β-受體阻滯劑

1、.-受體阻滯劑受體阻滯劑2015.4.92015.4.9.主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、概念二、主要分類三、藥理作用四、治療作用五、主要不良反應(yīng)六、主要禁忌癥七、指南應(yīng)用及代表藥物.一、概念一、概念 受體阻滯劑是能選擇性地與腎上腺素受體結(jié)合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對受體的激動作用的一種藥物類型。.二、主要分類二、主要分類 受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上，其受體分為 3 種： 1受體主要分布于心肌，可激動引起心率和心肌收縮力增加； 2受體存在于支氣管和血管平滑肌，可激動引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等； 3受體主要存在于脂肪細(xì)胞上，可激動引起脂肪分解。.臨床主要藥物主

2、要作用于臨床主要藥物主要作用于-1-1和和-2-2受體受體.三、三、藥理作用藥理作用（一）（一）-受體阻滯作用受體阻滯作用（二）內(nèi)在擬交感活性（二）內(nèi)在擬交感活性（三）膜穩(wěn)定作用（三）膜穩(wěn)定作用.（一）（一）-受體阻滯作用受體阻滯作用 -受體阻滯藥主要是與兒茶酚胺對-受體起競爭性結(jié)合，從而阻斷兒茶酚胺的激動和興奮作用。.1.1. 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 阻滯心臟1-受體而表現(xiàn)為負(fù)性變時、負(fù)性變力、負(fù)性傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，由于可以延長房室結(jié)傳導(dǎo)時間而可以表現(xiàn)為心電圖的P-R間期延長。.2.2.支氣管平滑肌支氣管平滑肌 2-受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力

3、，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作。但這種作用對正常人影響較少，選擇性1-受體阻滯藥此作用較弱。.3.3.代謝代謝 -1受體阻滯可抑制交感神經(jīng)所引起的脂肪分解，-2受體阻滯則可拮抗肝糖原的分解。-受體阻滯藥與-受體阻滯藥合用可拮抗腎上腺素的升高血糖作用。.4. 4. 腎素腎素 通過阻滯腎小球旁器細(xì)胞的1-受體抑制腎素的釋放而形成其降壓機(jī)制之一。.（二）內(nèi)在擬交感活性（二）內(nèi)在擬交感活性 某些-受體阻滯藥對1-受體或2-受體或二者均具有部分激動作用而稱之為內(nèi)在擬交感活性（ISA）。具有ISA較不具有ISA的-受體阻滯藥對心臟的負(fù)性肌力作用、負(fù)性頻率作用和收縮支

4、氣管平滑肌的作用均較弱。.（三）膜穩(wěn)定作用（三）膜穩(wěn)定作用 有些受體拮抗劑能穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜產(chǎn)生局麻樣作用，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜產(chǎn)生奎尼丁樣作用。這兩種作用都由于其可降低細(xì)胞膜對離子的通透性所致，又被稱為膜穩(wěn)定作用。常用量下不明顯，人們常認(rèn)為這種作用與其治療作用無關(guān)。.（一）冠心?。ㄒ唬┕谛牟。ǘ┬牧λソ撸ǘ┬牧λソ撸ㄈ┬穆墒С＃ㄈ┬穆墒С＃ㄋ模└哐獕海ㄋ模└哐獕海ㄎ澹┲鲃用}夾層（五）主動脈夾層（六）心肌?。┬募〔。ㄆ撸┻z傳性（七）遺傳性QTQT延長綜合征延長綜合征（八）左房室瓣脫垂（八）左房室瓣脫垂四、治療作用四、治療作用.（一）冠心?。ㄒ唬┕谛牟?受體阻滯劑具有較強(qiáng)的降低心肌耗氧作用和

5、拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用,提高室顫閾,抗血小板和減輕心臟血管損害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重構(gòu)。.（二）心力衰竭（二）心力衰竭 大規(guī)模受體阻滯劑實(shí)驗(yàn)（CIBIS、MERIT-HF及COPERNICUS）證明,長期應(yīng)用受體阻滯劑,可降低心力衰竭患者總體死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭惡化引起的死亡,通常從小劑量開始,逐漸加量以達(dá)到最大耐受劑量。.（三）心律失常（三）心律失常 受體阻滯劑常用于快速性心律失常的治療,包括竇速、房早、室早、房速、室上性心動過速及室速。.（四）高血壓（四）高血壓 受體阻滯劑適用于不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年患者，也適用于合并有心

6、絞痛、心肌梗死后快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠高血壓患者。.（五）主動脈夾層（五）主動脈夾層 內(nèi)科治療常聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑和硝普鈉,減少血流對主動脈的沖擊,減少左心室的收縮速率以減緩病情進(jìn)展。.（六）心肌?。┬募〔?在有癥狀的肥厚性心肌病患者中,受體阻滯劑是首選治療,可控制心室率,降低心肌收縮力,使心室充盈及舒張末容量最大化,改善心肌順應(yīng)性。.（七）遺傳性（七）遺傳性QTQT延長綜合癥延長綜合癥 遺傳性QT延長綜合癥(LQTS）：除非有嚴(yán)重的禁忌癥,受體阻滯劑是當(dāng)今對有癥狀的LQTS患者的首選治療。若無絕對禁忌癥,推薦終身服用最大耐受劑量的受體阻滯劑,可明顯降低心血管事件的發(fā)生。目前認(rèn)

7、為,對于無癥狀的LQTS患者,也推薦應(yīng)用受體阻滯劑。.（八）左房室瓣脫垂（八）左房室瓣脫垂 對于有癥狀的左房室瓣脫垂患者,受體阻滯劑通常作為首選藥物。.五、主要不良反應(yīng)五、主要不良反應(yīng)（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 多夢、幻覺、失眠、疲乏、眩暈以及抑郁等癥狀, 特別是脂溶性高的受體阻滯劑, 易通過血腦屏障引起不良反應(yīng)，如普萘洛爾。.（二）消化系統(tǒng)不良反應(yīng)（二）消化系統(tǒng)不良反應(yīng) 腹瀉、惡心、胃痛、消化不良、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。少數(shù)患者可致臟層腹膜纖維大量增生。.（三）肢端循環(huán)障礙（三）肢端循環(huán)障礙 少數(shù)患者出現(xiàn)四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失, 以普萘洛爾發(fā)生率最高。.（四）支氣管

8、痙攣（四）支氣管痙攣 當(dāng)服用非選擇性受體阻滯劑時, 由于2受體被阻斷, 使支氣管收縮, 增加呼吸道阻力, 誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作。.（五）低血糖反應(yīng)（五）低血糖反應(yīng) 受體阻滯劑不影響胰島素的降血糖作用, 但對正在使用胰島素治療的糖尿病患者, 使用受體阻滯劑能延緩胰島素引起低血糖反應(yīng)后的血糖恢復(fù)速度, 即產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。.（六）心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)（六）心血管系統(tǒng)不良反應(yīng) 臨床較為常見的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)有低血壓、心動過緩等。.六、主要禁忌癥六、主要禁忌癥（一）支氣管哮喘（二）嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯（三）重度心力衰竭、急性肺水腫.七、指南應(yīng)用及代表藥物指南應(yīng)用及代表藥物（一）國內(nèi)外指南

9、的積極推薦（二）飽受爭議中的應(yīng)用（三）中國專家的共識（四）代表藥物的應(yīng)用.（一）獲國內(nèi)外指南積極推薦（一）獲國內(nèi)外指南積極推薦 自 1995 年美國心臟學(xué)會 /美國心臟病學(xué)學(xué)院（AHA/ACC）慢性心衰診斷治療指南開始，之后的歐洲心臟病學(xué)學(xué)會指南、2007 版中國指南分別明確 受體阻滯劑在標(biāo)準(zhǔn)心衰治療中的地位，均將 受體阻滯劑定位為類推薦、A 級證據(jù)（圖 1）。.圖圖1 1 國內(nèi)外指南對國內(nèi)外指南對受體阻滯劑治療心衰的主要建議受體阻滯劑治療心衰的主要建議.（二）飽受爭議的（二）飽受爭議的-受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑應(yīng)用于臨床至今已 50 余年，然而，從 1992 年至今對其的質(zhì)疑與爭議就

10、從未間斷。.1.2007 年 -2008 年，Bangalore 等在匯總分析中提出 受體阻滯劑在不合并心肌梗死和心衰的單純高血壓患者中減慢心率導(dǎo)致心血管風(fēng)險與死亡率增加，認(rèn)為 受體阻滯劑不應(yīng)作為無并發(fā)癥的單純高血壓的一線降壓藥。.2.2012 年 10 月 Bangalore 等撰文發(fā)表于 JAMA REACH Registry分支研究報告無心肌梗死的 CAD 和僅有 CAD 危險因素的患者應(yīng)用受體阻滯劑有害無益。.3.2014 年 6 月 10 日 Bangalore 等在線發(fā)表Clinical Outcomes with -blockers for Myocardial Infarcti

11、onA Meta-Analysis of Randomized Trials于美國醫(yī)學(xué)雜志，提出在再灌注治療時代心肌梗死后應(yīng)用受體阻滯劑增加心衰和心源性休克風(fēng)險，無生存獲益。.4.JNC 84.JNC 8指南專家組指南專家組未將未將 受體阻滯劑作為受體阻滯劑作為一線用藥推薦。一線用藥推薦。 主要原因是在一項(xiàng)RCT研究(氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者終點(diǎn)事件研究，LIFE研究)中，ARB組復(fù)合終點(diǎn)(包括心血管疾病死亡、心肌梗死、卒中)發(fā)生率低于受體阻滯劑組。.（三）中國高血壓指南及專家共識（三）中國高血壓指南及專家共識 中國高血壓防治指南(2013版)指出，常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利

12、尿劑和受體阻滯劑5類。 受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的中國專家指導(dǎo)建議公布于2013年，并發(fā)表在中華高血壓雜志和中國醫(yī)學(xué)前沿雜志。.中國專家共識中國專家共識 1.高血壓患者的風(fēng)險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其他心血管危險因素。 2.降壓治療藥物的應(yīng)用需要遵循個體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。. 3.在受體阻滯劑中，選擇性1受體阻滯劑(例如美托洛爾、比索洛爾)不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險。 4.受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的

13、高血壓患者。.（四）（四）受體阻滯劑臨床藥物分類受體阻滯劑臨床藥物分類.分類依據(jù)分類依據(jù)類別類別常用藥物常用藥物說明說明對對1和和2受體的選受體的選擇性和是否具有擇性和是否具有受體阻斷作用受體阻斷作用非選擇性阻斷非選擇性阻斷1和和2受受體體由于阻斷由于阻斷2受體會導(dǎo)致一系列副作用，現(xiàn)受體會導(dǎo)致一系列副作用，現(xiàn)在臨床已經(jīng)較少用在臨床已經(jīng)較少用選擇性阻斷選擇性阻斷1受體受體對對1受體選擇性最高的是受體選擇性最高的是奈必洛爾，其次依次為奈必洛爾，其次依次為比比索洛爾索洛爾、美托洛爾美托洛爾、阿替、阿替洛爾洛爾選擇性選擇性1受體阻滯劑可以避免許多因阻斷受體阻滯劑可以避免許多因阻斷2受體而引起的不良反應(yīng)

14、，例如哮喘發(fā)作、受體而引起的不良反應(yīng)，例如哮喘發(fā)作、乏力、外周血管缺血及掩蓋低血糖癥狀等乏力、外周血管缺血及掩蓋低血糖癥狀等非選擇性阻斷非選擇性阻斷1和和2受受體，同時阻斷體，同時阻斷受體，具受體，具有外周擴(kuò)血管作用。有外周擴(kuò)血管作用?？ňS地洛、拉貝洛爾卡維地洛、拉貝洛爾新型非選擇性新型非選擇性受體阻滯劑由于同時阻斷受體阻滯劑由于同時阻斷了了受體而減少了因阻斷受體而減少了因阻斷2受體所帶來的受體所帶來的血管收縮性不良反應(yīng)血管收縮性不良反應(yīng)根據(jù)其溶解性不同根據(jù)其溶解性不同脂溶性脂溶性美托洛爾、普萘洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、噻噻嗎洛爾嗎洛爾等等這種分類法與藥代動力學(xué)具有很大的相關(guān)這種分類法與藥代動

15、力學(xué)具有很大的相關(guān)性性水溶性水溶性阿替洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾艾司洛爾等等水脂雙溶性水脂雙溶性比索洛爾和卡維地洛等比索洛爾和卡維地洛等依據(jù)是否具有內(nèi)在依據(jù)是否具有內(nèi)在擬交感活性（擬交感活性（ISA）無無ISA美托洛爾、普萘洛爾、阿美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾替洛爾有有ISA阿普洛爾、氧烯洛爾、吲阿普洛爾、氧烯洛爾、吲哚洛爾哚洛爾.【性 狀】 本品為白色或類白色薄膜衣片，除去包衣后顯白色。【適應(yīng)癥/功能主治】 高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）.【規(guī)格型號】47.5mg*7s【用法用量】口服，一天一次，

16、最好在早晨服用，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎，服用時應(yīng)該用至少半杯液體送服。同時攝入食物不影響其生物利用度。 .【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)的發(fā)生率約為10，通常與劑量有關(guān)。偶有關(guān)節(jié)痛、肝炎、肌肉疼痛性痙攣、口干、結(jié)膜炎樣癥狀、鼻炎和注意力損害以及在伴有血管疾病的患者中出現(xiàn)壞疽的病例報道。 【禁 忌】低血壓、顯著心動過緩。.【注意事項(xiàng)】 1.美托洛爾的治療對糖代謝的影響或掩蓋低血糖的危險低于非選擇性受體阻滯劑。2.長期使用本品時如欲中斷治療，須逐漸減少劑量。3.低血壓、心臟或肝臟功能不全時慎用。4.慢性阻塞性肺部疾病與支氣管哮喘患者如需使用美托洛爾亦應(yīng)謹(jǐn)慎從事，以小劑量為宜。 .【兒童用藥】兒童使用本

17、品的經(jīng)驗(yàn)有限。【老年患者用藥】無須劑量調(diào)整。【孕婦及哺乳期婦女用藥】妊娠妊娠：受體阻斷劑可引起胎兒或新生兒的心動過緩。因此在妊娠最后3個月以及分娩前后，使用受體阻斷劑時應(yīng)考慮到上述危險性。哺乳期婦女哺乳期婦女：美托洛爾可進(jìn)入乳汁，但在治療劑量下不大可能會危及嬰兒?！举A 藏】避光，密封保存。.1.1.使用使用受體阻滯劑的患者心率達(dá)標(biāo)水平？受體阻滯劑的患者心率達(dá)標(biāo)水平？ 靜息心率（resting heart rate，RHR）是指平臥休息狀態(tài)下的心率，2007年中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南指出：服用受體阻滯劑后要求RHR降至5560次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/分。問

18、題與思考問題與思考. 2.受體阻滯劑對血糖、血脂的影響？受體阻滯劑對血糖、血脂的影響？ 選擇性1受體阻滯劑對血脂、血糖影響小，非選擇性受體阻滯劑長期服用會導(dǎo)致:TG、LDL、HDL，使用時應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂，定期進(jìn)行血壓和心率的評估，有效地進(jìn)行血壓以及心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。.一、選擇題1、受體阻滯劑一般不用（ E ） A.心律失常 B.心絞痛 C.青光眼 D.高血壓 E.支氣管哮喘2、受體阻滯劑藥禁用于（ B ） A.頭痛 B.嚴(yán)重心動過緩 C.心絞痛 D.心力衰竭 E.高血壓3、屬于選擇性1受體阻斷藥的藥物是（ C ） A.普萘洛爾 B.拉貝洛爾 C. 美托洛爾 D. 噻嗎洛爾 E.卡維地洛4、美托洛爾屬于（ D ） A .受體阻斷藥 B.M受體激動藥 C.受體激動劑 D.受體阻斷劑 E.受 體激動劑5、下列各種高血壓，哪種最適合受體阻滯劑治療（ E ） A .高血壓伴心功能不全 B .高血壓伴腎功能不全 C .高血壓伴支氣管哮喘 D .高血壓伴心動過緩 E. 高血壓伴肥厚梗阻性心肌病練習(xí)題練習(xí)題.二、填空題1.美托洛爾可用于房早、室早、房顫、房撲、 室上速 、多源性房速 、QT延長綜合癥、洋地黃中毒致心律失常 、心肌梗死后心臟猝死心律失常的治療。2. 受體阻滯劑可與鈣離子拮抗劑、利尿劑、受體阻滯