宮頸癌規(guī)范治

1、宮頸癌手術(shù)治療的規(guī)范化 吉林省腫瘤醫(yī)院 高春英v中國(guó)婦女患宮頸癌比例15/10萬(wàn)，是僅次于智利的宮頸癌高發(fā)國(guó)家v我國(guó)目前宮頸癌患者約40萬(wàn)人，每年新增患者15萬(wàn)，居女性生殖道腫瘤首位 v我國(guó)宮頸癌死亡率為11.34%，居女性癌癥死亡率第二位，特別在西部地區(qū)，宮頸癌居女性癌癥死亡率之首v近年來(lái)性傳播疾病使其迅速增加(性傳播疾病)宮頸癌的危害 宮頸癌宮頸癌特點(diǎn)年輕化腺癌、腺鱗癌5-20%多種類型早期 發(fā)病年齡提早5年防癌宣教、篩查技術(shù)的普及早期發(fā)現(xiàn)特殊類型 宮頸癌5年生存率指 南 簡(jiǎn) 介NCCN 指 南 NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）指南是由美國(guó)21家聯(lián)盟組織中的腫瘤專家根據(jù)臨床試驗(yàn)及相關(guān)研究證

2、據(jù)提出并不斷更新 目的是幫助臨床醫(yī)生根據(jù)患者特定的臨床情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù) 內(nèi)容分為新版與舊版指南的主要更新和差別、臨床處理路線圖、關(guān)于制定NCCN指南的依據(jù)與描述。NCCN 指 南 1995年開(kāi)始制定臨床指南的工作 1996年首次提出7種癌癥的指南 迄今包括3類不同針對(duì)面的指南 根據(jù)不同部位建立的指南，覆蓋了97%的癌癥 關(guān)于癌癥篩查、預(yù)防及降低類癌風(fēng)險(xiǎn)的指南 癌癥患者的支持治療 NCCN 指 南依據(jù)分為3個(gè)級(jí)別 1類基于高水平證據(jù)，成員組一致同意 2A類基于低水平證據(jù)提出，成員組一致同意 2B類基于低水平證據(jù)提出，成員組基本同意 3類基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組存在明顯分歧無(wú)特殊指

3、出，所有建議均為無(wú)特殊指出，所有建議均為2A類共識(shí)類共識(shí) 年報(bào)更名為FIGO婦癌報(bào)告 出版婦癌預(yù)防、診斷、治療及姑息治療臨床指南 增加?jì)D癌病理、化療、放療章節(jié) 繼續(xù)收集全球婦癌數(shù)據(jù)并分析相關(guān)婦癌治療結(jié)果p 是世界上唯一一個(gè)面向婦產(chǎn)科學(xué)家的全球性非盈利性組織p 宗旨是促進(jìn)全球婦女健康，提高婦產(chǎn)科醫(yī)療水平p 新一屆FIGO婦科腫瘤委員會(huì)成立于2011年FIGO 指 南FIGO 指 南 建立在各種各樣最有利的證據(jù)的基礎(chǔ)上的，證據(jù)分級(jí)：A. 隨機(jī)對(duì)照研究實(shí)驗(yàn)B. 有對(duì)照的前瞻性研究C. 回顧性隨訪研究D. 橫斷面研究FIGO 指 南 FIGO在婦科腫瘤的最大貢獻(xiàn)是“婦科腫瘤分期”系統(tǒng) 2012年FIG

4、O婦科癌癥報(bào)告針對(duì)新的FIGO婦科腫瘤分期系統(tǒng)，進(jìn)行了相應(yīng)的診治指南更改，更加強(qiáng)調(diào)了研究結(jié)果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 2015年10月FIGO第21次會(huì)議在加拿大溫哥華召開(kāi)NCCN指南 VS FIGO 指 南（宮頸癌） NCCNNCCN FIGOFIGO全世界適用于發(fā)達(dá)和不發(fā)達(dá)國(guó)家指南原則基本一致 通常要求較低。例如： IB1期之前，F(xiàn)IGO推薦的手術(shù)范圍比NCCN的要?。涣馨徒Y(jié)切除只推薦切除盆腔淋巴結(jié)、未推薦腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣： 保留生育功能的指征只推薦到IA2期; 復(fù)發(fā)患者的治療中沒(méi)有提到術(shù)中放療，因術(shù)中放療需要昂貴的設(shè)備。不推薦新輔助化療 2015版傾向不推薦基層醫(yī)院相對(duì)更實(shí)用新觀點(diǎn)新觀點(diǎn)

5、病理分期病理分期與治療與治療更新及問(wèn)題更新及問(wèn)題分期和評(píng)估各期宮頸癌治療推推薦復(fù)發(fā)宮癌的治療 縮小手術(shù)的趨勢(shì)新輔助化療前哨淋巴結(jié)新增問(wèn)題分期輔助檢查準(zhǔn)確評(píng)估 FIGO 2015婦癌報(bào)告-宮頸癌解讀分期和評(píng)估宮頸癌2009FIGO分期癌灶局限在宮頸（不包括宮體）癌灶局限在宮頸（不包括宮體） 鏡下浸潤(rùn)癌。肉眼所見(jiàn)癌灶，均為鏡下浸潤(rùn)癌。肉眼所見(jiàn)癌灶，均為IBIB期期 間質(zhì)浸潤(rùn)深度間質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm3mm，寬度，寬度7mm7mm間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為3 35mm5mm，寬度，寬度7mm7mm 肉眼可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶肉眼可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶I(lǐng)A2IA2者者肉眼可見(jiàn)癌灶

6、最大直徑肉眼可見(jiàn)癌灶最大直徑4cm4cm肉眼可見(jiàn)癌灶最大直徑肉眼可見(jiàn)癌灶最大直徑4cm4cm癌已超出子宮但未達(dá)盆壁或未達(dá)陰道下癌已超出子宮但未達(dá)盆壁或未達(dá)陰道下1/31/3癌累及陰道為主，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)癌累及陰道為主，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線4 cm4 cm肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線 4 cm 4 cm 癌累及宮旁為主，無(wú)明顯陰道浸潤(rùn)癌累及宮旁為主，無(wú)明顯陰道浸潤(rùn) 癌累及骨盆壁和（或）累及陰道下癌累及骨盆壁和（或）累及陰道下1/31/3，和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能，和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能 癌累及陰道下癌累及陰道下1/31/3，沒(méi)有擴(kuò)展到盆

7、壁，沒(méi)有擴(kuò)展到盆壁 癌浸潤(rùn)達(dá)盆壁和（或）引起腎孟積水或腎無(wú)功能癌浸潤(rùn)達(dá)盆壁和（或）引起腎孟積水或腎無(wú)功能 癌擴(kuò)散超出真骨盆和（或）臨床侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜癌擴(kuò)散超出真骨盆和（或）臨床侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜關(guān)于分期 宮頸癌FIGO分期為臨床分期。最新的 FIGO分期在2009年修訂，0期不再納入 FIGO 2009分期。n 必須進(jìn)行全面的盆腔檢查，分期存在疑問(wèn) 時(shí)，歸于較早的分期。 檢查項(xiàng)目幫助確定分期：觸診、視診、陰 道鏡、宮頸內(nèi)膜診刮、宮腔鏡、膀胱鏡、 直腸鏡、靜脈尿路造影以及肺和骨骼的X 線檢查。 關(guān)于分期 IA1、IA2期診斷需通過(guò)錐切標(biāo)本鏡下測(cè)量、根治性宮頸切除或全宮切除標(biāo)本明確，分

8、期中不包括脈管浸潤(rùn)的指標(biāo)，但必須注明。肉眼可見(jiàn)病灶及鏡下病灶徑線超過(guò)IA期標(biāo)準(zhǔn)則為IB期。 關(guān)于分期 CIN III錐切切緣陽(yáng)性者或病變?yōu)榻?rùn)癌，也可以直接按IB1期處理。 肉眼可見(jiàn)病灶需活檢證實(shí)。病變擴(kuò)展到宮旁未達(dá)盆壁為IIB期。擴(kuò)展到盆壁或?qū)m頸腫物延伸到盆壁，為III期。因癌灶導(dǎo)致輸尿管狹窄而出現(xiàn)腎盂積水或腎無(wú)功能者，為III期。輔助檢查與準(zhǔn)確評(píng)估影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：CT、MRI、PET檢查可以了解淋巴結(jié)或全身擴(kuò)散情況，但不是常規(guī)檢查項(xiàng)目。與CT和MRI相比，PET-CT能更精確地探測(cè)到直徑超過(guò)10mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PET-CT是最準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)估方法，假陰性率4%-15% 。淋巴結(jié)切除

9、：淋巴結(jié)切除：對(duì)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)病灶的評(píng)估比影像學(xué)評(píng)估更準(zhǔn)確。手術(shù)排除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示預(yù)后較好。新觀點(diǎn)新觀點(diǎn)病理分期病理分期與治療與治療更新及問(wèn)題更新及問(wèn)題分期和評(píng)估各期宮頸癌治療推薦復(fù)發(fā)宮頸癌的治療縮小手術(shù)的趨勢(shì)新輔助化療前哨淋巴結(jié)新增問(wèn)題分期輔助檢查準(zhǔn)確評(píng)估 FIGO 2015婦癌報(bào)告-宮頸癌解讀復(fù)發(fā)宮頸癌復(fù)發(fā)宮頸癌A1期期A2A2期期BBAA期期 BB期期/ /遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 評(píng)估，手術(shù)評(píng)估，手術(shù)or放（化）療放（化）療化療、支持治療、姑息放療化療、支持治療、姑息放療宮頸錐切宮頸錐切全子宮全子宮改良根治和盆清改良根治和盆清錐切錐切+盆清盆清or廣泛宮頸廣泛宮頸+盆清盆清各期宮頸

10、癌的治療推薦B1-A1B1-A1期手術(shù)期手術(shù)+ +輔助輔助oror放化療放化療IB2IB2、IIBIIB、IIIBIIIB和和IVAIVA期放化療期放化療意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)：放（化）療或廓清術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)：放（化）療或廓清術(shù)放療后復(fù)發(fā)：化療支持治療放療后復(fù)發(fā)：化療支持治療o(wú)r廓清術(shù)廓清術(shù)TextTex 妊娠16-20周多學(xué)科會(huì)診多學(xué)科會(huì)診與非妊娠期宮頸癌與非妊娠期宮頸癌處理原則相同處理原則相同妊娠期宮頸癌的處理不應(yīng)推遲不應(yīng)推遲手術(shù)或手術(shù)或放化療放化療 IA2和和IB1期期患者，可以推患者，可以推遲治療，不能遲治療，不能晚于晚于34周周 局部晚期可局部晚期可加用新輔助加用新輔助 化

11、療化療新觀點(diǎn)新觀點(diǎn)病理分期病理分期與治療與治療更新及問(wèn)題更新及問(wèn)題分期和評(píng)估各期宮頸癌治療推薦復(fù)發(fā)宮頸癌的治療縮小手術(shù)的趨勢(shì)新輔助化療前哨淋巴結(jié)新增問(wèn)題分期輔助檢查準(zhǔn)確評(píng)估 FIGO 2015婦癌報(bào)告-宮頸癌解讀小病灶宮頸癌-縮小手術(shù)范圍趨勢(shì)A2-B1A2-B1期、腫瘤期、腫瘤2cm2cm，肌壁浸潤(rùn)，肌壁浸潤(rùn)1/21/2，影像學(xué)提示淋巴結(jié)陰影像學(xué)提示淋巴結(jié)陰性性證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)D有爭(zhēng)議有爭(zhēng)議根治性子宮切除術(shù)及根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)浸潤(rùn)癌單純?nèi)訉m或?qū)m頸 +盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)or前哨淋巴結(jié)評(píng)估 新輔助化療理論上： 可以縮小腫瘤體積 有利于根治性切除 可能比單用手術(shù)

12、治療效果更好 可以清除淋巴結(jié)和宮旁病灶 減少術(shù)后輔助治療的高危因素。實(shí)際上NACT的作用仍然不確定。 新輔助化療回顧分析： NACT聯(lián)合手術(shù)未延長(zhǎng)總生存率 NACT聯(lián)合手術(shù)不比手術(shù)加輔 助治療效果好 大病灶或腺癌對(duì)NACT反應(yīng)率較低 NACT可混淆手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)因 素實(shí)際上選擇NACT聯(lián)合手術(shù)應(yīng)慎重 前 哨 淋 巴 結(jié) 適應(yīng)于IA和IB1期患者 不適合于晚期患者新觀點(diǎn)新觀點(diǎn)病理分期病理分期與治療與治療新增及問(wèn)題新增及問(wèn)題分期和評(píng)估各期宮頸癌治療推薦復(fù)發(fā)宮頸癌的治療縮小手術(shù)的趨勢(shì)新輔助化療前哨淋巴結(jié)新增問(wèn)題分期輔助檢查準(zhǔn)確評(píng)估 FIGO 2015婦癌報(bào)告-宮頸癌解讀 頸管桶狀型和擴(kuò)散到陰道前

13、壁的宮頸 癌也推薦行膀胱鏡檢查 化療方案增加卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案和 貝伐單抗，增加貝伐單抗可提高總生 存率新增內(nèi)容問(wèn)題關(guān)于意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的處理兩處表述有矛盾 在病理分期里提到“部分病例可以再次行宮旁廣 泛切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后再?zèng)Q定是否 需要輔助性放化療?！?在治療中則只提到放療。實(shí)際上，手術(shù)和放療都是可選擇的治療方法，根據(jù)年齡、是否需要保留卵巢、臨床分期、有無(wú)高危因素等來(lái)確定。46歲，主訴：子宮肌瘤繼發(fā)貧血，入院術(shù)前檢查：子宮頸輕度糜爛狀，觸血（+），子宮體不規(guī)則增大如妊娠3個(gè)月，表面凹凸不平。彩超提示：子宮多發(fā)性肌瘤，最大者7厘米，宮腔內(nèi)見(jiàn)2.5厘米的肌瘤回聲，雙附件未見(jiàn)異常。TC

14、T：重度炎癥反應(yīng)性改變。各項(xiàng)檢查完善后，于入院后3天行TVH，手術(shù)順利。術(shù)后病理：1.子宮頸中分化鱗癌，面積32厘米，浸潤(rùn)宮頸1/2；2.多發(fā)性子宮肌瘤；3.增殖期子宮內(nèi)膜病 例 1 因子宮良性病變行子宮切除，術(shù)后發(fā) 現(xiàn)浸潤(rùn)性宮頸癌 非標(biāo)準(zhǔn)性手術(shù)，生存率降低 一旦病理確認(rèn)，應(yīng)行盆腔/腹腔CT、 MRI或PET-CT掃描及胸部影像學(xué)檢查， 評(píng)估疾病的擴(kuò)散范圍意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌如何處理？1、切緣陽(yáng)性2、浸潤(rùn)間質(zhì)深層和/或LVI受累3、影像學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)輔助治療的依據(jù)與家屬溝通后，于術(shù)后第8天行廣泛性宮旁切除術(shù)（包括陰道3厘米）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)病理報(bào)告:宮旁及陰道切緣未發(fā)現(xiàn)癌，左閉孔1枚淋巴結(jié)陽(yáng)性術(shù)后給

15、予盆腔外照射術(shù)后2年常規(guī)隨訪發(fā)現(xiàn)中央型復(fù)發(fā)，包塊4厘米大小，伴有左輸尿管梗阻、左腎盂重度積水，行經(jīng)皮腎盂造瘺及姑息性化療，術(shù)后3年死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移本例處理及預(yù)后基于陽(yáng)性因素的正確評(píng)估： 1、切緣陽(yáng)性 2、浸潤(rùn)間質(zhì)深層和/或LVI受累 3、影像學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)如何正確處理？對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，如果再次手術(shù)后有很大可能需要放療或放化療，最好不要手術(shù)；企圖通過(guò)放療或放化療來(lái)彌補(bǔ)再次手術(shù)的不足是不現(xiàn)實(shí)的-Wiebe E Sunnybrook Health Sciences Centre,Toronto,Ontario Canada具備上述1/3以上高危因素者，應(yīng)給予盆腔外照射（加或不加同期化療），并考慮追

16、加陰道近距離照射 IA1 LVI(-)觀察隨訪；IA1 LVI（+） 廣泛性宮旁切除術(shù)（包括陰道）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)IA2及以上，無(wú)上述3項(xiàng)高危因素，且病人年輕，醫(yī)生具備良好手術(shù)技能：廣泛性宮旁切除術(shù)（包括陰道）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，仍然是可選擇的治療方式如何正確處理？The FIGO Cancer Report 2015,The FIGO Cancer Report 2015,指南證據(jù)等級(jí)指南證據(jù)等級(jí)C C級(jí)級(jí)41歲，因白帶增多，偶伴血性白帶就診婦科檢查：子宮頸肥大，呈重度糜爛狀，觸血（+），子宮體略增大。彩超提示：子宮小肌瘤2厘米，子宮內(nèi)膜線清晰，雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。TCT：HSIL病 例 2

17、如何正確處理？ 宮頸細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病 理學(xué)”三階梯診斷程序 組織病理學(xué)結(jié)果：CIN累腺。如何正確處理？CKC 在全麻下行CKC，錐底2.5 厘米，錐高 2厘米 錐切病理報(bào)告： CIN廣泛累腺， 錐切標(biāo)本切緣可見(jiàn)病灶錐切后2周行Piver型子宮切除術(shù)病理報(bào)告：宮頸錐切后，切緣可見(jiàn)CIN 累腺，個(gè)別區(qū)域可見(jiàn)浸潤(rùn)，浸潤(rùn)深度因錐切影響難以測(cè)量，請(qǐng)結(jié)合臨床術(shù)后評(píng)估盆腔淋巴結(jié)（-）行三維一體化后裝治療目前隨訪良好如何正確處理？如何正確處理？Stage “0” (CIN)Stage A1Stage A2Confluence 3mm Confluence near 5mm deepAnd 7mm wideF

18、requency of lymph node metastasesO%O% 3% 5%A1 全子宮切除術(shù)（需陰道鏡檢查，排除VAIN，任何期別的CC，條件具備時(shí)均應(yīng)排查，以防RH后持續(xù)性VAIN!）；有生育要求A1 CKC后隨訪（基于切緣及LVI陰性）,術(shù)后4M、10M以及之后5年內(nèi)每年隨訪TCT、HPV。The FIGO Cancer Report 2015-Primary Treatment of MIC（A1）The FIGO Cancer Report -2015C 級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 無(wú)生育要求 Piver型子宮切除術(shù)+PLD； Piver型子宮切除術(shù)+PLD，適于LVI陰性者 有生育要求

19、 擴(kuò)大錐切+PLD 或者RT+PLDThe FIGO Cancer Report 2015-Primary Treatment of MIC（A2 ）The FIGO Cancer Report -2015C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)44歲，因接觸性出血半年，病理診斷子宮頸癌3天入院婦科檢查：宮頸腫瘤外生菜花狀，大小約6cm，觸血（+），陰道穹窿柔軟，子宮體正常大小，雙側(cè)附件正常。三合診：雙側(cè)主骶韌帶彈性良好病理診斷：中分化子宮頸鱗癌。增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象臨床診斷：子宮頸癌B2期（G2）病 例 3 下一步的治療選擇 NACT RH+PLD? RH+PLD? RH+PLD+PLAD? RT+CHE

20、MO?如何正確處理？ 術(shù)后病理結(jié)果：宮頸中分化鱗癌，浸潤(rùn)間質(zhì)1/2，血管脈管間隙可見(jiàn)癌栓，各切緣未見(jiàn)腫瘤，盆腔淋巴結(jié)1枚陽(yáng)性RH+PLD手術(shù)與放療如何選擇？The FIGO Cancer Report-2015 A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)The FIGO Cancer Report-2015 B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 方案選擇取決于：手術(shù)水平、放療條件、患者愿望、多學(xué)咨詢（MDC），如果選擇手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的RH+PLD B A：手術(shù)輔助治療=放療化療 能夠提供更確切的分期信息 去除原發(fā)灶，避免了腔內(nèi)放療 放療對(duì)2厘米以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果有限， 手術(shù)切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可能有益 從病理上明確淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，直接決定輔 助治療方法的選擇手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 50% 85%患者手術(shù)病理有高危因素，需要 輔助放療 手術(shù)+輔助放療，并發(fā)癥更高，預(yù)后無(wú)改善手術(shù)的不足患者，女，27歲，接觸性出血3+年現(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)同房后陰道流血，伴白帶量增多，色黃，有腥臭味。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“慢性宮頸炎、宮頸糜爛”治療，癥狀略好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)患者再次出現(xiàn)接觸性出血，出