?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐行為的田野研究

1、專科護(hù)士臨床實(shí)踐行為的田野研究? 10?journalofn ursingsciencesep.2011 vo 1.26no. 17 (generalmedicine)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐行為的田野研究凌健，夏海鷗,賈守梅摘要:目的了解?？谱o(hù)士的臨床實(shí)踐行為方法采用田野研究方法對4名專科護(hù)士的臨床護(hù)理工作進(jìn)行為期2周的非結(jié)構(gòu)式非參與性觀察,了解其工作內(nèi)容和角色表現(xiàn)結(jié)果根據(jù)?？谱o(hù)士的工作 內(nèi)容和角色功能,其實(shí)踐行為包括指導(dǎo)，管理，咨詢，協(xié)調(diào)，教育，直接護(hù)理,專業(yè)評估,?,12理支持和研究9個類目結(jié)論?？谱o(hù)士 的實(shí)踐行為充分體現(xiàn)了其咨詢者,管理者，教育者,臨床專家和協(xié)調(diào)者的角色作用,還可借鑒國外?？谱o(hù)

2、士培養(yǎng)模式發(fā)展完善 我國?？谱o(hù)士隊(duì)伍的建設(shè).關(guān)鍵詞:專科護(hù)士;護(hù)理實(shí)踐行為;護(hù)理角色;田野研究;內(nèi)容分析中圖分類號:r47;c931.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：a文章編號:10014152(2011)17 一.01003d0i:】 0.3870/hlxz乙2011.17.010fieldresearchonclinicalpracticebehaviorofnursingspecialists/lingjian,xiahaiou,jiashoumei/(schoolofnursing,fudanuniversity,shanghai200032,china)abstract:objeetivetostud

3、yclinicalpracticebehaviorofnursingspecialists.methodswithfieldresearchmethod,non-structurednonparticipantobservationwasappliedtofournursingspecialistsfortwoweeksintermsofclinicalnursingpractice,soastolearntheirjobrespons.h|litiesandroleperformances.resultsaccordingtonursingspecialistsjobresponsih|li

4、tiesandroleperformances,theirpracticebehaviorsfellintoninecategories,includingguidance,administ ration,consultancy,coordination,education,directnursing,professionalassessment,psychologicalsupportandresearch.concl usionthepracticebehaviorsofnursingspecialistsreflecttheirdifferentrolesasconsultant,adm

5、inistrator,educator,clinicalexp ertandcoordinat or. itisadvisabletoutilizeoverseasadvancedtrainingmodelforcultivationofchinesenursingspecialists keywords:nursingspecialists;nursingpracticebehavior;nursingrole;fieldr esearch;contentanalysis隨著世界醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的快速發(fā)展和h趨專業(yè)化,護(hù)士需耍為患者提供更加精湛和專業(yè)化的專病照護(hù)l因此，?？谱o(hù)士 (nursing

6、specialist,ns)的需求越來越大?？谱o(hù)士在?？祁I(lǐng)域?yàn)榛颊咛峁I(yè)化的護(hù)理服務(wù)，承擔(dān)本專業(yè)領(lǐng)域的知識,技能管理和領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，在門診，機(jī)構(gòu)，醫(yī)院，家庭和長期護(hù)理中起到非常重耍的角色作用_2我國衛(wèi)生部于2005年7月頒布的中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(20052010)在闡述護(hù)理事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想和基本策略時指出：“根據(jù)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域的工作需要,有計(jì)劃地培養(yǎng) 臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護(hù)士 t 在我國，許多具有廣博的理論知識和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的 護(hù)士在臨床為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，實(shí)際上擔(dān) 當(dāng)著專科護(hù)士的角色田野研究是一種學(xué)術(shù)主體能 動性的實(shí)現(xiàn)，能夠幫助研究者去發(fā)現(xiàn)對象本質(zhì)，去提 煉

7、出更切近對象，更符合對象實(shí)際，同時又能燭照其 社會文化語境和傳統(tǒng)規(guī)定性的學(xué)理性闡釋為了 解?？谱o(hù)士的臨床實(shí)踐行為，筆者采用01野研究方法 對4名?？谱o(hù)士的臨床護(hù)理工作進(jìn)行非結(jié)構(gòu)式非參 與性觀察，結(jié)果報(bào)告如下.1對象與方法1.1對象釆用目的抽樣法選取上海市3所三級甲 等綜合性醫(yī)院的?？谱o(hù)士為觀察對象.納入標(biāo)準(zhǔn):在 臨床某一?？祁I(lǐng)域具有較高的知識或技術(shù)水平，并在 作者單位:復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院(上海,200032) 凌健:女，碩士在讀,學(xué)生;通信作者 科研項(xiàng)日:復(fù)日大學(xué)護(hù)理學(xué)院科研基金資助項(xiàng)目(fnsf200911) 收稿:20110505;修回:201j 0606 本?？茝氖赂呒壸o(hù)理實(shí)踐活動,通過醫(yī)

8、院公開選拔或 被同行認(rèn)可具備高級護(hù)理實(shí)踐特征的注冊護(hù)士有 4名專科護(hù)士入選，均為女性，年齡分別為30歲,35 歲,35歲和37歲;?？乒ぷ髂晗薹謩e為3年,22年， 23年和23年?？谱o(hù)士的實(shí)踐領(lǐng)域包括傷口管理， 骨科,糖尿病和腹膜透析;學(xué)歷:研究生1名，本科1 名，大專2名;職稱:副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名， 護(hù)師2名;其中3名?？谱o(hù)士獲得相關(guān)學(xué)科資格認(rèn)證 證書;2名專科護(hù)丄有固定的獨(dú)立護(hù)理門診服務(wù)時 間;2名?？谱o(hù)士陪同醫(yī)生進(jìn)行門診服務(wù)，協(xié)助醫(yī)生 對患者進(jìn)行評估，指導(dǎo)和咨詢工作.1.2方法1.2.1資料收集方法采用非結(jié)構(gòu)式非參與性觀察 的資料收集方法研究者在征得觀察對象的同意 后，以非參與

9、觀察的方式觀察研究對象每天8h的工 作內(nèi)容和方法，并做觀察筆記,每天將觀察筆記進(jìn)行 回憶補(bǔ)充和整理，每個對象連續(xù)觀察2周采用內(nèi)容 分析法對資料進(jìn)行分析本研究以每一實(shí)踐行為為 觀察的基本單位,也是分析單元，由于每一實(shí)踐行為 包含動作,目標(biāo)對象及意義，故行為中任一組成改變， 就形成另一新的分析單元提取觀察筆記中的分析 單元,包括其中的字，詞組，段落和主題，對分析單元 中文字和語言浮現(xiàn)的主題進(jìn)行提煉和歸類，再分別就 ?？谱o(hù)士解決問題的性質(zhì)和目的分析歸類，將其作為 設(shè)計(jì)分析表格的基礎(chǔ)，概括總結(jié)?？谱o(hù)士的實(shí)踐行為,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行跨個案分析，比較?？谱o(hù)十之問的共同之處和各自工作側(cè)重點(diǎn).1.2.2資料收集與

10、分析的信度，效度收集資料時.護(hù)理學(xué)雜志2011年9刀第26卷第17期（綜合版） 研究者在參與病房護(hù)理活動時進(jìn)行觀察，這種安排除 了有助于與?？谱o(hù)士建立關(guān)系外，必要時可向觀察對 象核對以求證其實(shí)踐行為的意義，以提高本研究資料 收集的效度研究者連續(xù)獨(dú)立2周只觀察1名專科護(hù) 士，同時不向?qū)？谱o(hù)士透露其他觀察對象的任何信息, 以免造成觀察對象之間及研究者主觀上的混淆資料 編碼的信度，兩位編碼員間的致性為0.817;研究者 本身的穩(wěn)定系數(shù)測試，前后2次相關(guān)系數(shù)為0.983.2結(jié)果2.1專科護(hù)士的實(shí)踐行為根據(jù)?？谱o(hù)士的工作內(nèi) 容和功能，找到1313個有關(guān)?？谱o(hù)士實(shí)踐行為的行 為單元，將其實(shí)踐行為分為9個類

11、目，分別為指導(dǎo)，管 理，咨詢，協(xié)調(diào)，教育，直接護(hù)理，?？圃u估，心理支持 和研究，見表1.表1專科護(hù)士各實(shí)踐行為的次數(shù)次實(shí)踐行為對象1對象2對象3對象4合計(jì)2.2?？谱o(hù)士實(shí)踐行為的個案特點(diǎn)對象1,4是與 醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)，以個案管理為主，?？谱o(hù)士全程負(fù)責(zé) 患者住院期間（患者從人院到岀院）所有與治療有關(guān) 的活動，包括患者病情，知識水平，心理狀況及家庭支 持功能的評估，所有檢查或手術(shù)的注意事項(xiàng),飲食和 運(yùn)動，自我管理知識指導(dǎo)和咨詢，教育工作，與患者治 療相關(guān)各項(xiàng)信息的關(guān)注和管理等，根據(jù)掌握的情況向 醫(yī)生匯報(bào)并進(jìn)行協(xié)商，同時對治療方案和用藥更改提 岀建議.二者由于?？祁I(lǐng)域的不同，實(shí)踐特色稍有區(qū) 別，前者為

12、慢性病專病管理，還負(fù)責(zé)患者住院期間所 有的?？撇僮?，以及患者出院后的咨詢及隨訪信息的 評估，登記和管理，護(hù)士長協(xié)助其全面開展高級護(hù)理 實(shí)踐活動;而后者由于主要以手術(shù)治療為主,不涉及 到護(hù)理專科操作,?？谱o(hù)士以住院患者的集中管理為 主,跟隨醫(yī)生查房時根據(jù)全面掌握的患考情況為醫(yī)生 的治療決策提供依據(jù)，起到協(xié)助和提醒的作用，并在 需耍時替代護(hù)士長承擔(dān)病房管理工作.對象2同吋由于擔(dān)任了病房護(hù)士長的職責(zé)，病房 管理的實(shí)踐行為占的比重較大,對患者和家屬的護(hù)理 方式以健康教育為主該對象每周有固定的護(hù)理門 診服務(wù)時間，主要實(shí)踐內(nèi)容是為患者提供?？频淖o(hù)理 服務(wù)和開具專科護(hù)理用品，并在護(hù)理過程中針對患者 具體情況

13、進(jìn)行自我護(hù)理的指導(dǎo),對患者提出的問題進(jìn) 行解答.對象3不參與病房的管理和護(hù)理工作，主要負(fù)責(zé) 患者的健康教育,同時在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)部分科研工 作事務(wù)的協(xié)調(diào)該對象還承擔(dān)了護(hù)理部和護(hù)理學(xué)會 部分工作，包括管理全院的?？平】到逃?，如標(biāo)準(zhǔn)的 制定和護(hù)士的健康教育考核等該對象也有固定的 護(hù)理門診服務(wù)，但是側(cè)重點(diǎn)在于對患者進(jìn)行集體和個 體的知識宣教和問題解答.3討論3?？谱o(hù)士的實(shí)踐行為分析本研究中，?？谱o(hù)士主要通過為患者提供高質(zhì)量 專科直接護(hù)理服務(wù)的過程中逐漸突出并形成該角色, 尤其是在指導(dǎo)，管理，咨詢，協(xié)調(diào)，教育和?？圃u估方 面的實(shí)踐相對穩(wěn)定和成熟，并通過各方協(xié)調(diào)保證各項(xiàng) 治療和護(hù)理方案的落實(shí)但是由于崗位

14、職責(zé)不明確， ?？谱o(hù)士在承擔(dān)專科護(hù)士職責(zé)的同時還要承擔(dān)大量 普通護(hù)士或護(hù)士長的職責(zé)，因此無法做到全程關(guān)注或 將對患者的心理支持作為工作重點(diǎn);學(xué)歷水平偏低和 系統(tǒng)科研訓(xùn)練缺乏等因素導(dǎo)致專科護(hù)士在研究方面 也稍顯薄弱，尚局限于發(fā)現(xiàn)和確定臨床中需要解決和 研究的問題,進(jìn)行護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，與國外系統(tǒng)研究 存在差距.3.1.1指導(dǎo)?？谱o(hù)士的指導(dǎo)工作包括對患者和家 屬，醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)，體現(xiàn)了?？谱o(hù)士的專業(yè)性和 主動性其中最主要的是對患者和家屬的指導(dǎo)，專科 護(hù)士運(yùn)用自身的專業(yè)知識,根據(jù)患者的實(shí)際情況，有 針對性地指導(dǎo)其住院期問的飲食，活動以及岀院后的 疾病恢復(fù)期間自我管理，用藥，飲食起居注意事項(xiàng)，其 中腹

15、膜透析和糖尿病?？谱o(hù)上還要負(fù)責(zé)患者出院后 腹透液的更換和胰島素注射筆使用的技能訓(xùn)練;專科 護(hù)士會通過評估患者的病情，向醫(yī)生提出有關(guān)治療的 建議，并決策護(hù)理措施，如導(dǎo)尿管的拔除時間;同時她 們對病房的普通護(hù)士在專科知識和技能方面也會有 主動的教導(dǎo)和傳授.3.1.2管理?？谱o(hù)士的管理功能包括患者管理和 病房管理其中患者管理主要是協(xié)助醫(yī)生處理與患 者治療有關(guān)的事務(wù),為醫(yī)生的治療決策提供依據(jù)，如 對患者治療轉(zhuǎn)歸信息的關(guān)注和管理登記，通常?？谱o(hù) 士對定期隨訪患者的用藥及病情狀況比較熟悉，能夠 提醒患者進(jìn)行相關(guān)的檢查，并及時向醫(yī)生匯報(bào)若專 科護(hù)士同時承擔(dān)護(hù)士長的職責(zé),則需要履行護(hù)士長的 行政職責(zé),如排班，

16、檢查文件等本研究中，對象1,3 不參與病房管理，對象2由于同時擔(dān)任病房護(hù)士長的 職責(zé)，病房管理事務(wù)占的比例相當(dāng)大,而對象4在需 要的時候協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行病房事務(wù)管理.3.1.3咨詢由于專科護(hù)士具備了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 和扎實(shí)的?？浦R，對患者和家屬的咨詢能給予滿意 的答復(fù)，如藥物的作用，具體飲食方法和原則;醫(yī)生常 常會咨詢和聽取?？谱o(hù)士對治療方案的建議,若護(hù)士 912?遇到?？评碚摵筒僮鞣矫鎲栴}時則首先向?qū)？谱o(hù)士尋 求幫助，從?？谱o(hù)士的回答中得到問題的解決辦法.3.1.4協(xié)調(diào)?？谱o(hù)士在病房起著非常重要的協(xié)調(diào) 作用,如醫(yī)生調(diào)整患者手術(shù)時間后，?？谱o(hù)士與手術(shù) 室進(jìn)行協(xié)商與安排;患者或護(hù)士對治療方案存在疑

17、問 時，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)解釋協(xié)調(diào)，體現(xiàn)了專科護(hù)士的專 業(yè)理論和實(shí)踐技能水平.3.1.5教育主要包括對患者及家屬，護(hù)士和護(hù)生的知識宣教，體現(xiàn)了專業(yè)知識的深度其中絕大部分 是對患者及家屬進(jìn)行知識講解,旨在用通俗的語言向 他們解釋疾病的原理，發(fā)生和具體行為的原因，在進(jìn) 行指導(dǎo)或咨詢時都可能發(fā)生，?？谱o(hù)士還會定期以聯(lián) 誼會或者小講課的形式對患者及家屬進(jìn)行集體健康 教育;同時專科護(hù)士還承擔(dān)對非?？谱o(hù)士及護(hù)生進(jìn)行 專科知識的傳授和操作技能的示教考核工作.3.1.6直接護(hù)理專科護(hù)士的直接護(hù)理包括常規(guī)護(hù) 理操作和?？谱o(hù)士獨(dú)具的?？撇僮鞒龑ο?以外， 專科護(hù)士都參與了病房的直接護(hù)理，其中對象1專門 從事?？撇僮?，

18、不參與病房常規(guī)護(hù)理，對象2則以專 科操作為主，對象4由于不涉及到?？撇僮?與普通 護(hù)士一起參與常規(guī)護(hù)理.3.1.7?？圃u估?？谱o(hù)士在患者的管理和教育過 程中，通過不同的方式（詢問，查看，測量等）對患者病 情,心理等進(jìn)行更加專業(yè)和自主的評估，并以評估結(jié) 果為依據(jù),有針對性地進(jìn)行處理，指導(dǎo)和教育，如查看 患者造口并更換造口袋,發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥即刻處理，并告 知患者各項(xiàng)注意事項(xiàng).3.1.8心理支持?？谱o(hù)士在與患者接觸時，能夠捕 捉并重視患者語言和動作中透露的情緒反應(yīng),發(fā)現(xiàn)患 者應(yīng)對疾病的消極情緒時，?？谱o(hù)士運(yùn)用不同的方式 進(jìn)行及時的解釋和疏導(dǎo)，如講解疾病性質(zhì)，運(yùn)用其社會 支持系統(tǒng)等，以提高患者戰(zhàn)勝疾病和進(jìn)

19、行自我管理的 信心，促進(jìn)其端正認(rèn)識疾病的態(tài)度和緩解緊張情緒.3.1.9研究在護(hù)理過程中,?？谱o(hù)士注重發(fā)現(xiàn)問 題和思考問題，關(guān)注患者護(hù)理問題的動態(tài)改變，如通 過影像資料跟蹤患者的傷口愈合情況,以對護(hù)理措施 進(jìn)行反思和進(jìn)一步的改進(jìn).3.2以實(shí)踐現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，發(fā)展適合我國國情的?？谱o(hù)士實(shí)踐模式由于我國尚缺乏明確的?？谱o(hù)士崗位和角色界 定，冃ji大部分臨床護(hù)士的知識主要來自于在校學(xué)習(xí), 次為工作中摸索，對于專科護(hù)士的角色和職責(zé)認(rèn)識 饃糊，自主權(quán)不夠6j因此，如何整合和利用已經(jīng)形成 的實(shí)踐基礎(chǔ)，結(jié)合我國的實(shí)際情況進(jìn)一步對?？谱o(hù)上 的角色和實(shí)踐模式進(jìn)行梳理和歸類，在?？谱o(hù)士的發(fā) 展初期促進(jìn)這支隊(duì)伍的良性發(fā)展

20、顯得尤其關(guān)鍵. 研究者通過深入現(xiàn)場進(jìn)行田野研究發(fā)現(xiàn),部分醫(yī) 院通過具體實(shí)踐探索，逐漸形成了?？谱o(hù)士的發(fā)展雛 形,他們運(yùn)用高超的專業(yè)知識和技能為患者提供更加 放心的護(hù)理服務(wù)雖然實(shí)踐單位和專業(yè)學(xué)科各卡目 同,但他們的大部分高級護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容和角色表現(xiàn)存 在相同之處，都體現(xiàn)了咨詢者，教育者,管理者，臨床 專家和協(xié)調(diào)者的角色，接近國際公認(rèn)的角色標(biāo) 準(zhǔn)盡管我國?？谱o(hù)士在學(xué)歷和角色方面仍然與 國外存在一定差距，但是他們具有相當(dāng),1専的護(hù)理專 業(yè)知識和過硬的?？谱o(hù)理技術(shù),在臨床上所履行的行 為與功能已經(jīng)能夠充分體現(xiàn)高級護(hù)理實(shí)踐的內(nèi)涵.國外幾十年的探索為我們提供了.三富的經(jīng)驗(yàn)，但國外 的文化背景，教育制度，醫(yī)療

21、制度，護(hù)理人力資源以及 人員素質(zhì)等都與我國有很大差異【j因此，在發(fā)展專 科護(hù)士的初期，不應(yīng)照搬國外對?？谱o(hù)士的定義和學(xué) 歷標(biāo)準(zhǔn)來要求我國?？谱o(hù)士準(zhǔn)人和選拔，應(yīng)該考慮到 我國的實(shí)際情況，適當(dāng)借鑒國外的實(shí)踐模式，以我困 目前的實(shí)踐基礎(chǔ)為起點(diǎn),總結(jié)符合我國特色的等科護(hù) 士實(shí)踐模式，將一部分具備扎實(shí)專業(yè)知識和豐富臨床 經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人才先利用起來，認(rèn)可和規(guī)范?？谱o(hù)上的 發(fā)展,并提升?？谱o(hù)上的培養(yǎng)和實(shí)踐水平，逐步r 口 j臨 床護(hù)理專家的層次過渡發(fā)展.總之,我國目前存在?？谱o(hù)上實(shí)踐的角色雛形， 他們?yōu)閷？谱o(hù)十的進(jìn)一步規(guī)范發(fā)展積累r經(jīng)驗(yàn),大】 此,在借鑒國外模式發(fā)展?？谱o(hù)的同時，還需要根 據(jù)目前?？谱o(hù)士的實(shí)踐現(xiàn)狀來規(guī)范專科護(hù)十的崗位 職責(zé)和實(shí)踐模式,進(jìn)而推動高級護(hù)理實(shí)踐隊(duì)伍更好地 發(fā)展，逐步與國際接軌由于時問和人力