心律失常診療常規(guī)

1、 心律失常診療常規(guī)一、病名概念心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。常見病因包括各種器質(zhì)性心臟病及植物神經(jīng)功能失調(diào)、電解質(zhì)或內(nèi)分泌紊亂、胸腔或心臟手術(shù)、藥物作用等，也可見于基本健康者。心律失常有多種，包括心動過緩、過速、心律不齊及異位心律等。心律失常臨床表現(xiàn)多種多樣，十分復(fù)雜。本病常見癥狀有心悸、乏力、頭暈、暈厥等，亦可無癥狀。二、診斷（一）診斷名稱中醫(yī)：心悸、怔中、胸痹、眩暈、厥證、虛勞西醫(yī)：心律失常（注明類型）（二）中醫(yī)診斷依據(jù)1 病名診斷（1） 臨床表現(xiàn)：偶發(fā)者可無癥狀或自覺心跳不規(guī)則，有心跳增強(qiáng)感或間歇感，頻繁或持續(xù)時間較長時可有心悸、胸悶、胸痛、乏力、

2、眩暈、視朦等，部分病人也可無不適癥狀，嚴(yán)重的心律失?？蓪?dǎo)致昏厥、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。心臟聽診有心率、節(jié)律變化，心音強(qiáng)弱也可出現(xiàn)異常。（2） 發(fā)病特點：突然發(fā)作，時作時止，也可以持續(xù)存在。（3） 誘發(fā)因素：過度勞累或運動，精神刺激，過量吸煙、飲酒及咖啡等。2證候診斷心氣不足：心悸氣短，倦怠乏力，頭暈自汗，動則加劇，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈虛無力或兼促、澀或兼結(jié)、代。心陽不足：心悸不安，胸悶氣短，面色蒼白，畏寒肢冷，乏力氣短，舌淡苔白，脈虛微或兼遲緩，或兼澀、結(jié)、代。心陽虛脫：心悸氣短，四肢厥冷，冷汗淋漓，面色蒼白，表情淡漠，脈疾數(shù)微弱欲絕或疾數(shù)怪亂或促澀無力。心血不足：心悸眩暈，乏力肢麻，面色

3、無華，唇色淡白，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)或結(jié)代。心脈瘀阻：心悸不安，胸悶不舒，心前區(qū)刺痛，入夜尤甚，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或瘀斑、瘀點，脈澀或結(jié)代。痰擾心脈：心悸胸悶，眩暈惡心，頭重身倦，痰多咳嗽，舌苔濁膩，脈?；驖?、結(jié)代。陰虛火旺：心悸不寧，心煩易怒，失眠多夢，或有低熱，或五心煩熱，口舌干燥，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或促澀。氣陰兩虛：氣短乏力，心悸怔中，虛煩多夢，或自汗盜汗，或五心發(fā)熱，舌淡苔薄白，脈虛數(shù)或促澀、結(jié)代。心神不寧：心悸怔中，善恐易驚，稍受驚嚇則坐立不安，失眠多夢，夢中容易驚醒，舌淡苔白，脈虛數(shù)或時有結(jié)、澀。（三）西醫(yī)診斷依據(jù)1病史 應(yīng)采集詳盡的病史，盡量讓患者描述發(fā)生心悸等

4、癥狀時的感受。病史可提供心律失常的存在及其類型、心律失常的誘發(fā)因素、心律失常發(fā)作的頻繁程度、起止方式、心律失常對患者造成的影響等線索。2體格檢查 體格檢查除可檢查心律與節(jié)律外，某些心臟體征有助于心律失常的診斷。3心電圖檢查 心電圖檢查是診斷心律失常最重要的一項非侵入性檢查技術(shù)。通常各種心律失常都可在心電圖上反應(yīng)出來。4長時間心電圖檢查 動態(tài)心電圖可用于常規(guī)心電圖檢查無異常發(fā)現(xiàn)但又懷疑有心律失常的患者，除可發(fā)現(xiàn)心律失常外，還可了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān)，明確心律失?；蛐募∪毖l(fā)作與日常生活的關(guān)系以及晝夜分布特征、協(xié)助評價抗心律失常藥物療效，起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器的療效以及

5、是否出現(xiàn)功能障礙等。心律失常間歇發(fā)作、且發(fā)作不頻繁、難以被動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)者，可應(yīng)用事件記錄器，通過直接回放或經(jīng)電話傳輸圖形至醫(yī)院。5運動試驗 患者在運動時出現(xiàn)心悸等癥狀時可作運動試驗協(xié)診，但敏感性不如動態(tài)心電圖。6食管心電圖 食管心電圖結(jié)合電刺激對常見室上性心動過速發(fā)生機(jī)制的判斷可提供幫助。7信號平均技術(shù) 應(yīng)用信號平均技術(shù)可在體表檢測來自竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束等處的電活動。臨床上，最常用于檢測心室晚電位。8臨床電生理檢查 可診斷心律失常及其類型，了解心律失常的起源部位與發(fā)生機(jī)制。主要適應(yīng)證包括：病態(tài)竇房結(jié)綜合征；房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；心動過速；不明原因暈厥。三、分類 按其發(fā)生機(jī)理，區(qū)分為沖動

6、形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。（一）沖動形成異常1竇房結(jié)心律失常 竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏。2異位心律（1）被動性異位心律 逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）。（2）主動性異位心律 期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、室性）；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性 干擾及房室分離2病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯；房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束枝及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）2 房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征四、入院指征1 心律失常發(fā)作頻繁，癥狀明顯，影響日常生活者。

7、2 原有器質(zhì)性心臟病，新發(fā)各種心律失常者。3 各種嚴(yán)重心律失常，需住院治療觀察。五.治療常規(guī)（一） 一般治療 讓患者休息，避免引起心律失常的因素，如勞累、情緒激動、吸煙、飲酒、咖啡等，有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者，給予吸氧。對嚴(yán)重心律失常，給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化。（二）中醫(yī)藥治療1分型論治心氣不足：治法為益氣復(fù)脈，以益氣復(fù)脈湯加減。藥物組成：人參10g（另燉） 黃芪25g 麥門冬15g 五味子10g 炙甘草12g 當(dāng)歸15g 熟地黃15g加減：若兼血瘀，證見胸憋悶痛，口唇發(fā)紺者，加丹參15g、三七末（沖服）3g以活血通脈；若兼脾虛，腹脹納呆者，加木香12g、砂仁10g以行氣健脾開胃；噯氣

8、吐酸者加海螵蛸12g、法半夏12g以降氣抑酸；睡臥不安者加茯苓15g、合歡皮18g以合胃安神。心陽不足：治法為溫陽復(fù)脈，以溫陽復(fù)脈湯加減。藥物組成：熟附子15g（先煎）干姜10g淫羊藿15g冬蟲夏草5g甘松15g炙甘草12g加減：若兼心氣不足、氣短乏力者加人參10g、黃芪25g以補(bǔ)益心氣；若兼血瘀心脈，心胸翳痛者，加降香12g、當(dāng)歸12g、川芎12g以通心脈；若兼痰阻心脈，心胸翳痛者，加瓜蔞皮15g、薤白15g、法半夏15g、石菖蒲12g豁痰開竅以通心脈；若兼陽虛水泛，肢體浮腫者，加茯苓皮30g、豬苓15g、澤瀉15g、桂枝12g以溫陽利水消腫。心陽虛脫：治法為回陽固脫復(fù)脈，以固脫復(fù)脈湯加減。

9、藥物組成：人參20g（另燉）熟附子15g（先煎）干姜10g肉桂3g黃芪30g麥門冬15g五味子10g煅龍骨30g（先煎）煅牡蠣30g（先煎）炙甘草30g加減：若兼又陰傷證舌紅少苔者，人參改為西洋參并加麥門冬15g以養(yǎng)陰生；兼見痰濁阻滯，心胸悶痛，舌苔濁膩者加石菖蒲12g、法半夏12g、佛收12g以理氣豁痰。心血不足：治法為養(yǎng)血復(fù)脈，以養(yǎng)血復(fù)脈湯加減。藥物組成：當(dāng)歸12g熟地黃15g阿膠10g（烊化）黨參20g黃芪20g遠(yuǎn)志10g柏子仁10g酸棗仁15g木香10g（后下）炙甘草12g加減：若兼陰虛潮熱、盜汗、心煩口干者，則采用西洋參去當(dāng)歸，熟地黃改生地黃，并加麥門冬15g、五味子6g，以滋養(yǎng)心陰

10、；兼心虛膽怯、善驚易恐者，加生龍齒30g（先煎）、珍珠末0.3g（沖服）以養(yǎng)心安神。心脈瘀阻：治法為活血復(fù)脈，以活血復(fù)脈湯加減。方要組成：桃仁12g紅花10g赤芍12g生地黃18g香附12g丹參20g當(dāng)歸12g延胡索12g三七末3g（沖服）青皮12g甘草9g加減：若兼氣虛、心悸乏力者，可去香附、青皮，加黨參、黃芪各20g，以益氣養(yǎng)心；兼陽虛胸悶氣短、畏寒肢冷者，去青皮、生地黃、紅花，加淫羊藿15g、熟附子12g（先煎）、肉桂3g以溫心通陽。痰擾心脈：治法為滌痰復(fù)脈，以滌痰復(fù)脈湯加減。藥物組成；法半夏15g陳皮10g佛手12g膽南星12g黨參18g茯苓15g石菖蒲12g甘草6g加減：若兼氣虛者，

11、加黃芪18g以益氣豁痰；痰濁蘊(yùn)久化熱而見心悸失眠，胸悶煩躁，口干口苦者，加黃連9g、竹茹12g、枳實12g以清熱豁痰。陰虛火旺：治法為清心復(fù)脈，以清心復(fù)脈湯加減。藥物組成：珍珠末0.3g（沖）生地黃18g酸棗仁18g當(dāng)歸6g麥門冬15g柏子仁12g蓮子心2g苦參12g龍齒30g（先煎）甘草6g加減：若心氣虛弱，心悸氣短，疲倦乏力者，加西洋參10g或太子參25g；若心火熾盛，低熱口苦者，去當(dāng)歸，加黃連9g。氣陰兩虛：治法為益氣養(yǎng)陰復(fù)脈，以生脈散加減。藥物組成；西洋參10g（另燉）麥門冬15g五味子10g，若無西洋參改太子參25g加減：若氣虛偏盛，氣短乏力較甚者，加黃芪20g益氣補(bǔ)心；若陰虛而有低

12、熱者加天門冬15g、干地黃18g、黃連6g、蓮子心2g、苦參10g以養(yǎng)心清熱寧心；若心煩失眠明顯者加酸棗仁20g、柏子仁12g以安神助眠；若腎陰不足，癥見腰酸膝軟，目眩耳鳴者，加冬蟲夏草5g、龜甲20g（先煎）、鱉甲20g（先煎）以滋腎養(yǎng)心；若兼心脈瘀阻，胸悶刺痛，舌有瘀點者，加丹參15g、三七末3g（沖服）活血通脈。心神不寧：治法為養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)驚定悸，以安神復(fù)脈湯加減。藥物組成：磁石30g（先煎）龍齒30g（先煎）琥珀末1.5g（沖服）茯神15g石菖蒲12g人參6g（另燉）遠(yuǎn)志10g柏子仁12g炙甘草12g麥門冬15g加減：方中通?？捎脰|北紅參或高麗參，冬天寒冷季節(jié)或不能耐受紅參者則改用西洋

13、參。若無人參則用黨參20g替代。若有自汗、盜汗者，可加黃芪25g、煅牡蠣30g以益氣斂汗；胃腸不適便溏者去磁石、遠(yuǎn)志、柏子仁，加益智仁12g、藿香15g以行氣健脾。3 治療心律失常方藥補(bǔ)益心氣類：歸脾湯、五味子湯、補(bǔ)中益氣湯溫補(bǔ)心陽類：四逆湯、炙甘草湯回陽救逆類：回陽救急湯、通脈四逆湯養(yǎng)血安神類：歸脾湯、養(yǎng)心湯、活血化瘀類：血府逐瘀湯、丹參飲化痰除濕類：二陳湯、滌痰湯、瓜蔞薤白半夏湯滋陰降火類：天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、知柏地黃丸益氣養(yǎng)陰類：生脈散、人參養(yǎng)營湯3中成藥（1）心寶 每次2粒，每日3次。適用于緩慢性心律失常而陽虛有寒者。 （2）寧心寶膠囊（蟲草膠囊） 每次2粒，每日3次。適用于快速性

14、心律失常而心腎虛者。 （3）黃連素片 每次06g，每日3次。適用于快速性心律失常而有熱者，其中房性早搏的療效較佳。 （4）生脈飲 每次1支，每日3次。用于快速性心律失常氣陰兩虛者。 （5）天王補(bǔ)心丹 每次6g，每日3次。用于心神不寧者。4 ?？浦苿┞蓮?fù)康膠囊、五參順脈膠囊、冠心舒樂膠囊5 靜脈點滴可按辨證選取以下藥物:活血化瘀藥：復(fù)方丹參注射液、香丹注射液、疏血通、川芎嗪注射液、葛根素注射液益氣養(yǎng)陰藥：黃芪注射液、生脈注射液、參麥注射液、刺五加注射液回陽救逆藥：參附注射液（三）針灸治療1取穴 內(nèi)關(guān)、神門、心俞、厥陰俞，用平補(bǔ)平瀉法，留針1015分鐘。適用于各種早搏。 2獨取膻中，用平補(bǔ)平瀉法，

15、留針1015分鐘，適用于陣發(fā)性心動過速。 3針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，新發(fā)病及年輕體力尚強(qiáng)者，用重刺激，留針35分鐘，對久病體虛者，以補(bǔ)法輕刺激，留針1530分鐘。適用于各種早搏。4耳針 選穴 心、神門、交感點。用5分毫針刺入穴內(nèi)，留針30分鐘，10分鐘行針1次，中等刺激，適用于室上速及室速。對于反復(fù)發(fā)作者，可于發(fā)作終止之后，改用耳穴埋針或耳穴壓藥（用王不留行籽或保濟(jì)丸），每隔3天更換1次。 選穴 內(nèi)分泌、心、神門、交感、皮質(zhì)下。用膠布固定王不留行籽貼壓于耳穴上，每天按壓23次，每次5分鐘，10次為1療程?？膳浜纤幬镏委熅徛孕穆墒С?。 5穴位按摩 （1）病人仰臥，醫(yī)生以拇指指端順時針按壓左神藏穴或靈墟

16、穴，治療陣發(fā)性、室上性心動過速。 （2）取心俞、膈俞、至陽穴，采用點、按、揉等手法，在上述穴位上進(jìn)行刺激，手法由輕至重，每日1次，每次15分鐘，10次為1療程，治療緩慢性心律失常。（四）西藥治療 竇性心率失常1竇性心動過速 一般不必治療。治療應(yīng)針對原發(fā)疾病本身，同時去除誘發(fā)因素，治療心力衰竭等。必要時受體阻滯劑可用于減慢心率。2竇性心動過緩 無癥狀的竇性心動過緩?fù)ǔ２恍枰委?。因心率過慢，出現(xiàn)心排血量不足癥狀時，可應(yīng)用阿脫品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物，但長期應(yīng)用往往效果不確實，易發(fā)生嚴(yán)重副作用，故應(yīng)考慮心臟起搏治療。3竇性停搏 治療參照竇性心動過緩。4病態(tài)竇房結(jié)綜合征 無心動過緩有關(guān)癥狀，不

17、必接受治療，定期隨診觀察。有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療。5竇房傳導(dǎo)阻滯 治療可參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 房性心律失常6 房性期前收縮 通常無需治療。有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上行心動過速時，應(yīng)給予治療。避免吸煙、飲酒與咖啡等誘發(fā)房性期前收縮的因素，藥物包括鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑、洋地黃制劑或鈣通道阻滯劑。異搏定40mg，每日3次，可阻斷鈣通道，減慢傳導(dǎo)，延長不應(yīng)期，降低慢反應(yīng)纖維的自律性。 心得安l0mg，每日3次，或選用選擇性受體阻滯藥如倍他樂克2550mg，每日2次，可降低起搏細(xì)胞的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長房室結(jié)的不應(yīng)期。 心律平100250mg，每日3次，可減慢傳導(dǎo)，輕度延長不應(yīng)期和動作電位

18、時間。早搏減少或消失后減量。 乙胺碘呋酮0.2g，每日3次，早搏消失后逐漸減量至0.2g，每日1次維持，可延長動作電位時間和不應(yīng)期，對傳導(dǎo)影響較輕。7房性心動過速 （1）自律性房性心動過速 合并房室傳導(dǎo)阻滯時，心室率通常不太快，不會招致嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，因而無需緊急處理。如心室率達(dá)140次/分以上、由洋地黃中毒所致、或臨床上有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急處理。方法如下：1) 洋地黃引起者 立即停用洋地黃；如血清鉀不升高，首選氯化鉀口服（半小時服完5g，如仍未恢復(fù)竇性心律，2小時后，再口服2.5g）或靜脈滴注氯化鉀（2g溶于5%葡萄糖液500ml內(nèi)，2小時滴完），同時進(jìn)行心電監(jiān)測

19、，以避免出現(xiàn)高血鉀；已有高血鉀或不能立即應(yīng)用氯化鉀者，可選用利多卡因、普萘洛爾、苯妥英鈉。心室率不快者，僅需停用洋地黃。2) 洋地黃引起者 洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率；如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可加用IA、IC或III類抗心律失常藥；藥物治療無效時，可考慮作射頻消融。（2）折反性房性心動過速 治療可參照陣發(fā)性室上性心動過速。（3）紊亂性房性心動過速 治療應(yīng)針對原發(fā)疾病。肺部疾病者應(yīng)給予充足供氧、控制感染，停用氨茶堿、去鉀腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等藥物。維拉帕米與胺碘酮可能有效。補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽可抑制心動過速發(fā)作。8心房撲動 應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的方法是直流電

20、復(fù)律。如電復(fù)律無效，或已應(yīng)用大量洋地黃不適宜電復(fù)律者，可將電極導(dǎo)管插至食管的心房水平，或經(jīng)靜脈穿刺插入電極導(dǎo)管至右心房處，已超越心房撲動頻率起搏心房，此法對大多數(shù)典型心房撲動或心室率較慢的心房顫動有效。鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫卓能有效減慢房撲的心室率，靜脈給藥可使新發(fā)生的房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，超短效的受體阻滯劑艾司洛爾以可用作減慢房撲時的心室率。若上述方法無效，或房撲頻繁發(fā)作，可應(yīng)用洋地黃制劑減慢心室率，但常需要較大劑量始能達(dá)到目的。用藥后，房撲通常先轉(zhuǎn)為房顫，停藥后再恢復(fù)竇性心律。單獨應(yīng)用洋地黃無效，可聯(lián)合用普萘洛爾活鈣通道阻滯劑可有效控制心室率。IA、IC類抗心律失常要能有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防

21、復(fù)發(fā)。但事前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑減慢心率；如房撲患者合并冠心病、充血性心力衰竭等嚴(yán)重心臟疾病時，宜選用胺碘酮，并對預(yù)防房撲復(fù)發(fā)有效。索他洛爾可用作房撲預(yù)防，但不適宜用于左室功能不全者。如為持續(xù)房撲，I類和III類藥物均不應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，治療目標(biāo)為減慢心室率，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。射頻消融適用于藥物治療無效的頑固性房撲。9心房顫動 應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。（1） 急性心房顫動 治療目標(biāo)時減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在60-80次/分，經(jīng)輕微運動后不超過100次/分。必要時，洋地黃可與受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。心力衰

22、竭和低血壓者忌用受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)計綜合征合并房顫禁用洋地黃制劑與維拉帕米。經(jīng)以上處理后，房顫仍未恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。如患者發(fā)作開始已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯者，宜緊急施行電復(fù)律。IA、IC類藥物均可有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫，但可致室性心律失常，胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低。藥物無效，均可電復(fù)律。 復(fù)律方法：藥物或同步直流電復(fù)律。 藥物：常用胺碘酮、奎尼丁等。胺碘酮，先0.2g68小時，口服，710天未能轉(zhuǎn)復(fù)時停藥。轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后改為維持量0.2g，每日12次，長期服用?？岫∠仍囉?.1g，觀察2小時，如無過敏反應(yīng)，可每2小時0.2g，共5次，日間服用。如心律已轉(zhuǎn)復(fù)或出現(xiàn)毒

23、性反應(yīng)者，立即停藥或減量。維持量開始每6小時0.2g，以后可改至0.2g，每日3次。 同步直流電復(fù)律方法：藥物治療無效時，可采用低能量(5075Ws)同步直流電復(fù)律。（2） 慢性心房顫動 陣發(fā)房顫?？勺孕薪K止，當(dāng)發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，可應(yīng)用口服普羅帕酮、氟卡尼或胺碘酮減少發(fā)作次數(shù)和時間。持續(xù)性房顫，可選用普羅帕酮、氟卡尼或胺碘酮復(fù)律并維持。電復(fù)律前幾天應(yīng)給予抗心律失常藥，預(yù)防復(fù)律后復(fù)發(fā)。永久性房顫治療目標(biāo)為控制房顫過快的心室率。藥物首選地高辛，可單獨或與受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。（3） 預(yù)防血栓并發(fā)癥 應(yīng)長期接受抗凝治療?？诜A發(fā)林，使凝血酶原時間國際正?；戎稻S持在23之間。不適宜華發(fā)林者

24、，可用阿斯匹林。房顫發(fā)作頻繁、心室率很快，藥物治療無效時，可室性房室結(jié)改良或消融術(shù)，同時安置頻率應(yīng)答式心室按需氣搏或雙腔起搏器。其他治療包括外科手術(shù)、置入式心房除顫器等。房室交界區(qū)性心律失常10房室交界區(qū)性期前收縮 通常無需治療。11房室交界區(qū)性逸搏與心律 一般無需治療。處理原則為設(shè)法提高竇房結(jié)的沖動發(fā)放頻率，改善房室傳導(dǎo)。必要時可起搏治療。12非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速 主要針對病因治療。已用洋地黃者立即停用。洋地黃中毒引起者，相應(yīng)針對處理。其他患者可選用IA、IC和III類藥物。其通?？勺孕邢?，如患者耐受性良好，僅需密切觀察和治療原發(fā)疾病。13與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速（室上速）

25、（1） 急性發(fā)作期 應(yīng)根據(jù)患者原有心臟病、既往發(fā)作的情況以及對心動過速的耐受程度作出適當(dāng)處理。如患者血壓與心功能良好，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法（頸動脈竇按摩，Valsalva動作、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等）。失敗后，再應(yīng)用藥物。腺苷與鈣通道阻滯劑 首選藥物為腺苷（612mg快速靜注）。腺苷無效，可改靜注維拉帕米（首次5mg，無效時隔10min再注5mg）或地爾硫卓（0.250.35mg/kg）。上述藥物療效達(dá)90%以上。如患者合并心力衰竭、低血壓或為寬QRS波心動過速，尚未明確室上性心動過速的診斷時，不應(yīng)選用維拉帕米，宜選用腺苷靜注。洋地黃與受體阻滯劑 靜注洋地黃（如毛花甙丙0.40.

26、8mg靜注，以后每24小時0.20.4mg，24h總量在1.6mg以內(nèi)）可終止發(fā)作。對心功能不全患者仍作首選。普萘洛爾（開始0.250.5mg靜注，按需要可增至1.0mg）能有效終止心動過速，但應(yīng)避免用于心力衰竭、支氣管哮喘患者。以選用短效受體阻滯劑艾司洛爾（50200ug/kg·min）較為合適。 IA、IC與III類抗心律失常藥 普魯卡因胺、普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮等均能終止心動過速發(fā)作，但其療效、起效快捷、安全性均不及腺苷與維拉帕米，臨床不作常規(guī)應(yīng)用。 其他藥物 膽堿酯酶抑制劑（如依酚氯銨）曾用于急性發(fā)作治療，現(xiàn)極少應(yīng)用。合并低血壓者，可應(yīng)用升壓藥（如苯福林、甲氧明或間羥胺）

27、，但老年患者、高血壓、急性心梗等屬禁忌。 直流電復(fù)律 當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即電復(fù)律治療。已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療，可改用經(jīng)靜脈心房或心室起搏，或食管起搏終止。（2） 預(yù)防復(fù)發(fā) 藥物選擇可根據(jù)臨床經(jīng)驗或心電生理試驗結(jié)果。洋地黃制劑（地高辛每日0.125mg0.25mg）,長效鈣通道阻滯劑（緩釋維拉帕米240mg，長效地爾硫卓60120mg，每日2次），受體阻滯劑（長效普萘洛爾80120mg/d），單獨或聯(lián)合應(yīng)用。其他藥物尚有氟卡尼、普羅帕酮、恩卡尼等。 對于反復(fù)發(fā)作或藥物難以奏效的患者，可應(yīng)用具備抗心動過速功能的起搏器治療。也可用導(dǎo)管消融術(shù)。14預(yù)激綜合

28、征 患者無心動過速發(fā)作，或偶有發(fā)作但癥狀輕微，無需給予治療。發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。預(yù)激綜合征患者發(fā)作正向折返性心動過速，可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速處理。如迷走神經(jīng)刺激無效，首選藥物為腺苷或維拉帕米靜脈注射，無效時改用普萘洛爾。 IA、IC類和III類藥物索他洛爾與胺碘酮同時作用于房室結(jié)與房室旁路，能有效終止預(yù)激綜合征的心動過速發(fā)作。預(yù)激綜合征患者發(fā)作心房撲動與顫動時伴有暈厥或低血壓，應(yīng)立即施行電復(fù)律。治療藥物宜選擇延長房室旁路與房室結(jié)不應(yīng)期的藥物和用，如普魯卡因胺與普萘洛爾聯(lián)合應(yīng)用。靜注利多卡因與維拉帕米會加速預(yù)激綜合征合并房顫患者的心室率。如房顫心室率很快，靜脈注射維拉帕米甚至

29、會誘發(fā)心室顫動。如心動過速發(fā)作頻繁、藥物未能充分控制；房顫或房撲經(jīng)旁路快速前相傳導(dǎo)，心室率極快；藥物治療未能顯著減慢心動過速的心室率；心電生理檢查顯示房顫發(fā)作時，旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms時，應(yīng)考慮手術(shù)或消融治療。射頻消融可作為一種根治性治療方法。為有效預(yù)防心動過速的復(fù)發(fā)，應(yīng)選用兩種藥物同時抑制折返回路的前向與逆向傳導(dǎo)，如奎尼丁與普萘洛爾、或普魯卡因胺譽(yù)為拉帕米合用，可獲較好效果。IC類藥物、胺碘酮或索他洛爾延長房室旁路與房室結(jié)的不應(yīng)期，能有效預(yù)防心動過速復(fù)發(fā)。 室性心律失常15室性期前收縮 應(yīng)先對患者室早的類型、癥狀及原有心臟病作全面的了解；然后根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采

30、取何種方法治療以及確定治療的終點。（1）器質(zhì)性心臟病 如無明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。減輕患者焦慮與不安，避免誘發(fā)因素，如吸煙、咖啡、應(yīng)激等。藥物首選受體阻滯劑，也可用IC和III類抗心律失常藥。（2）急性心肌缺血 急性心梗早期出現(xiàn)頻發(fā)室早、多源室早、成對或連續(xù)出現(xiàn)室早、R on T時，可用利多卡因治療，無效時改用靜注普魯卡因胺。若AMI發(fā)生竇速與室早，早期靜注受體阻滯劑能有效減少室顫的發(fā)生。在其他暫時性急性心肌缺血，如變異性心絞痛、溶栓治療、PTCA后的再灌注發(fā)生室早時，可靜注利多卡因或普魯卡因胺。（3）慢性心臟病變 應(yīng)避免用用I類、特別是IC類藥物治療

31、心梗后室早。受體阻滯劑對室早的療效不顯著，但能降低心梗后猝死發(fā)生率。低劑量胺碘酮用于心梗后合并心力衰竭伴有室早的患者，能有效減少心律失常死亡率與心臟性死亡率。慢心律0.10.2g，每68小時1次，室安卡因0.40.6g，每日3次，二者作用機(jī)理同苯妥英鈉；普魯卡因酰胺0.250.5g，每日4次，可減慢傳導(dǎo)，延長不應(yīng)期；心律平或乙胺碘呋酮用法同上。 心功能不全者，如近期未用洋地黃者，可用西地蘭0.4mg，稀釋后靜注?；蚩诜馗咝?.25mg，每日1次。 對洋地黃中毒引起的室早，應(yīng)立即停用洋地黃，用苯妥英鈉100200mg，加注射用水20ml靜注（不少于10分鐘），無效者，隔15分鐘后，再用l00m

32、g，總量不超過500mg；輕者可口服苯妥英鈉0.1g，每日3次，并補(bǔ)充鉀鹽，心率緩慢者，用阿托品0.30.6mg，口服，每日34次。 利多卡因，12mgkg，靜注1分鐘，如不見效，隔510分鐘再注射一次，直至總量300mg，見效后再以14mg分鐘的速度維持。16室性心動過速 首先決定那些患者需給予治療。目前除受體阻滯劑、胺碘酮外，尚未能證實其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死發(fā)生率。一般遵循的原則是:無器質(zhì)性心臟病的患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進(jìn)行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。（1）終止室速發(fā)作 如無顯著血流

33、動力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈持續(xù)滴注?？岫§o脈注射會引起低血壓，應(yīng)避免使用。靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效。其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行直流電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)率，應(yīng)給予藥物治療。反復(fù)發(fā)作室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動過速，但有時會使心率加快，室速惡化轉(zhuǎn)為心室撲動或心室顫動。（2）預(yù)防復(fù)發(fā) 應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變，例如缺血、低血壓及低血鉀等。治療充血性心力衰竭有助減

34、少室速發(fā)作。竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率過于緩慢，亦有利于室性心律失常發(fā)生，可給予阿托品治療或應(yīng)用人工心臟起搏。藥物與房效果大致相同的情況下，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者。如長期應(yīng)用普魯卡因胺會引起藥物性紅斑狼瘡。已有左室功能不全者，避免應(yīng)用氟卡尼與丙吡胺。心梗后患者不宜應(yīng)用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪。普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。QT間期延長的患者，可優(yōu)先選用IB類藥如慢心律。受體阻滯劑能降低心梗后猝死發(fā)生率。胺碘酮顯著減少心梗后或充血性心力衰竭患者心律失?；蜮赖陌l(fā)生率，輕度降低心梗后患者總死亡率。單一藥物治療無效時，可聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，但各自藥量均應(yīng)減少。抗心律失常藥物

35、亦可與埋藏式心室或心房起搏裝置合用。置入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器、外科手術(shù)、導(dǎo)管消融等亦可用于選擇性病人。冠脈旁路移植手術(shù)對某些冠心病合并室速的患者可能有效。拳擊與連咳：緊握拳頭叩擊病人心前區(qū)或讓病人連續(xù)咳嗽幾聲，雖對大多患者無效，但快速、簡便和安全，有時可終止室速。可能由于拳擊或連咳產(chǎn)生l0Ws左右能量中斷折返所致。 無血流動力學(xué)障礙者常規(guī)用以下抗心律失常藥物： 利多卡因：50l00mg靜脈注射，12分鐘注完，必要時，每510分鐘再給50mg，共23次，負(fù)荷量總量<300mg，有效后以每分鐘14mg分鐘的速度繼續(xù)滴注維持。 普魯卡因酰胺：利多卡因無效，可用本藥，靜脈注射每5分鐘l00mg，直到

36、恢復(fù)竇性心律或總量達(dá)1.0g。心律控制后，可口服0.5g，每日45次，或以26mg分鐘靜脈滴注維持。胺碘酮：靜脈57mgkg，5分鐘內(nèi)注人，對利多卡因甚至電擊無效者亦可試用。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后可用150mgl00ml維持點滴，或改口服維持。同步直流電復(fù)律：病情嚴(yán)重伴血流動力學(xué)障礙藥物治療無效時，立即進(jìn)行同步直流電復(fù)律，用低能量2050Ws復(fù)律，若復(fù)律失敗，可增加能量到100200Ws。洋地黃中毒引起者不宜使用本方法。加速性室性自主心律可參照室速處理方法，大多情況下，應(yīng)用阿托品加快竇性頻率或心房起搏可消除加速性心室自主節(jié)律。尖端扭轉(zhuǎn)性室速 首先給予靜脈注射鎂鹽（硫酸鎂2g，稀釋至40ml緩慢靜注，然后8mg/min靜脈滴