北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案

1、北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式效勞工作方案為全面落實?關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見?京衛(wèi)基層字202125號文件的要求，圍繞“普及健康知識、參與健康行動、提供健康保障、延長健康壽命的工作目標，保證家庭醫(yī)生式效勞模式的順利開展，特制定此工作方案。一、目的和意義通過推行家庭醫(yī)生式效勞，更加充分地表達社區(qū)衛(wèi)生效勞團隊的優(yōu)勢和特點，不斷延伸和深化“六位一體效勞，與居民建立穩(wěn)定的效勞關系，進一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生效勞的信任程度，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的效勞，引導更多的居民到社區(qū)就診，促進分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。二、工作原那么一充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生效

2、勞機構地點、效勞團隊的聯(lián)系方式和效勞內(nèi)容、家庭醫(yī)生式效勞概念。二全面覆蓋。到2021年底，家庭醫(yī)生式效勞模式在全市范圍內(nèi)全面普及。三突出重點。根據(jù)實際效勞能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先效勞。四自愿簽約。充分考慮到居民對社區(qū)衛(wèi)生效勞機構的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂?北京市社區(qū)衛(wèi)生效勞機構家庭醫(yī)生式效勞協(xié)議書?附件1，開展家庭醫(yī)生式效勞。五標準效勞。根據(jù)?關于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見?等社區(qū)衛(wèi)生效勞的文件要求，結(jié)合自身效勞能力，明確效勞內(nèi)容，制定效勞標準和標準。六強化考核。將家庭醫(yī)生式效勞工

3、作實施情況、簽約情況、提供的效勞內(nèi)容和質(zhì)量，列入對區(qū)縣政府、機構、團隊及個人的考核內(nèi)容。三、工作目標一2021年，在全市16區(qū)縣啟動家庭醫(yī)生式效勞工作，各區(qū)縣家庭醫(yī)生式效勞制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。二2021年底，全市家庭了解并能夠享受到家庭醫(yī)生式效勞，家庭醫(yī)生式效勞制度全覆蓋，并不斷完善效勞內(nèi)容，提高效勞質(zhì)量。四、人員配置和效勞方式各社區(qū)衛(wèi)生效勞機構根據(jù)轄區(qū)居民實際戶數(shù)，合理設置社區(qū)衛(wèi)生效勞團隊，一個效勞團隊一般由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、防保人員3人組成。原那么上每個團隊負責600戶家庭，最多不超過800戶。允許居民在本街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生效勞中心范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由選擇團隊并簽約，每位居民同

4、期只能選擇一個效勞團隊。憑身份證明或戶口薄、暫住證進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原那么上一個周期不應少于1年，期滿后如需解約需告知效勞團隊并簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。五、效勞內(nèi)容簽約居民可在享受?北京市社區(qū)衛(wèi)生效勞中心站效勞管理標準?所規(guī)定的根本公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞的根底上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動效勞為主要形式的5類個性化的效勞和優(yōu)惠措施：一“健康狀況早了解-個人健康評估及規(guī)劃。根據(jù)居民個人健康信息，每年對其進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。二“健康信息早知道-健康“點對點管理效勞。

5、及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。三“分類效勞我主動-根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要效勞對象，提供主動健康咨詢和分類指導效勞，每年不少于4次。四“貼心效勞我上門-對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導效勞。五“慢病用藥可優(yōu)惠對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。以上5類效勞為根本效勞工程，不收取費用。各區(qū)縣、各機構可根據(jù)自身情況增加、細化效勞工程，如涉及收費工程，那么按照有關文件

6、標準執(zhí)行。 六、工作步驟一2021年3月，完成試點工作總結(jié)，全市16區(qū)縣啟動家庭醫(yī)生式效勞工作，進行宣傳、發(fā)動、培訓工作。二2021年6月，實現(xiàn)家庭醫(yī)生式效勞制度覆蓋20%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。三2021年9月，實現(xiàn)家庭醫(yī)生式效勞制度覆蓋40%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。四2021年底，工作總結(jié)及考核。實現(xiàn)家庭醫(yī)生式效勞制度覆蓋60%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。五2021年底，實現(xiàn)家庭醫(yī)生式效勞制度覆蓋100%的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。七、效勞流程一宣傳。各社區(qū)衛(wèi)生效勞團隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式效勞，充分告知并引導居民簽訂協(xié)議。二簽約。按照自愿原那么，與愿意接受效勞的居民簽訂?北京市社區(qū)衛(wèi)生效勞機構家庭醫(yī)生式效

7、勞協(xié)議書?并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的效勞工程。原那么上為一年一簽。三效勞。按照協(xié)議約定，各團隊落實各項效勞承諾，并將各類效勞詳細內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。四評價。各團隊為居民提供效勞后，應及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對效勞內(nèi)容和效勞質(zhì)量進行不斷改進及提高。五總結(jié)。各社區(qū)衛(wèi)生效勞機構應及時填報?家庭醫(yī)生式效勞月報表?附件2，并定期收集、上報工作動態(tài)。八、監(jiān)督考核一市衛(wèi)生局將定期進行工作督導，并將督導結(jié)果納入對各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生的績效考核。二各區(qū)縣衛(wèi)生局負責本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生效勞機構的監(jiān)督和管理，把家庭醫(yī)生式效勞工作納入對

8、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心站的績效考核。三各社區(qū)衛(wèi)生效勞機構負責本機構社區(qū)衛(wèi)生效勞團隊的監(jiān)督和管理，及時上報?家庭醫(yī)生式效勞月報表?。把社區(qū)衛(wèi)生效勞團隊的簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、效勞落實情況、效勞對象滿意度等工作情況納入社區(qū)衛(wèi)生效勞人員的績效考核。九、工作要求一高度重視，加強領導各區(qū)縣要將家庭醫(yī)生式效勞工作作為全市醫(yī)改任務的一項重要內(nèi)容來抓。由區(qū)縣統(tǒng)籌安排，各部門按照文件要求落實責任，分工協(xié)作，聯(lián)合制定工作方案，做好工作保障，責任落實到人。區(qū)縣要將家庭醫(yī)生式效勞宣傳、保障、效勞效果及居民滿意度等，納入對有關部門的績效考核。二深入發(fā)動，廣泛宣傳采取市、區(qū)縣和社區(qū)衛(wèi)生效勞機構“三位一體的宣傳形式。隨著家庭醫(yī)生式

9、效勞的進展，各區(qū)縣結(jié)合“家庭醫(yī)生式效勞系列行系列報道，進行深層次、多方位的連續(xù)性、跟蹤報道。利用各種媒體和方式大力宣傳社區(qū)家庭醫(yī)生式效勞工作。每個社區(qū)都要在居民易于看見的位置安裝社區(qū)衛(wèi)生效勞團隊公示牌或宣傳欄，公示牌要標明團隊人員姓名、聯(lián)系 、投訴 ；宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫(yī)生式效勞聯(lián)系卡發(fā)放至每一戶家庭。做到公示牌深入社區(qū)、聯(lián)系卡深入家庭、家庭醫(yī)生式效勞深入人心。三加大投入，提供保障各區(qū)縣應優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員效勞能力，在條件成熟的機構優(yōu)先開展工作。對團隊人員缺乏的可按照“四個一批的要求，逐步落實保障措施，加大社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設，加快補充社區(qū)衛(wèi)生效勞人員。充分考慮醫(yī)務人員工作積極性，制

10、定可行的鼓勵措施，為工作的順利實施創(chuàng)造良好根底。四強化培訓，提高能力對社區(qū)衛(wèi)生效勞團隊進行多層面、多角度業(yè)務技術、效勞理念等培訓。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學效勞理念的培訓，改善醫(yī)生的效勞方式，利用標準的診療活動和耐心的效勞態(tài)度，提高居民的信任度。附件：1、北京市社區(qū)衛(wèi)生效勞機構家庭醫(yī)生式效勞協(xié)議書2、家庭醫(yī)生式效勞月報表附件1：北京市社區(qū)衛(wèi)生效勞機構家庭醫(yī)生式效勞協(xié)議書甲方： 區(qū) 中心 站乙方家庭成員代表： 家庭 ： 住址： 家庭健康檔案號： 甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式效勞團隊。團隊成員： 健康通 ： 固定 ：甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原那么，簽訂此協(xié)議，接受以下條款

11、的約定：一、甲方作為效勞的提供者，在提供根本醫(yī)療和根本公共衛(wèi)生效勞的根底上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化效勞：乙方: 效勞工程：寫序號成員1: 效勞工程：寫序號成員2: 效勞工程：寫序號.效勞工程簽約居民可在享受?北京市社區(qū)衛(wèi)生效勞中心站效勞管理標準?所規(guī)定的根本公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞的根底上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動效勞為主要形式的5類個性化的效勞和優(yōu)惠措施：1、個人健康評估及規(guī)劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。2、“健康信息早知道。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)

12、性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3、“分類效勞我主動-根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康咨詢和分類指導效勞，每年不少于4次。4、“貼心效勞我上門-對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導效勞。5、“慢病用藥可優(yōu)惠對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選效勞，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的效勞。三、以上5類效勞為根本效勞工程，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化效勞工程，如涉及收

13、費工程，那么按照有關文件標準執(zhí)行。本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。甲方蓋章：                                乙方：  年  &

14、#160; 月    日                                       年    月    日 解約時間： 解

15、約原因： 甲方確認： 乙方確認：附件2： 家庭醫(yī)生式效勞月報表機構名稱： 填表人： 聯(lián)系 ： 填表日期： 1本期新簽約戶份數(shù)2本期新簽約人數(shù)3本期退約戶數(shù)4本期退約人數(shù)5張貼、發(fā)放各類宣傳材料份數(shù)6健康評估人次數(shù)7發(fā)放健教材料份數(shù)及告知信息人次數(shù)8主動效勞人次數(shù)9上門效勞人次數(shù)填表說明：簽約：指按照文件要求簽訂?北京市社區(qū)衛(wèi)生效勞機構家庭醫(yī)生式效勞協(xié)議書?，表中所列各項效勞特指僅為簽約居民提供的家庭醫(yī)生式效勞。填報范圍：全市開展家庭醫(yī)生式效勞的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心及獨立站，中心上報數(shù)據(jù)應包含下屬站數(shù)據(jù)。邏輯關系：第2項第1項 第1-9項第一次上報數(shù)是截止到期末的累計數(shù)，以后上報都指該期內(nèi)新增數(shù)。第1項、第2項：指本期新簽約的家庭戶數(shù)、人數(shù)， 續(xù)約人數(shù)不計入新簽約數(shù)之內(nèi)。第3項、第4項：指因居民遷出、主動停止續(xù)約、死