhǔn)則 予護(hù)理人員使用：一、細(xì)胞毒性物

7、質(zhì)之處理（含外滲、安全處置及銷毀）。二、血液制品之管理。三、對正在接受放射線治療患者以及免疫不全患者z照護(hù)。四、腫瘤急癥。五、疼痛控制。六、病患及家屬之一衛(wèi)教。七、輻射安全防護(hù)。八、急救及癥狀處理。九、點(diǎn)滴注射。十、不施行心肺復(fù)蘇術(shù)意愿書。、照顧品質(zhì)z持續(xù)改善。第19條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)z癌癥醫(yī)療照護(hù)人員應(yīng)具備安寧療護(hù)專業(yè)知識，并應(yīng)提供癌癥病人所需z 疼痛控制、癥狀緩解等安寧緩和醫(yī)療服務(wù)。第20條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供癌癥病人及其家屬足夠的癌癥預(yù)防、篩檢、診斷、治療、安寧療護(hù)等 資訊。第21條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專責(zé)單位，置專人負(fù)責(zé)辦理社區(qū)衛(wèi)教宣導(dǎo)計(jì)劃，并與衛(wèi)生局（所）或 民間相關(guān)組織團(tuán)體合

8、作。第22條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)訂定癌癥預(yù)防衛(wèi)教宣導(dǎo)計(jì)劃，該計(jì)劃應(yīng)包含計(jì)劃目標(biāo)、活動(dòng)方法、服務(wù)內(nèi) 容、結(jié)果評估等項(xiàng)口，并每年檢討與修正。笫23條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依來院就診病人之需求，提供卜列服務(wù)：一、營養(yǎng)或飲食衛(wèi)教。二、戒菸或戒檳榔計(jì)劃及職業(yè)暴露等防癌衛(wèi)教和介入計(jì)劃。三、配合政府癌癥篩檢政策，主動(dòng)提供院內(nèi)就診民眾、家加及社區(qū)癌癥篩檢服務(wù)。第24條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立癌癥高危險(xiǎn)群資料庫，并依據(jù)中央主管機(jī)關(guān)所訂z內(nèi)容、格式與時(shí)程 申報(bào)資料，以提供篩檢、追蹤及研究z用。第25條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對癌癥醫(yī)療照護(hù)團(tuán)隊(duì)中之醫(yī)師、護(hù)理人員、其他醫(yī)療人員、癌癥登記技 術(shù)人員、社工人員等，提供癌癥預(yù)防、診斷、治療、安寧療護(hù)、醫(yī)學(xué)倫理、品質(zhì)稽核、溝通技巧、 資料庫品管等教育訓(xùn)練，并建立成果評核機(jī)制。第26條癌癥防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)訂定癌癥診療與照護(hù)品質(zhì)改善計(jì)劃，并建立品質(zhì)持續(xù)提升之監(jiān)測及改善機(jī) 制。前項(xiàng)品質(zhì)改善計(jì)劃活動(dòng)，應(yīng)有多專業(yè)人員之參與，冃明確劃分相關(guān)人員之職責(zé)，并應(yīng)作成書面紀(jì)錄。第27條癌癥醫(yī)療品質(zhì)小組每年應(yīng)指定二項(xiàng)以上z改善主題，并將其列入品質(zhì)改善計(jì)劃內(nèi)。改善癌癥存活率應(yīng)列為前項(xiàng)改善主題之一，并何:年針對不同癌癥分析存活率。癌癥醫(yī)療品質(zhì)小組對第一項(xiàng)所指定z每一改善主題，皆應(yīng)定義一個(gè)以上的品質(zhì)測量方法，并據(jù) 以辦理審核及評估其達(dá)成績效。第28條癌癥防治醫(yī)療