急性腎損傷 從基礎(chǔ)到臨床

1、.急性腎損傷急性腎損傷(AKI)中的若干問題中的若干問題.腎臟結(jié)構(gòu)腎臟結(jié)構(gòu). 1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。 近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。 近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acute kidney injury）替代急性腎衰竭急性腎損傷.急性腎損傷在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān).AKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量 （26%）心源性休克（27%） 大手術(shù) （34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）. AKI 是

2、一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實(shí)。 AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎(chǔ)上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。 AKI診斷的敏感性和特異性有待提高. AKI 是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實(shí)。 AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎(chǔ)上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。 AKI診斷的敏感性和特異性有待提高. 肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位

3、（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。 血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）。同時其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。.AMI急性心梗（AMI）vs 急性腎損傷（AKI）AKI.生成速度穩(wěn)定，不收影響生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球?yàn)V過完全腎小球?yàn)V過血中水平完全取決于腎小球的濾過功能血中水平完全取決于腎小球的濾過功能腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重

4、程度的評估指標(biāo)嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過程對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程在正常腎組織表達(dá)甚微在正常腎組織表達(dá)甚微對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用.AKI的治療的治療非替代治療非替代治療替代治療替代治療. 鈉水潴留會導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染 保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡是有益的。液體管理.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.

5、 對于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補(bǔ)充可達(dá)非蛋白補(bǔ)充量的40%-50% 嚴(yán)格限制食物蛋白質(zhì)的攝入0.6g/（kg.d） 注意電解質(zhì)的監(jiān)測及微量元素和維生素的補(bǔ)充營養(yǎng)支持治療. 熱量的丟失 葡萄糖的丟失 氨基酸 代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失 脂肪的丟失 維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對營養(yǎng)支持治療的影響.AKI的藥物治療 利尿劑 血管活性藥物對腎臟的影響 ACEI和ARB 利水藥和利鈉藥.腎臟替代治療的腎性適應(yīng)癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：血流動力學(xué)不穩(wěn)定；液體負(fù)荷過重；處于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫；需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)

6、癥時：尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變血管活性藥物對腎臟的影響（2）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡：嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫： CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。重度血鈉異常（160mmol/L）高鉀血癥（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。. CRRT治療時機(jī) CRRT的治療劑量選擇 CRRT治療的終止AKI腎臟替代治療.AKI的預(yù)防 A KI的高?；颊甙ㄌ悄虿　⒏哐獕?、冠狀動性心臟病、周圍血管病以及已知的腎臟病尤其是腎病綜合征患者等，應(yīng)對其采取合理的監(jiān)測措施，以維持體液容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的機(jī)會降至最低。 繼發(fā)于腎前性因素的AKI ，如能及