開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療體會

1、開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療體會張成(中煤龍化哈爾濱實業(yè)有限公司職工醫(yī)院154800)【中圖分類號】r684.7 文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085 (2012) 9-0243-02【關(guān)鍵詞】開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位內(nèi)固定隨著交通事故的增加，開放性踝關(guān)節(jié)骨折、脫位日漸增多，由于創(chuàng)面污 染嚴重，局部軟組織合并損傷，如果處理不當(dāng)，后期可致不同程度的功能障礙及 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。開放性踝關(guān)節(jié)損傷常造成多骨骨折或合并脫位，創(chuàng)面污染嚴重， 局部軟組織挫傷，皮膚缺損，早期治療復(fù)雜，常遺留不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 現(xiàn)對52例開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位病人治療體會報道如下。1臨床資料1.1 一般資料 木組52例中男

2、41例，女11例；年齡1978歲。平均36 歲；就診時間：傷后2-24ho損傷原因有砸傷、擠壓、墜落、撞擊等。左側(cè)踝23 例，右側(cè)踝29例。合并其他部位骨折9例。踝部傷口都不規(guī)則，合并局部較大面 積皮膚撕脫傷例。踝部骨折情況為：單踝骨折11例，雙踝骨折32例，三踝骨 折9例，同時合并有下脛腓聯(lián)合分離者13例。木組病例均有脛距關(guān)節(jié)脫位或半 脫位。1.2治療方法選用硬膜外麻醉或腰麻，徹底清創(chuàng)，去除失活組織，手 法復(fù)位，用克氏針、螺釘或鋼板內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位后用空心加壓螺釘或 松質(zhì)骨拉力螺釘固定，修補損傷的三角韌帶。腓骨下段或外踝骨折用重建鋼板、 腓骨遠端鋼板或1/3管型鋼板固定。后踝骨折復(fù)位

3、后用松質(zhì)骨拉力螺釘或可吸收 螺釘固定，若后踝骨折塊小于脛骨下端1/4關(guān)節(jié)面者保守治療，木組有3例后踝 骨折塊較小，未于內(nèi)固定。木組13例合并有下脛腓聯(lián)合分離者用松質(zhì)骨螺釘，從 腓骨向脛骨自后向前傾斜25°-30°固定。創(chuàng)口難以一期縫合的，行局部 轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋骨折或肌腱裸露處。術(shù)后短腿石膏托功能位固定4-6周，抬高患肢, 以利消腫，早期進行功能鍛煉。術(shù)前、術(shù)后靜滴廣譜抗生素預(yù)防感染，必要時可 做創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)選擇抗生素。1.3治療結(jié)果 本組有41例傷口（或切口）一期愈合,11例傷口經(jīng)多次 換藥或植皮后創(chuàng)面愈合，未引起化膿性關(guān)節(jié)炎。全部病例經(jīng)6個月2.5年隨訪，平

4、均1.5年。所有骨折均愈合，有5例岀現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。采用 baird-jackson評分系統(tǒng)評定，包括踝部疼痛、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、行走能力、跑步 能力、踝關(guān)節(jié)的活動范圍、踝關(guān)節(jié)x線測量等指標(biāo)。96j00分為優(yōu),91-95分為 良,81-90分為可，≤80分為差。本組優(yōu)14例，良28例，可7例，差3例，優(yōu)良 率 76.9%o2討論開放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位由于伴有不同程度軟組織損傷，局部污染較重， 感染率相對較高。急診處理此要求，修復(fù)損傷的軟組織，防止感染；又要求骨折 的確切復(fù)位及固定，避免骨不連1。此外患者晚期易發(fā)生創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié) 僵便、疼痛等并發(fā)癥，遺留不同程度的

5、踝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響患者的工作和 生活。2.1創(chuàng)面的處理 首先必須盡早盡快的徹底清創(chuàng)。清除創(chuàng)傷部位的血塊 及異物，切除失去活力的織織，修剪創(chuàng)緣。必要吋尚需暴露踝關(guān)節(jié)腔，去除腔內(nèi) 失去生機的軟骨、小碎骨片及異物等。早期閉合傷口可以預(yù)防感染，但不能把早 期閉合傷口絕對化，避免為了勉強閉合傷口而不敢徹底清創(chuàng)，這是造成開放性骨 折組織壞死和感染的一個重要因素。i期或延期閉合傷口主要根據(jù)開放損傷程度 和能否徹底清創(chuàng)而決定。對清創(chuàng)后創(chuàng)面皮膚缺損較大，不能直接縫合，創(chuàng)面尚新 鮮者，最好1期植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣移植覆蓋。對軟組織缺損，i期縫合有張力或污 染較重者，可待57d后再清創(chuàng)及延遲縫合，或行皮瓣轉(zhuǎn)移。2.

6、2骨折脫位的處理 踝關(guān)節(jié)是人體中負重最大的關(guān)節(jié)，因此對其骨 折的治療要求非常高。踝關(guān)節(jié)損傷后，功能恢復(fù)與骨折和脫位是否解剖復(fù)位密切 相關(guān)。術(shù)中需徹底清除骨折斷端間隙的軟組織，恢復(fù)踝穴的解剖關(guān)系，保持內(nèi)、 外踝正常生理坡度和關(guān)節(jié)面的光整，以適應(yīng)距骨后上窄、前下寬的解剖形態(tài)，盡 量避免或減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。外踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，外踝骨 折后上移，踝穴勢必增寬。外踝的側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，使距骨在踝穴內(nèi)失去穩(wěn)定而 發(fā)生移位oramsey等指出：如距骨外移lmrn,脛骨和距骨接觸面就減少42%,能 降低20%-40%脛距關(guān)節(jié)負重的作用，引起局部負重面的壓力增高，產(chǎn)生不正常 的磨損，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)

7、節(jié)炎的發(fā)生2。內(nèi)踝骨折多選用空心加壓螺釘或松質(zhì)骨螺 釘固定；外踝骨折可選用1/3管型、重建鋼板或腓骨遠端鋼板固定，也可行交叉 克氏針固定；后踝骨折超過關(guān)節(jié)面1/牛1/3者，需行內(nèi)固定，一般用松質(zhì)骨螺釘 或可吸收螺釘固定。對雙踝或三踝骨折一般先復(fù)位固定后踝或外踝，然后再固定 內(nèi)踝。三角韌帶有斷裂的需及吋修補。同吋伴有下脛腓聯(lián)合分離者，予螺釘固定, 固定時踝關(guān)節(jié)應(yīng)背屈，保持踝穴應(yīng)有的寬度。在患足肢下地負重前（一般810周） 即拆除，以免影響踝關(guān)節(jié)活動或斷釘。正常下脛腓聯(lián)合間隙小于2mm,術(shù)中可做 鉤拉試驗，用尖鉤或巾鉗夾住腓骨向外牽拉，若活動超過則提示下脛腓 聯(lián)合不穩(wěn)，需處理。2.3術(shù)后功能鍛煉與功能恢復(fù)開放性踝關(guān)節(jié)損傷后，常遺留有不同程 度的功能障礙。術(shù)后早期合理、有效的功能鍛煉是非常必要的，可以防止肌肉的 萎縮和關(guān)節(jié)的僵硬，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，改善局部的血液循環(huán)，促進骨折 愈合和預(yù)防其他并發(fā)癥