硝酸酯類藥物專家共識及指南比較分析PPT學(xué)習教案

1、會計學(xué)1 1879年：倫敦的William Murrell第一個用NTG在臨床治療心絞痛第1頁/共48頁第2頁/共48頁1897年1928年第3頁/共48頁 在臨床上我們是否能正確使用硝酸酯類藥物？ 真正達到得心應(yīng)手呢？第4頁/共48頁 2010年， 在第二十一屆長城國際心臟病學(xué)會議上，發(fā)布了硝酸酯在心血管疾病規(guī)范化應(yīng)用專家共識 2014年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織專家制定“硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用專家建議”，目的是對“專家共識”進一步補充和完善，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。第5頁/共48頁安全培訓(xùn)知識安全培訓(xùn)知識第6頁/共48頁 Nitrates are endothelium-indep

2、endent vasodilators 硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴張劑硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴張劑第7頁/共48頁有機硝酸鹽R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（內(nèi)源性）NO受體受體鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMP與巰基-SH結(jié)合血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2+內(nèi)皮細胞亞硝基硫醇（外源性）血管平滑肌細胞血管平滑肌細胞Ca2+ 內(nèi)流減少細胞內(nèi) Ca2+釋放增加細胞內(nèi) Ca2+排出第8頁/共48頁第9頁/共48頁第10頁/共48頁安全培訓(xùn)知識安全培訓(xùn)知識第11頁/共48頁劑量調(diào)整的參考：缺血癥狀的改善及血壓效應(yīng)第12頁/共48頁第13頁/共48頁最初48小時內(nèi)，對持續(xù)缺血、高血壓和心

3、衰的病人予以靜脈治療48小時后，對復(fù)發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應(yīng)予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物均需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測血壓第14頁/共48頁慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。 而在長期抗缺血治療時，應(yīng)選用受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南第15頁/共48頁第16頁/共48頁 在臨床實踐中，尤其針對高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療策略時，應(yīng)重點考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實施了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)

4、使用受體阻滯劑、硝酸酯鈣通道阻滯劑等進行長期的抗缺血治療。硝酸酯類藥物作為抗心肌缺血藥物用于ACS（包括急性ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛），是控制急性心肌缺血最常用的藥物之一。 第17頁/共48頁第18頁/共48頁第19頁/共48頁第20頁/共48頁第21頁/共48頁第22頁/共48頁在實施冠狀動脈造影或PCI手術(shù)過程中，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手術(shù)中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血。第23頁/共48頁第24頁/共48頁靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者。急性

5、心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南第25頁/共48頁第26頁/共48頁 在受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標準治療的基礎(chǔ)上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。心力衰竭指南第27頁/共48頁第28頁/共48頁20150427第29頁/共48頁第30頁/共48頁第31頁/共48頁靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實施冠狀動脈旁路移植術(shù)者。第32頁/共48頁第33頁/共48頁安全培訓(xùn)知識安全培訓(xùn)知識第34頁/共48頁 硝酸酯的耐藥

6、性是指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。第35頁/共48頁 巰基耗竭 鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降 神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活 氧自由基的增加破壞NO的生成第36頁/共48頁偏偏 心心 給給 藥藥第37頁/共48頁安全培訓(xùn)知識安全培訓(xùn)知識第38頁/共48頁 頭痛 面部潮紅心率加快 低血壓 舌下含服硝酸甘油可引起口臭少見皮疹 長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥第39頁/共48頁安全培訓(xùn)知識安全培訓(xùn)知識第40頁/共48頁肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄 已使用磷酸二酯酶抑制劑已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等如西地那非等)心

7、臟壓塞或縮窄性心包心臟壓塞或縮窄性心包 限制性心肌病限制性心肌病 急性下壁伴右室心肌梗急性下壁伴右室心肌梗死 對硝酸酯過敏對硝酸酯過敏 收縮壓收縮壓90 mm Hg的嚴重低血的嚴重低血 壓壓 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 第41頁/共48頁循環(huán)低灌注狀態(tài)心室率1 10次/min青光眼肺心病合并動脈低氧血癥重度貧血第42頁/共48頁 正常人血高鐵血紅蛋白僅占血紅蛋白總量的1%左右，并且較為恒定。當血中MetHb量超過1%時，稱為高鐵血紅蛋白血癥。 獲得性高鐵血紅蛋白血癥，較先天性多見，主要由于藥物或化學(xué)物接觸引起。按其作用機理，可分為直接或間接氧化物兩大類。直接氧化物大多數(shù)為藥物，即使在體外試驗，也能產(chǎn)

8、生高鐵血紅蛋白，主要有亞硝酸戊酯、亞硝酸鈉、硝酸甘油、次硝酸鉍、硝酸銨、硝酸銀、氯酸鹽及苯醌等。硝酸鹽口服后由腸道細菌還原為亞硝基鹽，有強力氧化作用。第43頁/共48頁 盡管臨床使用廣泛，但仍需要規(guī)范盡管臨床使用廣泛，但仍需要規(guī)范 重視耐藥情況重視耐藥情況 只要存在明確的缺血客觀依據(jù)，只要存在明確的缺血客觀依據(jù)， 都應(yīng)使用硝酸酯等進行抗缺血治療都應(yīng)使用硝酸酯等進行抗缺血治療5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型無臨床應(yīng)用價值。單硝酸異山梨酯靜脈劑型無臨床應(yīng)用價值。 第44頁/共48頁靜脈應(yīng)用是心血管急重癥領(lǐng)域的重要治療手段之一靜脈應(yīng)用是心血管急重癥領(lǐng)域的重要治療手段之一臨床適應(yīng)證：臨床適應(yīng)證：ACS、急性心衰、急性心衰/慢性心衰加重期、高血壓急癥、慢性心衰加重期、高血壓急癥、CABG 圍手術(shù)期和圍手術(shù)期和/或冠脈造影及介入術(shù)中應(yīng)用或冠脈造影及介入術(shù)中應(yīng)用硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用：低劑量起始，逐漸調(diào)整劑量至硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用：低劑量起始，逐漸調(diào)整劑量至癥狀、體征改善或達到血壓效應(yīng)。既要避免應(yīng)用不足也癥狀、體征改善或達到血壓效應(yīng)。既要避免應(yīng)用不足也要避免應(yīng)用過度；既要考慮療效也要考慮耐受性。要避免應(yīng)用