第十五章內(nèi)分泌疾病的生物化學診斷

1、第十五章 內(nèi)分泌疾病的生物化學診斷 內(nèi)分泌（endocrine）是指機體通過腺體或特定的細胞，合成具有生物活性的物質(zhì)并釋放入血液循環(huán)中，調(diào)節(jié)各系統(tǒng)、器官、細胞代謝和功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的過程。這類活性物質(zhì)稱激素（hormone）。內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)是機體的兩個既互相影響又協(xié)調(diào)的主要調(diào)節(jié)系統(tǒng)。第一節(jié) 概述一、內(nèi)分泌調(diào)控體內(nèi)的各種激素是在神經(jīng)系統(tǒng)參與下，通過精細的調(diào)節(jié)，維持在與機體所處發(fā)育階段及功能狀態(tài)相適應的水平。其中血液中激素水平通過下丘腦-腺垂體-內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸進行的多種反饋調(diào)節(jié)，是最主要的調(diào)控機制。該調(diào)節(jié)系統(tǒng)任何環(huán)節(jié)異常，都將導致激素水平紊亂，產(chǎn)生相應的內(nèi)分泌病。一些激素功能和分泌調(diào)節(jié)上

2、存在一定交叉，這些在內(nèi)分泌病生物化學診斷中，必須注意。二、激素化學本質(zhì)與分類激素是內(nèi)分泌系統(tǒng)傳遞信息的活性物質(zhì)。按其化學本質(zhì)可分作以下幾類。1. 肽及蛋白質(zhì)類 包括下丘腦激素、垂體激素、心肌激素、胃腸激素等。2. 類固醇類 主要是腎上腺皮質(zhì)激素和性激素。3. 氨基酸衍生物類 甲狀腺激素、腎上腺髓質(zhì)激素等。4. 脂肪酸衍生物類 前列腺素等。三、內(nèi)分泌疾病常用生物化學檢測方法及價值內(nèi)分泌病常用的生物化學診斷方法主要有以下三類：1.內(nèi)分泌腺激素調(diào)節(jié)的特異性生理過程、生物化學標志物檢測 如甲狀旁腺功能紊亂時血鈣的檢測。這類方法提供間接證據(jù)，可有輔助診斷價值。2. 直接測定體液中某激素或其代謝物水平 可

3、對判斷有無某種內(nèi)分泌病直接提供客觀指標，最常應用。3. 動態(tài)功能試驗 動態(tài)功能試驗（dynamic function test）指應用前述激素分泌反饋調(diào)節(jié)軸某環(huán)節(jié)的特異性刺激物、抑制物，分別測定使用前后相應靶激素水平的動態(tài)變化。該類試驗對確定內(nèi)分泌病的病變部位及性質(zhì)很有價值。4. 其他某些非內(nèi)分泌組織腫瘤細胞可大量分泌異源性激素（ectopic hormone），產(chǎn)生異源性激素綜合征，在內(nèi)分泌病中占相當比例。但異源性激素分泌，具有不受前述下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺軸調(diào)控，而呈“自主性”分泌的特點。內(nèi)分泌干擾物（endocrine interaction）又稱環(huán)境激素，是廣泛存在于食物鏈中的一大類環(huán)

4、境污染物。第二節(jié) 下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂的臨床生物化學一、下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能及調(diào)節(jié)（一）垂體分泌的激素垂體組織學上可分做神經(jīng)垂體和腺垂體, 垂體分泌的激素相應分做神經(jīng)垂體激素和腺垂體激素，這些激素均為肽或糖蛋白。表15-1 主要的垂體激素及生理作用激 素 名 稱主 要 生 理 作 用腺垂體激素生長激素（GH）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）促甲狀腺激素（TSH）卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）催乳素（PRL）黑色細胞刺激素（MSH）神經(jīng)垂體激素抗利尿激素（ADH）催產(chǎn)素（OT）促進生長發(fā)育促性腎上腺皮質(zhì)激素合成及釋放促進甲狀腺激素合成及釋放促進卵泡或精子生成促進排卵和黃體生成，刺激孕

5、激素、雄激素分泌刺激乳房發(fā)育及泌乳刺激黑色細胞合成黑色素收縮血管，促進集尿管對水的重吸收促進子宮收縮，乳腺泌乳（二）下丘腦激素借助垂體門脈系統(tǒng)，下丘腦分泌釋放的調(diào)節(jié)激素，可直接輸送至腺垂體迅速發(fā)揮作用。下丘腦調(diào)節(jié)激素均是多肽。這些調(diào)節(jié)激素的種類、功能見表15-2。表15-2 下丘腦分泌的主要調(diào)節(jié)激素激素名稱調(diào)節(jié)的腺垂體激素促甲狀腺激素釋放激素TRH)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH）促性腺激素釋放激素(GnRH)生長激素釋放激素(GHRH)生長激素抑制激素(GHIH)催乳素釋放激素PRH)催乳素釋放抑制激素(PRIH)黑色細胞刺激素釋放激素(MRH）黑色細胞刺激素釋放激素(MRH）TSH（主要

6、）、GH、FSH、PRLACTHFSH、PRLGHGH（主要）、TSH、ACTH、PRLPRLPRLMSHMSH（三）下丘腦-腺垂體激素分泌的調(diào)節(jié)下丘腦-腺垂體調(diào)節(jié)激素的分泌調(diào)控，主要受其調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌靶腺釋放的激素水平長反饋調(diào)節(jié)，其中甲狀腺激素主要作用于腺垂體，而其他激素則主要影響下丘腦。另一方面，腺垂體釋放的激素亦反饋性地調(diào)節(jié)下丘腦相關(guān)調(diào)節(jié)激素分泌（短反饋）；而下丘腦激素或腺垂體激素，還可超短反饋地影響下丘腦或垂體對自身的合成釋放。在上述反饋調(diào)節(jié)中，除月經(jīng)周期中排卵期前雌激素水平達高峰時，正反饋地促進GnRH及LH釋放外，均為負反饋調(diào)節(jié)。此外，應激狀態(tài)、外周感覺神經(jīng)沖動、情緒異常等，可通過高

7、級中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響下丘腦-垂體激素的分泌。二、生長激素及胰島素樣生長因子（一）生長激素的化學、作用及分泌調(diào)節(jié)生長激素（growth hormone, GH；somatotropin, STH）為含191個氨基酸殘基、分子量約21.5 kD的單鏈多肽激素，由腺垂體嗜酸細胞分泌。GH最重要的生理作用是促進骨骺軟骨細胞DNA、RNA合成，軟骨細胞分裂增殖，蛋白粘多糖合成活躍，骨骺板增厚，身材長高。GH的分泌主要受下丘腦釋放的GHRH和GHIH調(diào)控。GH的分泌呈脈沖式，并存在明顯的晝夜節(jié)律，脈沖式分泌期外幾無釋放。主要在夜間熟睡后約1 h起（睡眠腦電圖時相3、4期），有數(shù)次較大的脈沖式分泌。（二）生

8、長激素依賴性胰島素樣生長因子生長激素依賴性胰島素樣生長因子（GH-dependent insulin-like growth factor, IGF）即生長調(diào)節(jié)素（somatomedin, SM）。IGF為一族化學結(jié)構(gòu)與胰島素相近，有促進生長作用和一定胰島素樣作用的細胞因子。GH的促生長作用需通過IGF-I介導，亦有認為GH的其他作用亦由IGF介導。三、生長激素功能紊亂的生物化學診斷（一）生長激素功能紊亂1. 生長激素缺乏癥 生長激素缺乏癥（GH deficiency, GHD）又稱垂體性侏儒（pituitary dwarfism）。是各種原因?qū)е律L發(fā)育期GH分泌不足或功能障礙，產(chǎn)生的兒童及

9、青少年生長發(fā)育障礙。按病因可分做：特發(fā)性GHD，約占70%。原因不明。大多伴其他垂體激素缺乏癥。遺傳性GHD。以遺傳性單一GH缺乏癥多見，。繼發(fā)性GHD。因下丘腦、垂體后天性病變、損傷或手術(shù)切除等所致。GHD突出的臨床表現(xiàn)是軀體生長受阻，骨骼發(fā)育不全，性器官發(fā)育受阻及第二性征缺乏。若未伴發(fā)甲狀腺功能減退，智力一般正常，有別于呆小癥。2. 巨人癥及肢端肥大癥 巨人癥（gigantism）及肢端肥大癥（acromegaly）均由GH過度分泌而致。起病于生長發(fā)育期為前者，成人起病則為后者，巨人癥可發(fā)展為肢端肥大癥。單純巨人癥以身材異常高大、肌肉發(fā)達、性早熟為突出表現(xiàn)。同時存在高基礎(chǔ)代謝率、高血糖、尿

10、糖、糖耐量降低等一般實驗室檢查改變。但生長至最高峰后，各器官功能出現(xiàn)衰老樣減退。肢端肥大癥者因生長發(fā)育已停止，GH的促骨細胞增殖作用表現(xiàn)為骨周生長，產(chǎn)生肢端肥大和特殊面容，全身各臟器肥大。亦有高血糖、糖耐量受損、高血鈣、高脂血癥等實驗室檢查改變。病情發(fā)展至高峰后，亦轉(zhuǎn)入衰退期。動脈粥樣硬化及心衰為主要死因。（二）GH功能紊亂的生物化學診斷1. 血清（漿）GH測定 一般在清晨起床前安靜平臥時，從預置的保留式導管采血檢測GH作為基礎(chǔ)值。不能單憑GH測定做出GH功能紊亂的有關(guān)診斷。2. 血清（漿）IGF-l及IGFBP-3測定 由于IGF-l和IGFBP-3的合成均呈GH依賴性，并且血中半壽期長，不

11、會呈脈沖式急劇改變。因此單次檢測其血清（漿）濃度可了解一段時間內(nèi)的GH平均水平?，F(xiàn)均推薦以免疫法檢測血清（漿）IGF-1或IGFBP-3，作為GH紊亂診斷的首選實驗室檢查項目。3.動態(tài)功能試驗 刺激試驗用于GHD診斷，抑制試驗則供巨人癥或肢端肥大癥的確診。（1）運動刺激試驗：若運動后GH<3g/L，應考慮為GHD。運動后GH介于3g/L7g/L之間為可疑，應進一步作其他刺激試驗排除。（2）藥物刺激試驗：均是在清晨空腹臥床狀態(tài)下，通過預置的保留式取血套管采集基礎(chǔ)血后，用以下藥物刺激GH釋放。胰島素-低血糖試驗其他藥物刺激試驗。如果GH基礎(chǔ)水平低，兩項以上刺激試驗峰濃度仍低于3g/L，始可做

12、出GHD的診斷。但GH受體缺陷等導致的遺傳性IGF-l缺乏者，臨床表現(xiàn)為GHD，但GH水平多升高，刺激試驗為正常人樣反應，甚至更強，唯有通過IGF-1測定排除。（3）抑制試驗：對GH基礎(chǔ)水平高，疑為巨人癥或肢端肥大癥者，應進行高血糖抑制GH釋放試驗。四、催乳素瘤的生物化學診斷催乳素瘤（prolactinoma）是功能性垂體腺瘤中最常見者。好發(fā)于女性，多為微小腺瘤，以溢乳、閉經(jīng)、及不育為主要臨床表現(xiàn)。男性則往往為大腺瘤，以性欲減退、陽萎及不育為主要癥狀。血清PRL顯著升高為該類患者突出的實驗室檢查所見。第三節(jié) 甲狀腺功能紊亂的臨床生物化學 甲狀腺功能紊亂為內(nèi)分泌疾病中最常見者。一、甲狀腺激素的生

13、理、生物化學及分泌調(diào)節(jié)（一）甲狀腺激素的化學及生物合成甲狀腺激素為甲狀腺素（thyroxine, T4）和三碘甲腺原氨酸（3,5,3-triiodothyronine, T3）的統(tǒng)稱，二者均為酪氨酸含碘衍生物。其生物合成包括碘的攝取和活化：甲狀腺濾泡上皮細胞通過胞膜上的“碘泵”，主動攝取、濃集血漿中的I-。進入細胞中的I-在過氧化酶催化下，氧化為形式尚不清的活性碘。酪氨酸的碘化及縮合：活性碘使核糖體上的甲狀腺球蛋白酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）。過氧化酶催化下，1分子MIT與1分子DIT縮合成1分子T3，而2分子DIT縮合成1分子T4。含T3、T4的甲狀腺球蛋白

14、隨分泌泡進入濾泡腔貯存。（二）甲狀腺激素的運輸、代謝及分泌調(diào)節(jié)血漿中99%以上的T3、T4都和血漿蛋白可逆結(jié)合，主要與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（thyroxine binding globulin, TBG）結(jié)合，亦有部分和清蛋白、前清蛋白結(jié)合。僅有占血漿中總量0.1%0.3%的T3和0.02%0.05%的T4為游離的, 只有游離T3、T4才能進入靶細胞發(fā)揮作用。游離T3比例高，是T3較T4作用迅速強大的原因之一。甲狀腺激素的代謝主要為脫碘反應。甲狀腺激素的合成和分泌受下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)。游離T3、T4水平對腺垂體釋放TSH的負反饋調(diào)節(jié)最重要。（三）甲狀腺激素的生理生物化學功能多數(shù)組織細胞

15、核的某些轉(zhuǎn)錄啟動區(qū)上存在特異性甲狀腺激素受體。該受體有激素結(jié)合區(qū)和DNA結(jié)合區(qū)，其對T3的親和力是T4的10倍，這是T3較T4活性強的又一原因。甲狀腺激素和受體結(jié)合后，可上調(diào)包括Na+，K+-ATP酶在內(nèi)的一些酶和蛋白質(zhì)的表達，產(chǎn)生下列作用。1. 營養(yǎng)物質(zhì)代謝 總的來說為促進能量代謝，增加氧耗和產(chǎn)熱，提高基礎(chǔ)代謝率。2. 骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持 甲狀腺激素通過增強未成年者長骨骨骺的增殖造骨及蛋白質(zhì)同化作用，在生長發(fā)育上和生長激素呈協(xié)同作用。3. 其他作用 可產(chǎn)生類似腎上腺素受體激動樣效應，加快心率、提高心肌收縮力、增加心肌氧耗和擴張外周血管等。二、甲狀腺功能紊亂（一）甲狀腺功能亢進癥

16、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）簡稱甲亢。指各種原因所致甲狀腺激素功能異常升高。以毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢即Graves病最常見，約占75%，現(xiàn)已肯定為一種自身免疫性疾病；其次為腺瘤樣甲狀腺腫伴甲亢(近15%)、亞急性或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎早期(近10%), 垂體腫瘤、甲狀腺癌性甲亢、異源性TSH綜合征均少見。甲亢的臨床癥狀多為前述甲狀腺激素功能異常增強所致，包括高代謝癥候群。神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高，煩躁易激動，肌顫。心血管系統(tǒng)癥狀：心率加快，心輸出量增多，收縮壓升高和脈壓差加大，嚴重時出現(xiàn)心律失常。突眼癥、甲狀腺腫大。（二）甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥（hypothyro

17、idism）簡稱甲減。為各種原因所致甲狀腺激素功能異常低下。由于甲狀腺激素對骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)生長發(fā)育的影響，故甲減因起病年齡不同而有特殊的臨床癥狀，并因此分作始于胎兒及新生兒的呆小病，始于發(fā)育完成前的幼年型甲減，始于成年期的成年型甲減三類。呆小病由于T3、T4對神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼生長發(fā)育的影響，智力和體格均出現(xiàn)發(fā)育障礙的特征性癥狀，故稱呆小病或克汀?。╟retinism）。三、甲狀腺功能紊亂的生物化學診斷（一）血清促甲狀腺激素測定國內(nèi)外均推薦以血清TSH測定作為甲狀腺功能紊亂的首選篩查項目。TSH測定均用免疫化學法，第四代試劑盒更高達0.001 0.002 mIU/L，已完全可滿足臨床檢測需要。為保

18、證血清TSH測定結(jié)果的可靠應注意以下幾點。1. 取樣時間 一般在清晨起床前采血。2. 選用高質(zhì)量試劑盒 不論何種方法的試劑盒，至少應達到第三代的靈敏度，以保證能準確檢測出TSH下降的情況。3. 其他應激狀態(tài)的影響 應注意避免。TSH升高最常見于原發(fā)性甲減，若能同時檢測到甲狀腺激素水平低下，則可確診。（二）血清甲狀腺激素測定作為甲狀腺內(nèi)分泌功能直接執(zhí)行者的甲狀腺激素血清濃度測定，一直是甲狀腺功能紊亂的主要檢測項目。1. 血清TT4、TT3測定 因為T4、T3均有一定抗原性，和清蛋白結(jié)合后較易制備相應抗體, 現(xiàn)在血清TT4、TT3測定均采用免疫法。2. 血清FT3、FT4測定 參考方法為平衡透析法

19、?，F(xiàn)臨床均用免疫法直接測定血清FT3、FT4。血清TT4、TT3、FT3、FT4測定，對甲狀腺功能紊亂的類型、病情評估、療效監(jiān)測上，均有重要價值，特別是和TSH檢測聯(lián)合應用，對絕大部分甲狀腺功能紊亂的類型、病變部位均可做出診斷。甲狀腺激素血清水平異常升高，有利于甲亢的診斷；而異常低下，應考慮甲減。（三）血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白測定 血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）濃度改變對TT4、TT3的影響十分顯著，所以用免疫法測定其濃度，對TT4、TT3檢測結(jié)果，尤其是與臨床表現(xiàn)不相符合時的解釋有重要意義。血清TBG參考值為220 510 mmol/L（12 28 mg/L）。為排除TBG濃度改變對TT4、

20、TT3水平的影響，可用TT4 (g/L)/TBG（mg/L）的比值進行判斷。若此比值在3.14.5，提示甲狀腺功能正常；比值在0.22.0，應考慮存在甲減；而比值在7.614.8時，則應考慮為甲亢。（四） 甲狀腺功能動態(tài)試驗1. TRH興奮試驗 TRH可迅速刺激腺垂體合成和釋放貯存的TSH，因此分別測定靜脈注射200400g (兒童按 47g/kg體重) TRH前及注射后0.5 h(必要時可加測1 h及1.5 h)的血清TSH水平，可了解垂體TSH合成及貯備能力。甲狀腺病變所致的甲亢者，在長期高水平甲狀腺激素的負反饋抑制下，垂體無足夠的TSH貯存、釋放，甚至分泌TSH的組織萎縮，故TSH基礎(chǔ)水

21、平低，TRH興奮試驗陰性。垂體腺瘤和異源性TSH綜合征甲亢，雖然TSH基礎(chǔ)水平均高，但垂體腺瘤性TRH興奮試驗多呈陽性反應；而分泌異源性TSH的癌細胞則不受TRH影響而呈自主性分泌，故呈陰性反應。原發(fā)性甲減因甲狀腺激素對垂體分泌TSH的負反饋抑制減弱，垂體合成、貯存、分泌TSH功能活躍，TSH基礎(chǔ)水平高，并且對TRH刺激呈強陽性反應。而垂體病變所致的甲減，不但TSH基礎(chǔ)水平低，并且TRH興奮試驗陰性，甚至用藥前后完全無變化。下丘腦性甲減雖然長期缺乏足夠TRH作用，導致TSH基礎(chǔ)水平低，但垂體本身無病變，低甲狀腺激素水平對其負反饋抑制作用弱，故給予TRH刺激后，仍可出現(xiàn)延遲反應。2. 131I攝

22、取試驗及T3抑制試驗(五)自身抗體檢測 由于檢測方法不同，很難建立較統(tǒng)一的參考值。1. TSH受體抗體 2. 抗甲狀腺微粒體抗體、抗甲狀腺過氧化酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體 抗甲狀腺微粒體抗體（thyroid microsomal antibody, TmAb）是甲狀腺細胞漿中微粒體的自身抗體，抗甲狀腺過氧化酶抗體（thyroid peroxidase antibody, TPOAb）是甲狀腺激素合成必需的過氧化酶的自身抗體，而抗甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody, TGAb）則是甲狀腺濾泡膠質(zhì)中甲狀腺球蛋白的自身抗體。動態(tài)觀察這些抗體特別是TPOAb水平，可了解自身

23、免疫性甲狀腺病變進程，并輔助自身免疫性甲狀腺炎的診斷。3. 甲狀腺激素抗體(六) 其他檢測項目 表15-4小結(jié)了常見甲狀腺功能紊亂的主要臨床生物化學檢查所見，供參考。表15-4 常見甲狀腺功能紊亂主要臨床生物化學檢查所見項目甲狀腺功能亢進甲狀腺功能低下Graves病甲狀腺腺樣瘤垂體腺瘤異源性TSH甲狀腺性垂體性下丘腦性血清甲狀腺激素升高升高升高升高降低降低降低血清TSH降低降低升高升高升高降低降低TRH興奮試驗陰性陰性陽性陰性強陽性陰性延遲反應* 以血清TSH為觀察指標第四節(jié) 腎上腺功能紊亂的臨床生物化學腎上腺是由中心部的髓質(zhì)和周邊部的皮質(zhì)兩個獨立的內(nèi)分泌器官組成。下面分別討論腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)

24、的內(nèi)分泌功能紊亂的臨床生物化學。一、腎上腺髓質(zhì)激素及功能紊亂（一）腎上腺髓質(zhì)激素兒茶酚胺類激素均以酪氨酸為原料，經(jīng)下列酶促反應生成。由于不同組織、細胞中酶種類及活性的差異，分別合成NE、E或DA。 酪氨酸多巴DANEE腎上腺髓質(zhì)合成的E和NE貯存于嗜鉻細胞囊泡中，其分泌受交感神經(jīng)興奮性控制。作為激素釋放的E和NE，亦具有交感神經(jīng)興奮樣心血管作用及促進能量代謝、升高血糖等作用。與臨床生物化學檢測有關(guān)的主要代謝物如下： 腎上腺素 3-甲氧基腎上腺素（metanephrine，變腎上腺素）去甲腎上腺素 3-甲氧-4-羥杏仁酸（vanillylmandelic acid, VMA）（二）嗜鉻細胞瘤及其

25、生物化學診斷嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)是發(fā)生于嗜鉻細胞組織的腫瘤，絕大多數(shù)為良性。腎上腺髓質(zhì)為最好發(fā)部位，約占90%。因過量的E及NE釋放入血，產(chǎn)生持續(xù)或陣發(fā)性高血壓，并伴有血糖、血脂肪酸升高。本病的生物化學檢查主要有以下兩類。1. 血漿和尿中兒茶酚胺類及其代謝物測定 血和尿中的E和NE，特別是E是腎上腺髓質(zhì)功能的標志物。血漿和尿中兒茶酚胺類顯著升高，無疑有助于嗜鉻細胞瘤診斷。如果E升高幅度超過NE，則支持腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞瘤的診斷。2. 動態(tài)功能試驗 興奮試驗常用胰高血糖素激發(fā)試驗。抑制試驗常用可樂定抑制試驗。二、腎上腺皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能（一） 腎上腺皮質(zhì)激素及類固醇激素的

26、生物合成腎上腺皮質(zhì)可分泌以下三類激素：球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoid），主要是醛固酮（aldosterone）和脫氧皮質(zhì)醇(deoxycorticosterone)；束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids, GC），主要是皮質(zhì)醇（cortisol）及少量的皮質(zhì)酮（corticosterone）；網(wǎng)狀帶分泌的性激素，如脫氫異雄酮（dehydroepiandrosterone）、雄烯二酮（androstenedione）及少量雌激素。本節(jié)介紹糖皮質(zhì)激素的臨床生物化學。（二） 糖皮質(zhì)激素的運輸及代謝血液中的糖皮質(zhì)激素(GC)主要為皮質(zhì)醇及少量皮質(zhì)酮。二者均

27、約75%與血漿中的皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)運蛋白（transcortin）,即皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（corticosteroid-binding globulin, CBG）可逆結(jié)合，15%與清蛋白可逆結(jié)合，僅少量 GC以可發(fā)揮作用的游離形式存在。GC主要在肝細胞中代謝。（三）糖皮質(zhì)激素的生理生物化學功能游離的GC擴散入靶細胞胞漿內(nèi)，與受體結(jié)合形成復合物，再轉(zhuǎn)運至胞核內(nèi)，與靶基因啟動子中的正性或負性GC反應元件結(jié)合，調(diào)節(jié)多種酶及細胞因子的表達，產(chǎn)生廣泛作用。生理濃度GC的主要功能簡介如下。1. 調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝 GC促進糖原異生，增加肝糖原和肌糖原含量；又抑制除腦和心肌外的其他組織對葡萄糖的利用，從而

28、升高血糖。對蛋白質(zhì)代謝，GC抑制蛋白質(zhì)合成，促進除肝臟外的多種器官組織蛋白質(zhì)分解，從而升高血氨基酸及尿素。在脂肪代謝上，GC可誘導四肢皮下組織脂肪酶表達，促進這些部位的脂肪分解，血脂肪酸升高，并使脂肪向心性重新分布。2. 水、電解質(zhì)代謝 GC有弱的醛固酮樣保鈉排鉀和抗利尿激素樣作用及促尿鈣排泄作用。3. 與其他激素的協(xié)同或拮抗作用 腎上腺素、胰高血糖素的作用，需同時存在一定濃度的GC時才能正常發(fā)揮，這種協(xié)同作用又稱GC的“允許作用”（permissive action）。而GC尚可拮抗胰島素、生長激素的作用。4. 參與應激反應 GC為體內(nèi)主要的應激激素之一，任何應激狀態(tài)都可使GC大量釋放。（四

29、）糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)合成分泌GC，亦主要受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)調(diào)節(jié)軸控制。三、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂（一）腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥（hyperadrenocorticism）又稱庫欣綜合征（Cushings syndrome），是各種原因致慢性GC分泌異常增多產(chǎn)生的癥候群統(tǒng)稱。按病因分作：垂體腺瘤及下丘腦-垂體功能紊亂，過量釋放ACTH引起的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥，又稱庫欣病，約占70%。主要為不伴蝶鞍擴大的垂體微腺瘤，其病因定位診斷主要依靠臨床生物化學檢驗。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤自主性地大量分泌GC所致者，約占20%25%。其中皮質(zhì)腺瘤較腺癌多見。異源性ACTH

30、或CRH綜合征。前者多見于肺燕麥細胞癌，其次為胰島細胞癌、胸腺癌等；后者可見于肺癌、類癌等。異源性ACTH和CRH同樣表現(xiàn)自主性分泌的特點。腎上腺皮質(zhì)功能亢進者，因GC病理性持續(xù)高水平，導致前述生理作用異常增強，產(chǎn)生一些共同的臨床表現(xiàn)：向心性肥胖，高血壓，骨質(zhì)疏松，皮膚及肌肉因蛋白質(zhì)大量分解而萎縮，并因此致皮下微血管顯露呈對稱性紫紋等。因同時伴有腎上腺皮質(zhì)性激素（主要是雄激素）分泌增多，女性可見多毛、痤瘡、月經(jīng)失調(diào)，甚至男性化。常規(guī)臨床生物化學檢查可見血糖升高，葡萄糖耐量降低，血Na升高，血K、Ca降低，甚至低鉀性代謝性堿中毒的血氣指標改變，血尿素、肌酐顯著升高的負氮平衡表現(xiàn)。庫欣病及異源性A

31、CTH、CRH綜合征者，因ACTH和-MSH等分子大量釋放，出現(xiàn)皮膚色素沉著。（二）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronic adrenocortical insufficiency）是指各種原因致腎上腺皮質(zhì)分泌GC持續(xù)不足產(chǎn)生的綜合征，較少見。包括原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性者又稱艾迪生?。ˋddisons disease），是指自身免疫反應、結(jié)核等感染、轉(zhuǎn)移性癌腫、手術(shù)切除等破壞腎上腺皮質(zhì)，導致GC并常伴有鹽皮質(zhì)激素分泌不足而致病。繼發(fā)性者則是因腫瘤壓迫或浸潤、缺血、手術(shù)切除、放療等破壞下丘腦、腺垂體，致CRH、ACTH釋放不足，影響腎上腺皮質(zhì)GC分泌而致。此時常為多

32、內(nèi)分泌腺功能減退，極少僅表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減退。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥臨床可見全身各系統(tǒng)功能低下，低血糖、低血鈉、高血鉀、高血鈣等生物化學檢查改變，以及紅細胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細胞減少，淋巴細胞和酸性粒細胞增多等。原發(fā)性者由于低GC水平可負反饋地促進ACTH和等分子-MSH釋放，故出現(xiàn)特征性皮膚粘膜色素沉著，可籍此與繼發(fā)性者鑒別。（三）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenal cortical hyperplasia CAH）為常染色體隱性遺傳病。四、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的臨床生物化學診斷前述腎上腺皮質(zhì)功能亢進或減退時的血液電解質(zhì)、血糖及血常規(guī)檢查異常，由于缺乏特異性，僅有輔助診斷價值。下面將介紹診斷腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的主要特殊檢測項目。（一）血、尿、唾液中糖皮質(zhì)激素及其代謝物測定1. 血清（漿）皮質(zhì)醇測定 2. 尿、唾液游離皮質(zhì)醇測定 3. 尿17-羥皮質(zhì)類固醇、17-酮皮質(zhì)類固醇測定 (二) 血漿ACTH及N-POMC測定 (三)動態(tài)功能試驗 用于腎上腺皮質(zhì)功能紊亂診斷的動態(tài)功能試驗有多種，主要用于病變部位及性質(zhì)的鑒別診斷。1