慢性心衰診療規(guī)范

1、 中國慢性心力衰竭中國慢性心力衰竭診斷和治療指南診斷和治療指南 程佳林程佳林心臟結(jié)構(gòu)或功能的異心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常常心室充盈或射血心室充盈或射血能力受損能力受損癥狀癥狀: : 呼吸困難呼吸困難乏力乏力體征體征: : 肺部濕啰音肺部濕啰音頸靜脈壓力升高頸靜脈壓力升高水腫水腫引起心衰的原發(fā)?。阂鹦乃サ脑l(fā)?。?冠心病冠心病 高血壓病高血壓病 風(fēng)濕性心瓣膜風(fēng)濕性心瓣膜 心力衰竭的病理生理RAAS交感神經(jīng)心肌死亡心室心室重構(gòu)重構(gòu)心室重構(gòu)心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大心力衰 癥狀：左心衰、右心衰和全心衰 EF：射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）收縮性 射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）舒張性 病程：急性

2、和慢性心衰臨床表現(xiàn)：一、左心衰：以肺淤血和心排血量下降為主要表現(xiàn)。 癥狀：肺淤血癥狀：勞力性呼吸困難是左側(cè)心力衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。 體征：心率增快，舒張期奔馬律是左心衰最具意義體征。輕度肺淤血雙肺底濕羅音，中度肺淤血至腋中線，重度肺淤血雙肺布滿，可有喘鳴音。二、右心衰：體循環(huán)淤血是右側(cè)心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)。 癥狀：胃腸道淤血：食欲缺乏、惡心、嘔吐，腎淤血：少尿，水腫。 體征：水腫：早期雙下肢凹陷性水腫，隨病情加重可出現(xiàn)頸靜脈充盈、頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身水腫、肝腹水、胸腔積液、心包積液。三、全心衰：有左、右心力衰竭表現(xiàn)，可以以其中之一為主，左側(cè)心力衰竭可因右側(cè)心力衰竭出

3、現(xiàn)而減輕。癥狀與體征癥狀 體征 氣短 頸靜脈充盈 端坐呼吸 心臟奔馬律夜間陣發(fā)性呼吸困難 肺部濕羅音或哮鳴音咳嗽 肝臟腫大乏力 肝頸靜脈回流征陽性夜尿 腹水納差 周圍水腫 心衰四急性肺水腫急性肺水腫心源性休克心源性休克暈厥暈厥心跳驟停心跳驟停 心臟停搏：心臟停搏：4s一過性黑朦一過性黑朦 5-10s暈厥暈厥15s抽搐（阿斯）抽搐（阿斯）慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段 心力衰竭的病因心力衰竭的病因一、原發(fā)性心肌損害一、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害缺血性心肌損害 冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血 心肌梗死心肌梗死心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心肌代謝障礙性疾病 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 心力

4、衰竭的病因心力衰竭的病因 二、心臟負(fù)荷過重二、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷( (后負(fù)荷后負(fù)荷) )過重過重 高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等 左、左、 右心室收縮期射血阻力增加的疾病。右心室收縮期射血阻力增加的疾病。容量負(fù)荷容量負(fù)荷( (前負(fù)荷前負(fù)荷) )過重過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全心臟瓣膜關(guān)閉不全 左、右心或動靜脈分流性左、右心或動靜脈分流性 伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧 血、甲亢血、甲亢十大誘發(fā)因素十大誘發(fā)因素感染：感染：十大誘發(fā)因素十大誘發(fā)因素 心肌缺血或原心臟病

5、加重及合并癥：如冠心病并發(fā)心梗、心肌缺血或原心臟病加重及合并癥：如冠心病并發(fā)心梗、甲亢心等甲亢心等十大誘發(fā)因素十大誘發(fā)因素 高血壓十大誘發(fā)因素十大誘發(fā)因素 過度體力活動十大誘發(fā)因素十大誘發(fā)因素 心律失常：心律失常：如心房纖顫、心動過速等如心房纖顫、心動過速等十大誘發(fā)因素十大誘發(fā)因素 妊娠分娩十大誘發(fā)因素十大誘發(fā)因素 高鹽高脂飲食十大誘發(fā)因素十大誘發(fā)因素輸液過多、過快（尤其是外科術(shù)后、老年患者）輸液過多、過快（尤其是外科術(shù)后、老年患者）十大誘發(fā)因素十大誘發(fā)因素 電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)十大誘發(fā)因素十大誘發(fā)因素 治療不當(dāng)：洋地黃過量或不足，降壓藥不當(dāng)治療不當(dāng)：洋地黃過量或不

6、足，降壓藥不當(dāng)如何診治？心衰的診斷及病情評估完整的評估結(jié)構(gòu)異常或結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ゲ∫蛐乃ゲ∫虻氖滓襟E 心功能分級及客觀評價心功能分級及客觀評價 心力衰竭患者的臨床評估心功能不全的程度判斷心功能不全的程度判斷 6 6分鐘步行試驗分鐘步行試驗重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m 腦鈉肽前體（腦鈉肽前體（NTproBNP） BNP是一種有生物活性的蛋白質(zhì)，半衰期20min，體外穩(wěn)定時間僅1h，且其水平易受所選擇的藥物影響，如患者接受重組人腦BNP（rh-BNP）進(jìn)行治療時，可導(dǎo)致血液中BNP水平升高。而作為無活性的NT-proBNP，半衰期為60-120min，體外穩(wěn)定時間長達(dá)24h，

7、具有更高靈敏度，且不受rh-BNP影響。 NT-proBNP300pg/ml，排除心衰 陰性預(yù)測值為99 NT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰 敏感性85 特異性88 心衰治療后，NT-proBNP200pg/ml，預(yù)后好心衰的程度判斷心衰的程度判斷心衰的程度判斷心衰的程度判斷腦鈉肽前體（腦鈉肽前體（NTproBNP）：年齡與急性心衰的參考值：小于50歲450ng/L，50-75歲900 ng/L，大于75歲1800ng/L。排除心衰：小于300 ng/L，不依賴年齡。NT-pro-BNP 與BNP的檢測主要用于心源性和肺源性呼吸困難的鑒別。急急性性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

8、BNP BNP 100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml慢性慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP BNP 35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 125125pg/mlpg/ml 心力衰竭的一般治療心力衰竭的一般治療一針對病因的治療以及去除誘發(fā)因素一針對病因的治療以及去除誘發(fā)因素 二監(jiān)測體重二監(jiān)測體重三調(diào)整生活方式三調(diào)整生活方式 四心理和精神治療四心理和精神治療 五五. . 氧氣治療氧氣治療心衰的治療心衰的治療藥物治療藥物治療心衰治療決策的改變過去認(rèn)為：過去認(rèn)為：慢性心衰是一不可逆、

9、終未期過程目前觀點：目前觀點：慢性心衰是心臟結(jié)構(gòu)和功能上缺陷， 需用生物學(xué)來改善。治療治療概念概念轉(zhuǎn)變：轉(zhuǎn)變：治療方案：治療方案：從改善短期的血液動力學(xué)（癥狀）轉(zhuǎn)為長期修復(fù)。 強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管 ACEI利尿劑阻滯劑 地高辛（經(jīng)典心衰常規(guī)）轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)椋ㄐ碌闹委煶Ｒ?guī)）一、改善預(yù)后的三種藥物一、改善預(yù)后的三種藥物“金三角金三角” （類類) )1 1、ACEI/ARBACEI/ARB（I I類，類，A A級）級） 2 2、-受體阻滯劑（受體阻滯劑（I I類，類，A/BA/B級）級）3 3、醛固酮受體拮抗劑（、醛固酮受體拮抗劑（I I類，類，A/BA/B級）級）ACEIACEI和和-受體阻滯劑聯(lián)用有協(xié)同

10、作用受體阻滯劑聯(lián)用有協(xié)同作用“黃金黃金搭檔搭檔”二、改善癥狀的藥物二、改善癥狀的藥物1 1、利尿劑（利尿劑（I I類，類，C C級）級）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b類，類，B B級級) )3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b類，類，B/CB/C級級) )4 4、其他藥物、其他藥物心衰藥物治療新方案心衰藥物治療新方案HF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARBHF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARBHF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 受體阻斷劑受體阻斷劑 -阻滯劑阻滯劑限制毛驢速度限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量從而節(jié)約能量HF-REFHF-RE

11、F的治療新進(jìn)展的治療新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑HF-REFHF-REF的治療新進(jìn)展的治療新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑HF-REF的藥物治療的藥物治療利尿劑利尿劑利尿劑、利尿劑、ACEIACEI抑制劑抑制劑好比減輕貨車上的貨物好比減輕貨車上的貨物HF-REF的藥地高辛地高辛就像放在毛驢前面的就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢跑的賣力蘿卜，吸引毛驢跑的賣力選擇性特異性心臟起搏電流選擇性特異性心臟起搏電流( If )抑制劑抑制劑IK、If、ICaL、ICaT慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展竇房結(jié)受體抑制劑竇房結(jié)受體抑制劑- -伊伐布雷定的應(yīng)用指征伊伐布雷定的應(yīng)用指

12、征HF-REF的藥物其他藥物治療其他藥物治療血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑中藥治療中藥治療能量代謝藥物能量代謝藥物腎素抑制劑阿利吉侖腎素抑制劑阿利吉侖他汀類藥物他汀類藥物鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑抗凝和抗血小板藥物抗凝和抗血小板藥物慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA -IVNYHA -IV級）處理流程級）處理流程有充血癥狀有充血癥狀/體征體征無充血癥狀無充血癥狀/體征體征利尿劑利尿劑+ACEI(或或ARB)+受體阻滯劑受體阻滯劑ACEI(或或ARB)+受體受體阻滯劑阻滯劑仍仍NYHA-級，級，LVEF35%加醛固酮受體拮抗劑加醛固酮受體拮抗劑仍仍NYHA -級級LVEF35%竇律且竇律且HR70次次/分分加伊伐布雷定加伊伐布雷定仍仍NYHA -級級LVEF45%地高辛地高辛 射血分?jǐn)?shù)保留性心衰射血分?jǐn)?shù)保留性心衰心衰合并心房顫動的處理心衰合并心房顫動的處理-控制心室率控制心室率心衰治 治療目標(biāo)治療目標(biāo) 改善癥狀改善癥狀: : 防止和延緩心室重構(gòu)防止和延緩心室重構(gòu) 減少住院減少住院 改善生存率改善生存率 * *以前關(guān)注點都在生存率方面以前關(guān)注點都在生存率方