產(chǎn)科疑難病例討論產(chǎn)后大出血的救治實(shí)用教案

1、小結(jié)經(jīng)驗(yàn)分享疾病討論疾病相關(guān)知識(shí)拓展病史介紹討論討論(toln) 開(kāi)始開(kāi)始第1頁(yè)/共53頁(yè)第一頁(yè)，共54頁(yè)。 患者(hunzh)信息姓名：姜某姓名：姜某年齡：年齡：36歲歲婚姻婚姻(hnyn)：未：未婚婚職業(yè)：工人職業(yè)：工人2014-11-07入院入院G4P0孕孕39周待產(chǎn)周待產(chǎn)LOA前置前置(qin zh)胎盤(pán)胎盤(pán)（邊緣性）（邊緣性）高齡產(chǎn)婦高齡產(chǎn)婦停經(jīng)停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)周，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置異常一月余位置異常一月余 入院入院 診斷診斷 主 訴 病 史 介 紹第2頁(yè)/共53頁(yè)第二頁(yè)，共54頁(yè)。 T 36.3 P76次次/分分 R18次次/分分 BP117/77mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)，發(fā)育正常，

2、營(yíng)養(yǎng)中等，面容自然，神志清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，乳房豐滿(mǎn)，乳頭中等，面容自然，神志清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，乳房豐滿(mǎn)，乳頭凸，妊娠腹，十分鐘內(nèi)未及宮縮，雙下肢水腫（凸，妊娠腹，十分鐘內(nèi)未及宮縮，雙下肢水腫（-），生理反射存在），生理反射存在，病理反射未引出。，病理反射未引出。 產(chǎn)科產(chǎn)科B超：超：BDP：9.1cm,FL7.1cm,AFI:11cm,胎盤(pán)位于子宮前壁胎盤(pán)位于子宮前壁，示單胎頭位晚孕，胎盤(pán)邊緣達(dá)宮頸內(nèi)口。心電圖：竇性心律，示單胎頭位晚孕，胎盤(pán)邊緣達(dá)宮頸內(nèi)口。心電圖：竇性心律宮高：宮高：35cm,腹圍：腹圍：101cm，估計(jì)胎兒大小，估計(jì)胎兒大小3600g,胎方位胎方位LOA位，位，胎

3、心胎心150次次/分，胎心位置左下，強(qiáng)度分，胎心位置左下，強(qiáng)度(qingd)中，先露頭，位置中，先露頭，位置-3，入盆，胎膜未破，宮頸質(zhì)地軟，中位，宮頸長(zhǎng)度入盆，胎膜未破，宮頸質(zhì)地軟，中位，宮頸長(zhǎng)度2cm，宮口未擴(kuò)張。，宮口未擴(kuò)張。第3頁(yè)/共53頁(yè)第三頁(yè)，共54頁(yè)。2013-11-08Phase 2Phase 313:3015:0016:45-19:00產(chǎn)婦于產(chǎn)婦于09:30剖宮剖宮產(chǎn)一女?huà)耄g(shù)中產(chǎn)一女?huà)?，術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)部分致密見(jiàn)胎盤(pán)部分致密粘連，于人工剝粘連，于人工剝離，發(fā)現(xiàn)離，發(fā)現(xiàn)3*4cm胎盤(pán)植入，切除胎盤(pán)植入，切除(qich)植入部植入部分并縫扎，予卡分并縫扎，予卡貝，欣母沛收縮貝，欣母沛

4、收縮子宮，術(shù)中出血子宮，術(shù)中出血1500mi.產(chǎn)婦術(shù)后子宮收產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮差，用藥后無(wú)縮差，用藥后無(wú)好轉(zhuǎn)，予宮腔紗好轉(zhuǎn)，予宮腔紗布填塞，無(wú)明顯布填塞，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)陰道好轉(zhuǎn)，持續(xù)陰道出血出血(ch xi)，量偏多，量偏多，13:30行行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后生命體征不術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，有病情惡穩(wěn)定，有病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。化的風(fēng)險(xiǎn)。15:00轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU,BP,SPO2測(cè)測(cè)不出，不出，HR145次次/分，對(duì)光反射消分，對(duì)光反射消失，全身蒼白，失，全身蒼白，予輸血，補(bǔ)液，予輸血，補(bǔ)液，多巴胺多巴胺+去甲腎上去甲腎上腺素升壓，同時(shí)腺素升壓，同時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)輔助呼吸。急查急查B

5、超，腹腔大超，腹腔大量積液，予補(bǔ)膠量積液，予補(bǔ)膠體，置換水分。體，置換水分。16:45患者口腔患者口腔出血，全身多出血，全身多處青紫，考慮處青紫，考慮DIC，血液科，血液科會(huì)診予成分輸會(huì)診予成分輸血，補(bǔ)鈣。血，補(bǔ)鈣。19:00急診行子急診行子宮全切術(shù)宮全切術(shù)第4頁(yè)/共53頁(yè)第四頁(yè)，共54頁(yè)。2013-11-0913/11-16/1116/11-23/11患者間斷煩躁，穿刺點(diǎn)有滲血，胸腔積患者間斷煩躁，穿刺點(diǎn)有滲血，胸腔積液較多，雙下肢水腫。液較多，雙下肢水腫。患者神志清，拔出經(jīng)口氣管插管改面患者神志清，拔出經(jīng)口氣管插管改面罩吸氧，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)觀察。罩吸氧，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)觀察。患者神志清，體溫

6、正常，少量痰液，無(wú)患者神志清，體溫正常，少量痰液，無(wú)咳嗽，睡眠尚可，準(zhǔn)予出院?？人?，睡眠尚可，準(zhǔn)予出院。: 10/11-13/11患者子宮全切術(shù)后，神志模糊，煩躁患者子宮全切術(shù)后，神志模糊，煩躁(fnzo)，予呼吸機(jī)輔助呼吸。予呼吸機(jī)輔助呼吸。第5頁(yè)/共53頁(yè)第五頁(yè)，共54頁(yè)。第6頁(yè)/共53頁(yè)第六頁(yè)，共54頁(yè)。 妊娠妊娠2828周后，胎盤(pán)附著于子宮周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱(chēng)露部。稱(chēng)前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)(placenta (placenta previa)previa)。定定 義義第7頁(yè)/共53

7、頁(yè)第七頁(yè)，共54頁(yè)。據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為(fn (fn wi)3wi)3種類(lèi)型種類(lèi)型第8頁(yè)/共53頁(yè)第八頁(yè)，共54頁(yè)。n 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】n 1. 1. 無(wú)痛性陰道流血無(wú)痛性陰道流血n 2. 2. 貧血、休克貧血、休克(xik) (xik) n 3. 3. 胎位異常胎位異常 陰道流血特點(diǎn)：陰道流血特點(diǎn)： 突發(fā)性突發(fā)性 無(wú)誘因無(wú)誘因 無(wú)痛性無(wú)痛性第9頁(yè)/共53頁(yè)第九頁(yè)，共54頁(yè)。子宮下段逐漸形成子宮下段逐漸形成妊娠晚期妊娠晚期胎盤(pán)與其附著處錯(cuò)位、胎盤(pán)與其附著處錯(cuò)位、剝離，血竇破裂出血?jiǎng)冸x，血竇破裂出血胎盤(pán)不能相應(yīng)的伸展胎盤(pán)不能相應(yīng)的伸展臨產(chǎn)后臨

8、產(chǎn)后n 1. 1. 無(wú)痛性陰道無(wú)痛性陰道(yndo)(yndo)流血流血 第10頁(yè)/共53頁(yè)第十頁(yè)，共54頁(yè)。 1. 1. 無(wú)痛性陰道無(wú)痛性陰道(yndo)(yndo)流血流血 類(lèi)型類(lèi)型陰道流血陰道流血完全性完全性前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)部分性部分性前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)邊緣性邊緣性前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)時(shí)間時(shí)間早早鑒于兩者之鑒于兩者之間間晚晚頻率頻率頻繁頻繁鑒于兩者之鑒于兩者之間間低低多少多少多多鑒于兩者之鑒于兩者之間間少少 部分性及邊緣性前置部分性及邊緣性前置(qin zh)(qin zh)胎盤(pán)患者胎膜破裂后，若胎先露胎盤(pán)患者胎膜破裂后，若胎先露部很部很 快下降，壓迫胎盤(pán)可使出血減少或停止。快下降，壓迫胎盤(pán)可

9、使出血減少或停止。 對(duì)于不出血者對(duì)于不出血者B B超能協(xié)助診斷。超能協(xié)助診斷。第11頁(yè)/共53頁(yè)第十一頁(yè)，共54頁(yè)。 1. 1. 無(wú)痛性陰道無(wú)痛性陰道(yndo)(yndo)流流血血 第12頁(yè)/共53頁(yè)第十二頁(yè)，共54頁(yè)。n2.2.貧血、休克貧血、休克n 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比(zhngb)(zhngb)。n3.3.胎位異常胎位異常n 常見(jiàn)胎頭高浮，約常見(jiàn)胎頭高浮，約 1/3 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中患者出現(xiàn)胎位異常，其中 n 以臀先露為多見(jiàn)。以臀先露為多見(jiàn)。第13頁(yè)/共53頁(yè)第十三頁(yè)，共54頁(yè)。有無(wú)多次刮宮或多次分娩史有無(wú)多次刮宮或

10、多次分娩史; ;妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無(wú)痛性陰道流血晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無(wú)痛性陰道流血; ;每次出血量以及出血的總量。每次出血量以及出血的總量。 （1）腹部體征 （2）宮頸局部(jb)變化第14頁(yè)/共53頁(yè)第十四頁(yè)，共54頁(yè)。 2. 2. 體征體征 (1) (1) 腹部腹部(f b)(f b)體征：體征： n 子宮大小與停經(jīng)月份子宮大小與停經(jīng)月份(yufn)(yufn)相符；相符；n 可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽(yáng)性；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽(yáng)性；n 子宮無(wú)壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；子宮無(wú)壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；n 出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚

11、至胎心消失；出血多時(shí)可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；n 胎盤(pán)附著子宮前壁時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤(pán)血流雜音。胎盤(pán)附著子宮前壁時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤(pán)血流雜音。第15頁(yè)/共53頁(yè)第十五頁(yè)，共54頁(yè)。 2. 2. 體征體征 (2) (2) 宮頸宮頸( (nn jn jn) )局部變化：局部變化： 一般一般(yb(ybn)n)不作不作陰道指陰道指檢檢禁止肛查禁止肛查 需明確診斷者，需明確診斷者， 則在備血、則在備血、輸液、輸輸液、輸血血(sh (sh xu)xu)或可或可立即手術(shù)立即手術(shù)的條下進(jìn)的條下進(jìn)行陰道窺行陰道窺診。診。 陰道檢查時(shí)，陰道檢查時(shí)，應(yīng)注意應(yīng)注意確定確定胎盤(pán)下緣與胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口

12、的宮頸內(nèi)口的關(guān)系關(guān)系。第16頁(yè)/共53頁(yè)第十六頁(yè)，共54頁(yè)。B B型超聲檢查型超聲檢查(jinch)(jinch)磁共振檢查磁共振檢查(jinch)(jinch)（MRIMRI）產(chǎn)后檢查產(chǎn)后檢查胎盤(pán)胎盤(pán)(tipn)(tipn)和胎膜和胎膜輔助檢查輔助檢查第17頁(yè)/共53頁(yè)第十七頁(yè)，共54頁(yè)。(1) B(1) B型超聲檢查型超聲檢查(jinch)(jinch)：可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤(pán)的關(guān)系；可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤(pán)的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤(pán)還要考慮孕齡；超聲診斷前置胎盤(pán)還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤(pán)最有效的方法，準(zhǔn)確率在為目前診斷前置胎盤(pán)最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%95%以上以上(

13、yshng)(yshng)； 后壁胎盤(pán)容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。后壁胎盤(pán)容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。第18頁(yè)/共53頁(yè)第十八頁(yè)，共54頁(yè)。cx部分部分(b fen)性性第19頁(yè)/共53頁(yè)第十九頁(yè)，共54頁(yè)。（2 2）磁共振檢查）磁共振檢查(jinch)(jinch)（MRIMRI）（3 3）產(chǎn)后檢查）產(chǎn)后檢查(jinch)(jinch)胎盤(pán)和胎膜胎盤(pán)和胎膜 注意：檢查胎兒面邊緣注意：檢查胎兒面邊緣(binyun)(binyun)有無(wú)血管斷裂，有無(wú)有無(wú)血管斷裂，有無(wú)副胎盤(pán)副胎盤(pán). .胎盤(pán)邊緣陳舊性紫黑色血塊胎盤(pán)邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤(pán)前置附著處即為胎盤(pán)前置

14、(qin zh)(qin zh)部分部分胎膜破口距胎盤(pán)邊緣小于胎膜破口距胎盤(pán)邊緣小于7cm7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤(pán)則為邊緣性或部分性前置胎盤(pán)第20頁(yè)/共53頁(yè)第二十頁(yè)，共54頁(yè)。 期待期待(qdi)療法療法終止終止(zhngzh)妊娠妊娠前置前置(qin zh)胎胎盤(pán)的處理盤(pán)的處理主動(dòng)結(jié)束妊娠優(yōu)于等待自然臨產(chǎn)主動(dòng)結(jié)束妊娠優(yōu)于等待自然臨產(chǎn)第21頁(yè)/共53頁(yè)第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。期待期待(qdi)療法療法 1u延長(zhǎng)孕周延長(zhǎng)孕周u提高圍兒存活提高圍兒存活率生率生2u孕婦安全孕婦安全3u孕婦：孕婦：目的目的(md) 條件條件(tiojin)指征指征第22頁(yè)/共53頁(yè)第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。左側(cè)臥

15、位，定時(shí)吸氧，保持孕婦左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，保持孕婦良好情緒；良好情緒；避免刺激：絕對(duì)臥床避免刺激：絕對(duì)臥床(w chun)休息、禁止性生活、肛查、陰道檢休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。 預(yù)防預(yù)防(yfng)感染感染 糾正糾正(jizhng)貧血貧血 抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等托君等 促胎肺成熟：地塞米松促胎肺成熟：地塞米松第23頁(yè)/共53頁(yè)第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。終止妊娠：首選剖宮產(chǎn)終止妊娠：首選剖宮產(chǎn)完全性前置胎盤(pán)需剖宮產(chǎn)終止妊娠；完全性前置胎盤(pán)需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分部

16、分(b fen)性及邊緣性前置胎盤(pán)亦傾性及邊緣性前置胎盤(pán)亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠向剖宮產(chǎn)終止妊娠盡量盡量(jnling)延長(zhǎng)孕周至足月后終止延長(zhǎng)孕周至足月后終止妊娠妊娠無(wú)陰道無(wú)陰道(yndo)流血流血期待至期待至完全性前置胎盤(pán)完全性前置胎盤(pán) 孕孕3636周周部分性前置胎盤(pán)部分性前置胎盤(pán)邊緣性前置胎盤(pán)邊緣性前置胎盤(pán)期待至期待至期待至期待至少量陰道流血少量陰道流血孕孕3737周周大量陰道流血大量陰道流血 危及孕婦生命時(shí)危及孕婦生命時(shí)，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。較多陰道流血較多陰道流血胎肺不成熟者，胎肺不成熟者，短時(shí)間短時(shí)間促肺成熟促肺成熟后終止妊娠。后終止妊娠。 時(shí) 間第

17、24頁(yè)/共53頁(yè)第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。陰道陰道分娩分娩剖宮剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)術(shù)方方式式指征： 完全性前置胎盤(pán) 部分性前置胎盤(pán) 胎兒(ti r)窘迫第25頁(yè)/共53頁(yè)第二十五頁(yè)，共54頁(yè)。第26頁(yè)/共53頁(yè)第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。胎兒娩出后胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml者稱(chēng)產(chǎn)后出血。發(fā)生在者稱(chēng)產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時(shí)內(nèi)者占小時(shí)內(nèi)者占80%以以上。上。分娩分娩(fnmin)24小時(shí)以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。小時(shí)以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。 發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因(yunyn)首位。少數(shù)嚴(yán)重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征。 第27頁(yè)/共

18、53頁(yè)第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。如何估計(jì)(gj)失血量 休克程度 代償 輕度 中度 重度失血量 500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45%血壓變化 無(wú) 輕度下降 明顯下降 極度下降 (收縮壓) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg癥狀和體征 心悸 虛弱 焦躁不安 休克 頭昏眼花(tu hn yn hu) 出冷汗 蒼白 呼吸困難 心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)速 少尿 無(wú)尿第28頁(yè)/共53頁(yè)第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。建議一建議三建議二 預(yù)防(yfng)建議 根據(jù)病因和危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師(

19、ysh)應(yīng)該評(píng)估每一名患者產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)性，并給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?研究(ynji)縮宮素、米索前列醇、卡貝縮宮素對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒前肩娩出后常規(guī)預(yù)防性使用縮宮素可減少PPH的風(fēng)險(xiǎn) 盡管早期鉗夾臍帶有助于縮盡管早期鉗夾臍帶有助于縮短第三產(chǎn)程，但沒(méi)有證據(jù)顯短第三產(chǎn)程，但沒(méi)有證據(jù)顯示它可預(yù)防示它可預(yù)防PPH，而對(duì)牽拉臍，而對(duì)牽拉臍帶和按摩子宮娩出胎盤(pán)這兩種帶和按摩子宮娩出胎盤(pán)這兩種方法，尚沒(méi)有進(jìn)行獨(dú)立研究。方法，尚沒(méi)有進(jìn)行獨(dú)立研究。但對(duì)第三產(chǎn)程的處理，直至研但對(duì)第三產(chǎn)程的處理，直至研究證實(shí)這些處理方案無(wú)效時(shí)才究證實(shí)這些處理方案無(wú)效時(shí)才不再實(shí)施，否則應(yīng)予早期臍帶不再實(shí)施，否則應(yīng)予早期臍

20、帶鉗夾，牽拉臍帶，按壓宮底以鉗夾，牽拉臍帶，按壓宮底以及檢查胎盤(pán)和下生殖道的完整及檢查胎盤(pán)和下生殖道的完整性性。第29頁(yè)/共53頁(yè)第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。231 復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)查找查找(ch zho)病因病因?qū)嶒?yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查(jinch)靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液面罩吸氧面罩吸氧監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)BP,P,R,導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量尿量監(jiān)測(cè)氧飽和監(jiān)測(cè)氧飽和度度探查子宮探查子宮探查生殖道探查生殖道檢查病史記檢查病史記錄錄觀察血凝塊觀察血凝塊CBC凝血功能凝血功能檢查檢查交叉配血交叉配血檢查檢查處理步驟一第30頁(yè)/共53頁(yè)第三十頁(yè)，共54頁(yè)。 按摩 加壓 藥物 人工剝離 胎盤(pán) 刮宮術(shù)糾正子宮內(nèi)糾正子宮內(nèi)翻翻

21、撕裂縫合術(shù)確認(rèn)破裂處處理步驟二第31頁(yè)/共53頁(yè)第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。按摩(nm)子宮第32頁(yè)/共53頁(yè)第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。處理(chl)胎盤(pán)因素 胎盤(pán)滯留：立即做陰道及宮腔檢查，若已剝離立即取出 胎盤(pán)粘連：徒手剝離胎盤(pán)后取出 胎盤(pán)植入：手術(shù)切除(qich)子宮 胎盤(pán)胎膜殘留：鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)第33頁(yè)/共53頁(yè)第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。處理(chl)子宮內(nèi)翻第34頁(yè)/共53頁(yè)第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。處理(chl)軟產(chǎn)道損傷 徹底(chd)止血，按解剖層次逐層縫合裂傷第35頁(yè)/共53頁(yè)第三十五頁(yè)，共54頁(yè)。處理步驟三難治性PPH求助局部治療BP和凝血功能-產(chǎn)科產(chǎn)科/外科外科(wik)醫(yī)醫(yī)師師-麻醉師麻

22、醉師-實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室/ICU醫(yī)師醫(yī)師用手壓迫止血(zh xu)宮腔紗條填血管加壓素動(dòng)脈栓塞晶體(jngt)血制品第36頁(yè)/共53頁(yè)第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。宮腔紗條填塞(tin si)法用手填塞(tin si)宮腔 用環(huán)鉗行宮腔填塞(tin si)第37頁(yè)/共53頁(yè)第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。修復(fù)撕裂處修復(fù)撕裂處 血管結(jié)扎（-子宮血管子宮血管-髂內(nèi)動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈 -卵巢血管卵巢血管）子宮切除子宮切除第38頁(yè)/共53頁(yè)第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。處理(chl)出血性休克 注意1.正確估計(jì)出血量，判斷休克程度 2.針對(duì)(zhndu)出血原因行止血同時(shí)，積極搶救休克 3.建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充晶體平衡

23、液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓 4.給氧，糾正酸中毒，應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心腎功能 5、廣譜抗生素防治感染第39頁(yè)/共53頁(yè)第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。第40頁(yè)/共53頁(yè)第四十頁(yè)，共54頁(yè)。 胎盤(pán)面積胎盤(pán)面積(min j)(min j)較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口頸內(nèi)口第41頁(yè)/共53頁(yè)第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。病因病因(bngyn)胎盤(pán)因素胎盤(pán)因素 軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷 traumatissuetone4T子宮子宮(zgng)收縮乏力收縮乏力thrombin凝血功能障礙凝血功能障礙第42頁(yè)/共53頁(yè)第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。Tone病因：子宮過(guò)度

24、伸展（羊水過(guò)多、多胎、巨大兒）、子宮收縮乏力（快速病因：子宮過(guò)度伸展（羊水過(guò)多、多胎、巨大兒）、子宮收縮乏力（快速分娩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、多產(chǎn)次）、羊膜內(nèi)感染（發(fā)熱、分娩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、多產(chǎn)次）、羊膜內(nèi)感染（發(fā)熱、ROM延長(zhǎng)）、子宮功能延長(zhǎng)）、子宮功能或解剖異常（平滑肌瘤、前置胎盤(pán)、子宮畸形）或解剖異常（平滑肌瘤、前置胎盤(pán)、子宮畸形）妊娠相關(guān)物殘留、胎盤(pán)異常、絨毛葉或副胎盤(pán)殘留、凝血塊滯妊娠相關(guān)物殘留、胎盤(pán)異常、絨毛葉或副胎盤(pán)殘留、凝血塊滯留留Tissue宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂（急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)）、子宮切口延伸或撕裂（胎位不宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂（急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)）、子宮切口延伸或撕裂（胎位不正、正、 深入銜接深入銜

25、接 ）、子宮破裂（前次子宮手術(shù)史）、子宮內(nèi)翻（產(chǎn)次多、宮）、子宮破裂（前次子宮手術(shù)史）、子宮內(nèi)翻（產(chǎn)次多、宮底部胎盤(pán)底部胎盤(pán)Trauma既往病史（血友病既往病史（血友病A、溫韋伯氏疾）；妊娠期特有疾?。?、溫韋伯氏疾）；妊娠期特有疾病（IPT、子癇前期性、子癇前期性血小板減少癥、血小板減少癥、DIC 、子癇前期、死胎、子癇前期、死胎、 嚴(yán)重感染、胎盤(pán)早剝、羊水栓嚴(yán)重感染、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞塞Thrombin第43頁(yè)/共53頁(yè)第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。 病因尚不清楚。高齡孕婦（病因尚不清楚。高齡孕婦（3535歲）、經(jīng)產(chǎn)婦歲）、經(jīng)產(chǎn)婦(chnf) (chnf) 及多產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦(chnf)(chnf)、

26、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩第44頁(yè)/共53頁(yè)第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。多次刮宮多次刮宮(gugng)多次分娩多次分娩產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等子宮瘢痕等第45頁(yè)/共53頁(yè)第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。二、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞(shuns)術(shù)后的護(hù)理 2.1穿刺部位護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點(diǎn)15-20min，無(wú)出血后予加壓包扎。平臥24h,穿刺處肢體制動(dòng)(zh dn) 6-12 h 以上。期間注意觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫、遠(yuǎn)端肢體溫度、皮膚顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)障礙等情況。觀察生命體征，意識(shí)狀態(tài)，尿量，皮膚黏膜，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)栓塞后綜合征，