再生障礙性貧血護(hù)理業(yè)務(wù)查房題庫(共9頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上護(hù) 理 業(yè) 務(wù) 查 房 單主持人：林秀榕護(hù)士長 日期：2015.11.25 17:00 地點(diǎn)：三樓會議室參加人員：陳麗君護(hù)士、陳美英護(hù)士、劉冬姐護(hù)士、方孟護(hù)士、阮群 護(hù)士、吳麗花護(hù)士、劉蔚杭護(hù)士、楊丹護(hù)士、徐莉莉護(hù)士 、顏萍萍護(hù)士、護(hù)士、鄭丹紅護(hù)士 查房基本病例基本情況科別：內(nèi)二科 姓名：沈雪雄 性別：男 年齡：40歲床號： 1 住院號：病種：再生障礙性貧血林秀榕護(hù)士長：大家好！今天晚上很高興我們能聚一起來探討、學(xué)習(xí)下再生障礙性貧血這一疾病的護(hù)理業(yè)務(wù)查房。再生障礙性貧血是由多種原因致造血干細(xì)胞的數(shù)量減少和（或）功能異常而引起的一類貧血。外周血液中紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血

2、小板均明顯減少。希望通過這查房學(xué)習(xí)能夠使我們對病人的病情有進(jìn)一步了解，深入的了解該病種，鞏固和加強(qiáng)大家所學(xué)習(xí)的理論知識，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士，對病人現(xiàn)存健康問題及護(hù)理措施的落實(shí)情況，使病人早日康復(fù)。現(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士方孟介紹病人的病情及護(hù)理情況。方 孟護(hù)士： 患者：沈雪雄 性別：男 年齡40歲，主訴：以“反復(fù)面色蒼白3年，加重伴牙齦出血3天”為主訴入院?，F(xiàn)病史：緣于入院前3年無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性面色蒼白，并感全身疲乏無力，以活動后明顯，休息可緩解，無畏冷、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無頭痛、心悸、胸悶，無鼻鈕、牙齦出血、黑便、骨骼疼痛等，就診莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，查血常規(guī)提示全血細(xì)胞減少（具體不詳），經(jīng)骨髓常規(guī)等檢查診

3、斷“再生障礙性貧血”，長期門診“輸血、口服達(dá)那唑、環(huán)孢素（具體劑量不詳）”治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，血紅蛋白波動于50-70g/L，癥狀呈進(jìn)行性加重，后多次就診我院及外院，予以輸血、補(bǔ)液等對癥處理，癥狀有所好轉(zhuǎn)后出院。于入院前3天始無明顯誘因因自覺乏力癥狀加重，伴牙齦出血，口吐鮮紅色血液，量共約200ml左右，伴頭暈、乏力，走路時感胸悶、心悸，無發(fā)熱，今為求進(jìn)一步治療再次就診我院，門診擬“再生障礙性貧血、牙齦出血”收入住院。自發(fā)病以“來，精神疲乏，食欲、睡眠一般，大小便如常，近期體重增減不詳。既往史：有“2型糖尿病”病史3月，主要以飲食控制為主，未定期監(jiān)測血糖。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否

4、認(rèn)“高血壓、心臟病”史，否認(rèn)“腦血管疾病、精神疾病”史，否認(rèn)輸血、外傷、中毒及重大手術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳，余系統(tǒng)回顧無特殊。體格檢查：T 36.4 P 106次/分 R 20次/分BP 122/64mmHg ，神志清楚，精神疲乏，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重度貧血面容，步行入院，查體合作，對答切題。全身皮膚黏膜蒼白，色澤、溫度、濕度、彈性正常，無皮疹，無皮下出血，毛發(fā)分布正常，無水腫，無肝掌，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形，無壓痛、包塊、凹陷。眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼正常，眼球無凸出，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.5m

5、m，對光反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側(cè)腮腺無腫大，乳突區(qū)無壓痛，聽力粗試無障礙。外鼻無畸形，鼻通氣良好，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，無鼻翼扇動，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖缴n白，齒齦見彌漫性滲血，粘膜無出血，伸舌居中，無偏斜、震顫，懸雍垂無肥大，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，頸靜脈回流征陰性，頸動脈無異常搏動，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。脊柱無畸形，呈生理彎曲，棘突無壓痛、叩擊痛，四肢活動自如、無畸形，無下肢靜脈曲張、無杵狀指（趾），雙下肢無浮腫，足背動脈搏動正常。雙側(cè)霍夫曼征陰性，雙側(cè)巴彬斯奇征、查多克征陰性。腦膜刺激征陰性。林秀榕護(hù)士長：

6、現(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情提出護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施？鄭丹紅護(hù)士 ：P1： 有出血的危險：與骨髓功能低下致血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)。 I1： 1、告訴病人引起出血的危險因素。2、減少活動，囑病人臥床休息，鼓勵病人進(jìn)食高蛋白，高維生素，易消化的軟食或半流質(zhì)飲食，禁食過硬、過于粗糙、過熱的食物。3、保持床單平整，被褥衣褲輕軟，注意避免肢體的碰撞或外傷。沐浴時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚，勤剪指甲，以免抓傷皮膚。高熱病人禁用酒精擦浴降溫；建議病人使用靜脈留置針頭，減少穿刺次數(shù)；靜脈穿刺時，應(yīng)避免用力拍打及揉擦，扎止血帶不宜過緊和時間過長；注射或穿刺部位拔針后需適當(dāng)延長按壓時間。4、指導(dǎo)病人

7、用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙；盡量避免食用煎炸、帶刺或含骨頭的食物、帶殼的堅果類食品以及質(zhì)硬的水果（如甘蔗）等。5、保持排便通暢，排便時不可過于用力，以免腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其是顱內(nèi)出血。6、嚴(yán)密觀察病情，觀察皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)，瘀斑。主訴頭痛的病人，要注意檢查瞳孔和腦膜刺激征，病人意識狀態(tài)。7、如果血小板、外周血液中紅細(xì)胞低，可遵醫(yī)囑輸血小板、輸血，輸前給抗組織胺藥應(yīng)用。 O1： 未發(fā)生出血或減少出血的發(fā)生。 P2： 活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。I2： 1、正確評估患者的活動耐力程度，適時給予指導(dǎo)和幫助。2、指導(dǎo)病人合理休息與活動，減少機(jī)體的耗氧量。根據(jù)貧血的程度、發(fā)生發(fā)展的

8、速度，與病人一起制定休息與活動計劃，如協(xié)助患者翻身及床上活動，以不至心慌氣短為宜，并協(xié)助病人日常生活護(hù)理。3、 鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質(zhì)飲食，以提高機(jī)體能量。4、 遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，以增加各組織器官的供氧量，以改善組織缺氧癥狀。5、遵醫(yī)囑輸血或輸紅細(xì)胞，以增加對各組織器官的供氧。6、遵醫(yī)囑給予刺激骨髓產(chǎn)生紅細(xì)胞的藥物。7、定期測定血常規(guī)，了解紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的計數(shù)。8、監(jiān)測心率、呼吸，了解缺氧程度。 O2： 1、 能夠耐受一般活動2、活動能力接近正常水平。P3： 有感染的危險：與骨髓功能低下、免疫制劑的使用有關(guān)。 I3：1、保持室內(nèi)空氣新鮮，病房

9、內(nèi)每日通風(fēng)換氣2次，每次15-30min，每日進(jìn)行空氣消毒，每周進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測。2、白細(xì)胞低于1.0×109 /L時住入單向或無菌層流室，進(jìn)行保護(hù)性隔離。3、教會病人必要的衛(wèi)生知識，如減少房內(nèi)流動人員，不去人多的地方，不接觸傳染病人，不吃涼、生菜，水果削皮后再吃，教會病人正確的洗手方法。4、做好口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口至少6次。5、各項(xiàng)治療、護(hù)理必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。尤其注意觀察注射丙酸睪丸酮后的局部變化。因油性制劑吸收困維，可繼發(fā)感染或不吸收而形成腫塊，應(yīng)輪換注射部位。6、告知病人當(dāng)身體某局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或粘膜改變時，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)人員處理。7、為防止條件致病菌的感染，

10、遵醫(yī)囑預(yù)防性地給予抗細(xì)菌和病毒的藥物。O3： 病人感染減少了或未發(fā)生感染，表現(xiàn)為白細(xì)胞低于正常時，無明顯發(fā)熱、咳嗽，全身皮膚、粘膜正常。 P4： 預(yù)感性悲哀 與疾病對治療、生活失去絕望有關(guān)。 I4： 1、認(rèn)真而坦誠的回答病人提出的而有關(guān)治療和護(hù)理方面的問題。2、清楚地解釋、說明化驗(yàn)值和診斷結(jié)果。3、 評估病人心理狀態(tài)對診斷及治療的理解情況，有無恐懼的表現(xiàn)，如：血壓高，失眠，煩躁不安等。4、根據(jù)病人文化，性格等多與病人交流，鼓勵表達(dá)自己的感受，耐心傾聽病人訴說，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，調(diào)節(jié)病人的情緒，教會病人以積極態(tài)度面對疾病。5、根據(jù)病人心理承受能力和家屬意見，決定是否告知病人真實(shí)情況，引導(dǎo)

11、病人正確認(rèn)識和對待疾病，對于不愿知道診斷的病人，應(yīng)協(xié)同家屬采取保護(hù)性措施，合理隱瞞，以防病人精神崩潰，影響治療。6、護(hù)士通過多種途徑給病人及家屬提供心理與社會支持，鼓勵病人與家屬積極參與治療和護(hù)理計劃決策過程，讓病人了解疾病及接受的治療，幫助病人建立起良好、有效的社會支持系統(tǒng)。O4： 1、病人能描述自己對疾病的看法。2、能積極配合治療和護(hù)理。3、進(jìn)行正常的社交活動。P5： 有皮膚粘膜受損的危險 與抵抗力下降，感染有關(guān)， 主要表現(xiàn) 皮膚粘膜破損，口腔粘膜潰瘍。I5： （1）每天用生理鹽水口腔護(hù)理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后可用漱口，以保證最佳的口腔衛(wèi)生狀況，利于攝取充足的營養(yǎng)。（2）口唇可涂

12、少許石蠟油。（3）協(xié)助翻身，觀察皮膚受壓情況，每天溫水清洗皮膚，及時更換衣服；衣服應(yīng)柔軟；保持衣服清潔（4）注意幫助患者勤剪指甲，囑咐患者勿搔抓皮膚。O5： 患者皮膚、口腔粘膜是否有破損，患者進(jìn)食、飲水是否無不適感。P6： 知識缺乏 與起病急，對疾病知識不了解；病情重，認(rèn)知能力。受限;文 化程度低有關(guān)。 I6： 1、向病人介紹有關(guān)血液病學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識。2、尋求正常的信息，介紹新的有效的治療方法，相信科學(xué)，避免亂投醫(yī)亂用藥。3、避免疾病的誘發(fā)因素，如不用氯霉素、氨基比林、去痛片等藥物；不接觸放射線、苯類制品等。4、講述主要的治療、護(hù)理方法，以及潛在并發(fā)癥的預(yù)防。5、給病人提供書面的護(hù)

13、理知識，讓病人逐漸熟悉。6、與病人共同商討治療護(hù)理計劃，對治療的全過程有更深的了解。7、利用提問的方式給予病人解答，既可以讓病人了解有關(guān)知識，還可以增進(jìn)病人與醫(yī)護(hù)之間的感情。8、利用圖片和影像的方式，或利用實(shí)際操作的方式教會病人護(hù)理的方法9、對病人講述的內(nèi)容深入淺從熟悉、具體到不太熟悉或抽象的概念過渡。10、學(xué)習(xí)時盡可能讓家屬共同參與，以便病人以后能夠得到連續(xù)性支持。 O6： 能描述此疾病的一般知識，對治療、護(hù)理計劃有一定的認(rèn)識，并能積極配合。林秀榕護(hù)士長： 請誰講述下再生障礙性貧血的病因因素和發(fā)病機(jī)制？陳麗君護(hù)士 ： 一、病因：按病因明確與否分為原發(fā)性和繼發(fā)性再障。約有一半以上病人找不到明確

14、原因，稱為原發(fā)性再障；在繼發(fā)性再障的因素中以藥物、化學(xué)、物理因素和病毒感染較為常見。二、發(fā)病機(jī)制：造血干（祖）細(xì)胞缺陷 、造血微環(huán)境異常、免疫異常 。林秀榕護(hù)士長： 請講述一下再生障礙性貧血主要的臨床表現(xiàn)和病情觀察有哪些？劉冬姐護(hù)士 ： 主要的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，出血及感染，其輕重與血細(xì)胞減少的程度及發(fā)展的速度有關(guān)。疲乏、軟弱無力、皮膚粘膜蒼白等貧血癥狀，皮膚、粘膜瘀點(diǎn)及瘀斑、齒齦出血、鼻衄、患者有月經(jīng)過多、還有口腔、肛門周圍、皮膚和上呼吸等感染癥狀。一般無淋巴結(jié)和脾臟腫大，反復(fù)感染及長期多次輸血亦可使脾臟輕度腫大。病情觀察：觀察急性期患者情況，感染癥狀以及出血部位、程度，尤其要觀察有無重要

15、臟器出血如顱內(nèi)出血等癥狀；觀察慢性再障患者有無進(jìn)行性貧血加重、急性發(fā)作表現(xiàn)。林秀榕護(hù)士長：請講述一下再生障礙性貧血主要的臨床表現(xiàn)和病情觀察有哪些？顏萍萍護(hù)士 ：1.出血：表現(xiàn)為皮膚淤點(diǎn)和淤斑、牙齦出血和鼻出血。在年輕女性可出現(xiàn)和不規(guī)則陰道出血?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重鼻出血、視物不清、頭痛、惡心嘔吐，常是致命性顱內(nèi)出血先兆表現(xiàn)2.貧血： 紅細(xì)胞減少所致貧血常為逐漸發(fā)生，患者出現(xiàn)乏力、活動后心悸、氣短、頭暈、耳鳴等癥狀。癥狀較輕與貧血嚴(yán)重時合并。 3.感染： 所致感染為再障最常見并發(fā)癥。 林秀榕護(hù)士長：再生障礙性貧血病人的飲食護(hù)理誰來講一講？楊 丹護(hù)士 ：一、忌辛辣刺激性食物（生蔥、生姜、生蒜、辣椒等）、海

16、鮮羊肉狗肉等熱性食物；二、忌煙酒，生冷油膩食物；三、給予高蛋白、高維生素、易消化食物，如瘦肉、蛋類、乳類、雞肉、排骨湯、動物肝臟、新鮮蔬菜及水果，多食大棗、桂園、花生、核桃、藕等以生血止血；對于有出血傾向者給予無渣半流質(zhì)飲食，少進(jìn)食帶刺、骨的食物，以防因刺傷而引起出血和感染。林秀榕護(hù)士長：該病人有輸血，那輸血的注意事項(xiàng)是什么？徐莉莉護(hù)士 ：（一）輸血前必須嚴(yán)格檢查全血的外觀，檢查血袋有破損滲漏，血液顏色是否合格；還要認(rèn)真核對患者、交叉配合報告單和待輸血液之間是否誤，包括患者和獻(xiàn)血者的姓名、性別、ABO和Rho（D）血型、交叉配合試驗(yàn)和抗球蛋白試驗(yàn)的結(jié)果、血袋號碼、血類和血量等，并且應(yīng)該有兩人核

17、對，準(zhǔn)確誤方可輸血。（二）輸血時應(yīng)到患者床前核對病案號、患者姓名、血型等， （三）血液臨輸注前再從冷藏箱內(nèi)取出，在室溫中停留的時間不得超過30分鐘。輸用前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他。 （四）輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈汪射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 （五）輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。輸血初期1015分鐘或輸注最初3050毫升血液時，必須由醫(yī)護(hù)入員密切注視有無不良反應(yīng)。如果發(fā)生不良反應(yīng)，須立即停止輸血并報告負(fù)責(zé)及時診

18、治，同時通知輸血科或血庫做必要的原因調(diào)查。通常，輸血不必加溫血液。 （六）輸血后將血袋保存于28冰箱24小時，以備出現(xiàn)意外情況時核查用。林秀榕護(hù)士長：常見輸血反應(yīng)有哪一些：吳麗花護(hù)士 ：1、發(fā)熱反應(yīng) 這是輸血后最為常見的一種反應(yīng)，在發(fā)熱的同時還常伴有寒戰(zhàn)，反應(yīng)可持續(xù)15分鐘到1小時，然后逐漸好轉(zhuǎn)，數(shù)小時后可恢復(fù)。引起發(fā)熱反應(yīng)的原因很多，主要有：熱原質(zhì)；免疫反應(yīng)，多次輸注全血后，受血者產(chǎn)生同種白細(xì)胞或血小板抗體，再輸血時，可與供血者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應(yīng)而引起發(fā)熱；細(xì)菌感染。2、過敏反應(yīng) 輕者只發(fā)生單純的蕁麻疹，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克，乃至死亡。其原因主要由于免疫反應(yīng)、抗原抗體的結(jié)合而

19、引起過敏。3、溶血反應(yīng) 主要是因?yàn)樗斞旱难团c受血者血型不合而引起，指在輸血中或輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)生的溶血。常出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、心悸、氣短、頭痛腰背痛、血紅蛋白尿甚至尿閉、急性腎衰竭和 DIC 表現(xiàn)等。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血管內(nèi)溶血。林秀榕護(hù)士長： 誰來講下再生障礙性貧血治療的一些防護(hù)措施？陳美英護(hù)士 ：1、 預(yù)防感染應(yīng)注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，重型再障保護(hù)性隔離；避免出血，防止外傷及劇烈活動；杜絕接觸危險因素，包括對骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物；必要的心理護(hù)理。2、 再障患者可以發(fā)生細(xì)菌、病毒及真菌感染。重型再障患者由于嚴(yán)重和長期的中性粒細(xì)胞減少可以發(fā)生致命性的曲霉菌感染。對于中性粒細(xì)胞

20、<0.2×109/L者需預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗真菌藥物并且注意飲食避免細(xì)菌及真菌污染。中性粒細(xì)胞（0.2-0.5）×109/L者預(yù)防用藥利弊尚難確定，依患者既往感染情況定。3、重型再障患者應(yīng)住院被單獨(dú)隔離，有條件者可使用層流病房。定期口腔護(hù)理，如洗必泰清潔口腔。預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗真菌藥物：聯(lián)合兩種口服不吸收的抗生素如新霉素和多粘菌素或喹諾酮類抗生素。但應(yīng)注意喹諾酮可能耐藥和誘發(fā)對其他藥物的耐藥。環(huán)丙沙星可以引起白細(xì)胞減少，這亦不利于感染的治療。兒童患者沒有預(yù)防性應(yīng)用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)方案，喹諾酮類抗生素不能應(yīng)用于兒童，可以使用頭孢菌素。4、再障患者真菌感染的預(yù)防應(yīng)包括曲霉菌

21、在內(nèi)，應(yīng)選擇有足夠血藥濃度和抗菌活性的藥物，如伊曲康唑口服液。5、移植的再障患者及ATG治療者應(yīng)予以預(yù)防性抗病毒治療，如阿昔洛韋。骨髓移植后需預(yù)防性抗肺囊蟲治療，但ATG治療者不必常規(guī)應(yīng)用。6、與再障患者積極溝通，和其家人、朋友一起為提供心理方面支持。由于再障是慢性經(jīng)過，且對治療反應(yīng)慢易在疾病早期給患者造成壓力。病情恢復(fù)超過6個月以上，應(yīng)向患者及家屬說明有時恢復(fù)可以是一年或更長，延遲恢復(fù)并不少見，鼓勵患者堅持治療，不能放棄或隨意改用其他不適合的方法/藥物。林秀榕護(hù)士長： 再生障礙性貧血病人的心理護(hù)理要從哪幾方面引導(dǎo)？阮 群護(hù)士 ：1、入院后和病患建立良好的互患關(guān)系護(hù)理人員在病患入院后，熱情接待病患，仔細(xì)為病患及其家屬介紹主管醫(yī)生、護(hù)理人員、病區(qū)環(huán)境以及相關(guān)的住院規(guī)則等方面信息，以使病患能夠在短時間內(nèi)熟悉周圍環(huán)境，消除孤獨(dú)感、陌生感，進(jìn)而減輕病患的恐懼心理。對病患有高度的責(zé)任心和同情心，多鼓勵其將積壓在內(nèi)心的感受表達(dá)出來，對病患的恐懼心理表示理解，同時