腦動(dòng)脈供血不足病歷模板

1、姓名 ：陳性別：女年 齡：51歲民族：漢族住 址：*婚姻：已婚出生日期：1966-03證件號(hào)碼：41工作單位：暫無職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：張關(guān)系：配偶入院日期：2017-3-5病歷完成日期：2017-3-5病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周現(xiàn)病史：三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時(shí)間短，可白行緩解， 與體位變化呈明顯相關(guān)，無惡心、嘔吐，無黑R蒙、意識(shí)障礙，無視物模糊、 視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀時(shí)有發(fā)作。一周前無明 顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無黑R蒙、 暈厥等癥狀

2、，在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療（具體用藥劑量不詳），效果欠佳。 今為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診擬“腦動(dòng)脈供血不足”收入我院?；颊?白發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒，大小便尚可，體 重?zé)o明顯減輕。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝炎、 結(jié)核”等傳染性病史；無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，否認(rèn)有食物藥物 過敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于本地，無長期外地居住史，無不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量 中等，色暗紅，無痛經(jīng)史，46歲閉經(jīng)?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人及子女身體健康，家庭關(guān)系和睦。 家族史

3、：父母均體健，否認(rèn)家族遺傳性 及傳染性疾病史。體格檢查T C P 70 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 130/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，白動(dòng)體位，查體合作。全身 皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫， 鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿 血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無 異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫絹，咽部無充血, 扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語

4、顫 正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞 及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率70次/分,心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁 靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)白如，生理反射存在, 病理反射未引出。?？茩z查神志清醒，精神差，兩眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約, 直接間接對(duì)光反射靈敏，可引出水平方向慢相眼震。余顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查無異常。頸軟，克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）雙側(cè)巴彬斯基征（-）O輔助檢查頸椎片示：頸

5、椎骨質(zhì)增生；腹部彩超示：1.雙乳增生；2.雙腎小結(jié)石； 3.宮腔積液；4.節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普 勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦動(dòng)脈供血不足醫(yī)師：2017-3-5 16:00首次病程記錄患者陳，女，51歲，以“頭暈、頭痛、肢體無力二月余加重一周”為 主訴入院。三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀， 持續(xù)時(shí)間短，可白行緩解， 與體位變化呈明顯相關(guān)，無惡心、嘔吐，無黑R蒙、意識(shí)障礙，無視物模糊、 視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀時(shí)有發(fā)作。一周前無明 顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無黑R蒙、 暈厥等癥狀，在當(dāng)?shù)卦\

6、所給予輸液治療（具體用藥劑量不詳），效果欠佳。今為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診擬“腦動(dòng)脈供血不足”收入入院?；颊?白發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒，大小便尚可，體 重?zé)o明顯減輕。查體：T C P 70次/分R 20次/分BP 130/85mmHgt育正 常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，白動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無 黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物， 乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物， 無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫絹，咽部無充血

7、，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱 無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無 胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性 羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率70次/分，心音有力, 節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張， 未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及 外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)白如，生理反射存在，病理反射未 引出。輔助檢查：頸椎片示：頸椎骨質(zhì)增生；腹部彩超示：1.雙乳增生；2.雙腎小結(jié)石；3.宮腔積液；4.節(jié)育器下

8、移；心電圖示：竇性心律，心電軸正 常；經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦動(dòng)脈 供血不足。診斷依據(jù)：主訴、現(xiàn)病史及專科檢查；見以上輔助檢查。診療計(jì) 劃：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予擴(kuò)張血管藥物應(yīng)用、改 善腦部供血供氧；中成藥運(yùn)用：活血化瘀；以及對(duì)癥支持治療。醫(yī)師：2017-3-6 8:30今日查房，患者白述頭暈、頭痛癥狀有所減輕，四肢乏力、麻木癥狀稍 有改善，偶有惡心，眼睛已能睜開，頭部蒙痛，位于枕部，眩暈呈陣發(fā)性， 每次發(fā)作持續(xù)2-4分鐘。查體：神志清，精神欠佳，飲食尚可，眠差，二便 正常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療繼續(xù)按原方案 執(zhí)行

9、。醫(yī)師:2017-3-8 9:30今日查房，患者白述頭暈、頭痛癥狀較前有所緩解，四肢乏力、麻木癥狀較前減輕。查體：神清，精神一般，飲食尚可，眠差，二便正常。心 肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-3-10 8: 00今日查房患者訴患者白述頭暈，頭痛癥狀基本消失，惡心、嘔吐消失。查體：神志清，精神尚可，飲食、睡眠尚可，二便正常。心肺功能正常，腸 鳴音可。今日給予復(fù)查：GLU L, CHO L,TG L經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分 動(dòng)脈血管血流減慢；患者病情已基本穩(wěn)定，今日治療暫無更改。醫(yī)師:2017-3-129:30今日查房，見患者一般情況可，患者白述頭暈，頭痛，

10、四肢乏力、麻木 癥狀基本消失，查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，二便正常。心肺功 能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可?；颊咭蟪鲈海和饫^續(xù)鞏固治療， 準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項(xiàng)，已給予辦理。醫(yī)師:出院記錄姓名：陳2017-3-12入院日期：2017-3-5性別：女年齡：51歲住院天數(shù)：7 天入院情況：患者陳，女，51歲，以“頭暈、頭痛、肢體無力三月余加 重一周”為主訴入院。三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時(shí)間短，可白行緩解，與體位變化呈明顯相關(guān)，無惡心、嘔吐，無黑R蒙、意識(shí)障礙， 無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀時(shí)有發(fā)作。 一周前無明顯誘因上訴癥狀加重， 無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴, 無黑R蒙、暈厥等癥狀，在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療（具體用藥劑量不詳），效果欠佳。今為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診擬“腦動(dòng)脈供血不足”收入入 院。患者白發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易驚醒，大小便 尚可，體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：頸椎片示：頸椎骨質(zhì)增生；腹部彩超示： 1.雙乳增生；2.雙腎小結(jié)石；3.宮腔積液；4.節(jié)育器下移；心電圖示：竇性 心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。入院診斷：腦動(dòng)脈供血不足診療