事故調(diào)查與根源分析

1、 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 2 山谷里的救護(hù)車 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 3 “事件事件” 與與 “事故事故” 的區(qū)別？的區(qū)別？基本定義基本定義 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 4 Synonyms & Definitions 術(shù)語(yǔ)和定義事故一般事故受傷損失險(xiǎn)情 2007 Shen Zhen Jo

2、b Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 5 引發(fā)事故的引發(fā)事故的 2 個(gè)關(guān)鍵條件個(gè)關(guān)鍵條件?_ 和和 _ 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 6 不安全行為不安全行為 與與不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)Synonyms & Definitions 術(shù)語(yǔ)和定義 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 7 前提事故預(yù)防的基本前提是所有人為引起的事故都是可以預(yù)防的 2007 S

3、hen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 8 建筑物損壞工具和設(shè)備損壞產(chǎn)品和材料損壞應(yīng)急物品和設(shè)備的費(fèi)用支出維修和更換費(fèi)調(diào)查時(shí)間時(shí)間損失的報(bào)酬租賃或測(cè)試更換設(shè)備的費(fèi)用加班額外的監(jiān)督時(shí)間管理層的時(shí)間受傷工人往返增加的次數(shù)商業(yè)和信譽(yù)損失治療傷害與職業(yè)病的花費(fèi)賠償費(fèi) (保險(xiǎn)費(fèi))1 1美元美元5-505-50美元財(cái)產(chǎn)損失美元財(cái)產(chǎn)損失1-31-3美元美元沒(méi)被保險(xiǎn)包含的各沒(méi)被保險(xiǎn)包含的各種雜費(fèi)種雜費(fèi)三角關(guān)系 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 9

4、 三角關(guān)系海因利希法則海因利希法則博德統(tǒng)計(jì)結(jié)果博德統(tǒng)計(jì)結(jié)果600未遂事故24,000 不安全行為30財(cái)產(chǎn)損失事故10 輕傷事故1死亡事故300財(cái)產(chǎn)損失事故29 輕傷事故1重傷事故 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 10 History 事故調(diào)查理論歷史骨牌理論：從第1個(gè)骨牌倒下開(kāi)始就拉開(kāi)了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會(huì)環(huán)境人不態(tài)傷 害狀全安不安全行為與錯(cuò)過(guò) 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 11 History 事故調(diào)

5、查理論歷史缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故損 失損失起因模式：損失起因模式： 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 12 Incident causation model 事故引發(fā)模式Incident 事故Contact 觸發(fā)Immediate Causes 直接原因Root Causes (System or Basic) 系統(tǒng)原因Safety Management System Defects 安全管理系統(tǒng)缺陷 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Lt

6、d.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 13 直接起因直接起因 IMMEDIATE CAUSESUnsafe acts and/conditions引發(fā)引發(fā) CAUSATION事故事故 INCIDENTContact with energy or substance損失損失 LOSSPeople, property, production, reputation調(diào)查調(diào)查 INVESTIGATION系統(tǒng)原因系統(tǒng)原因 BASIC CAUSESInadequate programme or compliance缺乏控制缺乏控制 LACK OF CONTROLInadequate manag

7、ement system損失起因與事故調(diào)查模式Loss Control and Incident Investigation 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 14 事故多重起因理論：事故多重起因理論： 美國(guó)能源部在“管理疏忽和風(fēng)險(xiǎn)樹(shù)根原分析（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時(shí)，應(yīng)該考慮的事故的應(yīng)該考慮的事故的多重起因。多重起因。很少事故是由于一個(gè)單獨(dú)的原因造成或?qū)е碌?。?/p>

8、多數(shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動(dòng)只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因。”History 事故調(diào)查理論歷史 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 15 事故多重起因理論：事故多重起因理論： “今天，我們了解到在每個(gè)事故發(fā)生的背后隱藏今天，我們了解到在每個(gè)事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、著許多因素、主要原因和次要原因主要原因和次要原因。事故的多重。事故的多重起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式

9、結(jié)合在一起，起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個(gè)行為和能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個(gè)行為和/ /或狀或狀態(tài)（態(tài)（Peterson 1978,16Peterson 1978,16）History 事故調(diào)查理論歷史 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 16 多重起因理論與不安全行為多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較不安全狀態(tài)比較應(yīng)用不安全行為應(yīng)用不安全行為/不安全狀態(tài)模式進(jìn)行事故調(diào)

10、查：不安全狀態(tài)模式進(jìn)行事故調(diào)查：不安全行為不安全行為： 一個(gè)員工使用有缺陷的梯子。不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)： 有缺陷的梯子。整改方案：整改方案： 停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實(shí)是必要的行動(dòng)措施，但是還需要調(diào)查更深層次的系統(tǒng)原因）。History 事故調(diào)查理論歷史 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 17 History 事故調(diào)查理論歷史多重起因理論與不安全行為多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較不安全狀態(tài)比較應(yīng)用多重起因理論調(diào)查事故：應(yīng)用多重起因理論調(diào)查事故：1. 員工為什么使用有故障的梯子？2. 梯子

11、為什么有故障？3. 是否采取了任何維護(hù)或檢查？4. 為什么檢查時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？5. 是否對(duì)員工進(jìn)行過(guò)識(shí)別設(shè)備缺陷的培訓(xùn)？6. 為什么這個(gè)員工未受過(guò)培訓(xùn)？7. 工作中是否履行了工作安全分析？8. 監(jiān)督是否了解到該項(xiàng)工作和設(shè)備是否安全？9. 是否有如何停止使用設(shè)備要求？10.員工是否了解如果設(shè)備出現(xiàn)故障，他或她有權(quán)停止工作？這些問(wèn)題可以引導(dǎo)找出事故的多重原因，包括應(yīng)該進(jìn)行分析以避免類似事故發(fā)生的系統(tǒng)原因。 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 18 必須報(bào)告一切事故必須報(bào)告一切事故 鼓勵(lì)員工報(bào)告事故鼓勵(lì)員

12、工報(bào)告事故 避免再次發(fā)生事故造成經(jīng)濟(jì)損失避免再次發(fā)生事故造成經(jīng)濟(jì)損失 預(yù)防事故預(yù)防事故 遵守法規(guī)和確定事故的全部損失遵守法規(guī)和確定事故的全部損失Management 管理 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 19 Are you ready 您為事故做好準(zhǔn)備了嗎 書(shū)面正式的事故調(diào)查要求書(shū)面正式的事故調(diào)查要求 應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃和培訓(xùn)應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃和培訓(xùn) 事故調(diào)查培訓(xùn)事故調(diào)查培訓(xùn) 事故調(diào)查工具包事故調(diào)查工具包 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油

13、量身定制Slide 20 事故調(diào)查的意義識(shí)別系統(tǒng)缺陷制定整改措施分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 21 Phases of an investigation事故調(diào)查過(guò)程RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建議RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Factors根源分析第1步：找出關(guān)鍵起因RCA Step 1: Data Collection根源分析

14、第1步：收集證據(jù)Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture管理層支持和責(zé)任體系 創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化Preparing 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備 Classification system 事故分類系統(tǒng) Policy/Procedures for notification 事故通報(bào)程序 Investigation team establishment 成立事故調(diào)查小組 Team supplies and training 小組成員培訓(xùn)和組建The incident發(fā)生事故發(fā)生事故Alert/Notifi

15、cation to Classify Event and Activate Team 事故通報(bào)，事件分類和啟動(dòng)調(diào)查小組 Begin Investigation 開(kāi)始調(diào)查開(kāi)始調(diào)查 Develop specific plan 制定調(diào)查計(jì)劃 Secure evidence 保護(hù)證據(jù) Collect Evidence 收集證據(jù)收集證據(jù) People, Parts, Positions and Paper 人證、物證、位置和文件Preserve Evidence 保護(hù)證據(jù)Analyze Information 分析所收集的信息Identify Critical Causal Factors 識(shí)別事故關(guān)鍵

16、起因Identify Root Cause 事故起因根源分析Develop Recommendations 制定整改建議Formal Report 完成調(diào)查報(bào)告Implement Recommendations 實(shí)施整改計(jì)劃/建議Follow-up / Audit 后續(xù)檢查審核Complete 結(jié)束Critique and Modify Event Investigation System 審查和修訂 事故調(diào)查系統(tǒng)Overall Investigation Process事故調(diào)查總體流程圖事故調(diào)查總體流程圖 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr

17、 2007為中海石油量身定制Slide 22 事故調(diào)查過(guò)程RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建議RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Factors根源分析第 2 步：找出關(guān)鍵起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第 1 步：收集證據(jù) 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 23 事故調(diào)查的誤區(qū)? 2007 Shen Zhen Job S

18、afety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 24 事故調(diào)查的誤區(qū)僅僅停留在直接原因上，沒(méi)有剖析系統(tǒng)原因有找錯(cuò)習(xí)慣和傾向沒(méi)有考慮員工的需求 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 25 一般事故調(diào)查的通病 焦點(diǎn)集中在人的身上 偏離管理系統(tǒng) 缺乏合作 唆使扭曲事實(shí) 強(qiáng)調(diào)掩蓋 導(dǎo)致自我保護(hù) 不提供所有事實(shí) 不消除系統(tǒng)原因 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 26 4Ps 調(diào)查與證據(jù)Pe

19、ople人人SolutionsParts 物物Positions 環(huán)環(huán)Paper 文文 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 27 利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡建立時(shí)間鏈 數(shù)據(jù)分析整理 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 28 利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡建立時(shí)間鏈 數(shù)據(jù)分析整理事件事件Event Building Block條件條件Condition Building Block 2007 Shen Zhen Job Saf

20、ety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 29 事件事件事件事件事故事故時(shí)間事件和原因分析時(shí)間鏈?zhǔn)录驮蚍治鰰r(shí)間鏈分析技巧 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 30 次要事件鏈主要事件鏈?zhǔn)鹿适鹿适录录录录录录录录录录录录率?件件 鏈鏈分析技巧 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 31 如何確定關(guān)鍵因素 Critical factors 負(fù)面的事件的或意

21、料之外的負(fù)面的事件的或意料之外的條件，影響事故的發(fā)展條件，影響事故的發(fā)展 如果拿掉可消除或減小事故如果拿掉可消除或減小事故損失程度損失程度 是時(shí)間事件中的一個(gè)環(huán)節(jié)是時(shí)間事件中的一個(gè)環(huán)節(jié) Negative If reduced, can eliminate or reduce severity One BB in the timeline 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 32 事故原因及責(zé)任等級(jí)事故原因及責(zé)任等級(jí)最高層次原因通常與企業(yè)文化、理念和風(fēng)格有關(guān)。如果在這個(gè)等級(jí)發(fā)現(xiàn)和解決了問(wèn)題，許多事故就可以避

22、免管理層指公司的安全要求和程序的管理。起因通常與預(yù)算問(wèn)題、溝通、方針政策及程序相關(guān)處于這個(gè)層次的監(jiān)督人員管理工作如何完成的。起因通常包括作業(yè)安全分析管理、溝通、時(shí)間安排不夠和缺乏適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督等最低層的責(zé)任。處于員工等級(jí)，執(zhí)行工作和操作設(shè)備。在這個(gè)范圍的起因包括設(shè)備故障、培訓(xùn)不夠、無(wú)經(jīng)驗(yàn)和考慮人為失誤（包括培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)等）公司層管理層監(jiān)督層員工或設(shè)備層分析技巧 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide

23、34 可能的直接原因可能的系統(tǒng)原因事故原因綜合分析表 CLC 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 35 1.遵守工作程序2.工具或設(shè)備使用3.保護(hù)方法4.疏忽或缺乏意識(shí)5.保護(hù)系統(tǒng)6.工具、設(shè)備及車輛7.工作暴露8.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)布置和環(huán)境事故原因綜合分析表 CLC 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 36 1.體力2.身體狀況3.精神狀況4.精神壓力5.行為6.技術(shù)水平7.培訓(xùn)及知識(shí)轉(zhuǎn)換8.管理、監(jiān)督及雇員領(lǐng)導(dǎo)9.承包商

24、的選擇和審查10.工程設(shè)計(jì)11.作業(yè)計(jì)劃12.采辦、材料處理及材料控制13.工具和設(shè)備14.作業(yè)制度、政策、標(biāo)準(zhǔn)和程序15.溝通事故原因綜合分析表 CLC 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 37 事故分析的基本步驟1. 整理時(shí)間事件鏈，排序整理時(shí)間事件鏈，排序2. 找出關(guān)鍵因素（觸發(fā)事件）找出關(guān)鍵因素（觸發(fā)事件） 3. 針對(duì)每個(gè)關(guān)鍵起因分析直接原因針對(duì)每個(gè)關(guān)鍵起因分析直接原因和系統(tǒng)原因和系統(tǒng)原因 4. 編寫(xiě)事故報(bào)告編寫(xiě)事故報(bào)告注意：關(guān)鍵因素關(guān)鍵起因觸發(fā)事件/條件 2007 Shen Zhen Job S

25、afety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 38 國(guó)家的事故分類與責(zé)任追究按危害程度分類按危害程度分類 輕傷，指損失工作日為1個(gè)工作日以上(含1個(gè)工作日)，105個(gè)工作日以下的失能傷害； 重傷，指損失工作日為105個(gè)工作日以上(含105個(gè)工作日)的失能傷害，重傷的損失工作日最多不超過(guò)6,000日； 死亡，其損失工作日定為6,000日，這是根據(jù)我國(guó)職工的平均退休年齡和平均死亡年齡計(jì)算出來(lái)的。 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 39 國(guó)家的事故分類與責(zé)任追究按事故嚴(yán)

26、重程度分類按事故嚴(yán)重程度分類1. 輕傷事故，指只有輕傷的事故；2. 重傷事故，指有重傷沒(méi)有死亡的事故；3. 死亡事故，指一次死亡12人的事故；4. 重大傷亡事故，指一次死亡39人的事故；5. 特大傷亡事故，指一次死亡10人以上(含10人)的事故。還有其他分類方法還有其他分類方法 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 40 國(guó)家行政責(zé)任追究規(guī)定按事故嚴(yán)重程度分類按事故嚴(yán)重程度分類1. 特大火災(zāi)事故； 2. 特大交通安全事故； 3. 特大建筑質(zhì)量安全事故； 4. 民用爆炸物品和化學(xué)危險(xiǎn)品特大安全事故； 5. 煤

27、礦和其他礦山特大安全事故； 6. 鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設(shè)備特大安全事故: 7. 其他特大安全事故。 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 41 天津分公司的事故管理與要求 2007 Shen Zhen Job Safety Solutions Ltd.Apr 2007為中海石油量身定制Slide 42 天津分公司的事故管理與要求如果發(fā)生下列重大安全、環(huán)境污染責(zé)任事故，如下列任何一類，則需要在規(guī)定的時(shí)限要求內(nèi)，通過(guò)公司總經(jīng)理，向上級(jí)通報(bào)： 重大火災(zāi)爆炸事故； 重大交通安全事故； 民用爆炸物品、化學(xué)危險(xiǎn)品和放射性物品重大事故； 作業(yè)及生產(chǎn)設(shè)施重大事故； 鍋爐、壓力容器