骨傷康復(fù)科腰椎間盤(pán)突出癥診療方案

1、2012年腰椎間盤(pán)突出癥保守診療方案【中醫(yī)病名】 腰椎間盤(pán)突出癥【西醫(yī)病名】 腰椎間盤(pán)突出癥一、概述：腰椎間盤(pán)突出癥（西醫(yī)亦稱腰椎間盤(pán)突出癥），系腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變,或外力作用引起腰椎椎間盤(pán)內(nèi)、+外壓力平衡失調(diào)，致使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾患。亦是臨床最常見(jiàn)的腰腿痛原因之一。二、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。1.多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大多數(shù)患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。2.常發(fā)于青壯年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。4.脊柱側(cè)彎，腰

2、椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限。5.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，踇背伸肌力可減弱。6.X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間隙可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。西醫(yī)診斷1、 癥狀(1) 腰痛：腰痛是腰椎間盤(pán)突出癥狀最先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛?；顒?dòng)時(shí)疼痛加重，休息或臥床后疼痛減輕。(2) 下肢受累神經(jīng)支配區(qū)疼痛：腰椎間盤(pán)突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/5、L5/S1間隙，故容易

3、引起相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)疼痛，發(fā)生率達(dá)97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。(3) 腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤(pán)突出癥。突出的椎間盤(pán)可壓迫L1、L2和L3神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。(4) 馬尾神經(jīng)綜合征：向正后方向突出的髓核、游離的椎間盤(pán)組織，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。多表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎間盤(pán)突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間盤(pán)組織移入骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。(6) 肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤(pán)組織壓迫刺激了本體感覺(jué)和觸覺(jué)

4、纖維而引發(fā)的麻木。2、體征(1) 腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢(shì)代償性畸形，有輔助診斷價(jià)值。(2) 腰部活動(dòng)受限：腰椎間盤(pán)突出癥的病人一般有腰部活動(dòng)受限的表現(xiàn)。(3) 腰部壓痛及骶棘肌痙攣：約89%腰椎間盤(pán)突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶棘肌痙攣。(4) 間歇性跛行：當(dāng)患者走路時(shí)，隨著行走距離增加，腰背痛加重，不得不停步。(5) 神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人出現(xiàn)感覺(jué)異常。 (6) 直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性：令病人伸直并抬高下肢，抬高到60°以內(nèi)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，陽(yáng)性率約90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則稱為

5、加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，此為腰椎間盤(pán)突出癥的主要診斷依據(jù)。(7) 仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，做挺腹抬臀的動(dòng)作，使臀部和背部離開(kāi)床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽(yáng)性。(8) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到一定程度時(shí)，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者為陽(yáng)性。(9) 壓頸試驗(yàn)：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定的緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽(yáng)性。3、輔助檢查（1）X線：側(cè)位片顯示腰椎生理前凸減少、消失或后凸，患椎間隙后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大點(diǎn)常與突出間隙相一

6、致。（2）CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤(pán)陰影，或?yàn)檐浗M織腫塊影;硬膜囊受壓變形或移位,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。（3）MRI：對(duì)診斷椎間盤(pán)突出有重要意義。通過(guò)不同層面的矢狀像及所累及椎間盤(pán)，可以觀察病變椎間盤(pán)突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。（4）腰椎間盤(pán)髓核造影(CTM):把碘劑直接注入椎間盤(pán)內(nèi)，根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤(pán)突出的診斷。準(zhǔn)確判斷椎間盤(pán)的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。 （二）疾病分期1.急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2.緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3.

7、康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長(zhǎng)時(shí)間站立、行走。（三）證候分類1、風(fēng)濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便溏，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見(jiàn)肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫

8、，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。5、腎陽(yáng)虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色恍白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)后延量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無(wú)力。6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證治療1、風(fēng)濕痹阻 治法：祛風(fēng)除濕，益痹止痛。代表方劑：獨(dú)活寄生湯加減；組成：獨(dú)活15g 桑寄生30g 杜仲6g 牛膝15g 黨參24g 當(dāng)歸12g 熟地黃24g 白芍15g 川

9、芎9g 桂枝15g 茯苓20g 細(xì)辛3g 防風(fēng)10g 秦艽15 g 蜈蚣3條 烏梢蛇20g 2、寒濕痹阻 治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。代表方劑：真武湯加減；組成：熟附子15g 茯苓 12g 白芍藥l5g 生姜9g 白術(shù)15g 桂枝20g 杜仲20g 狗脊15g 烏梢蛇20g 3、濕熱痹阻 治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。代表方劑：三仁湯加減；組成：杏仁15g 白寇仁12g 薏苡仁18g 竹葉6g 厚樸6g 白通草6g 滑石12g 半夏10g 桃仁10g 4、氣滯血瘀 治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。代表方劑：身痛逐淤湯加減；組成：桃仁10g 紅花15g 當(dāng)歸20g 川芎6g 枳殼10g 乳香10g 沒(méi)藥10

10、g 丹參20g 牛膝10g 甘草6g 5、腎陽(yáng)虛衰 治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫陽(yáng)通痹。代表方劑：腎氣丸加減；組成：熟地24g 山藥12g 山萸肉9g 茯苓9g 澤瀉6g 牡丹皮9g 熟附子9g 桂枝12g 黃芪30g 烏梢蛇20g 6、肝腎陰虛 治法：滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨。代表方劑：六味地黃丸加減；組成：熟地24g 山藥12g 山萸肉9g 茯苓9g 澤瀉6g 牡丹皮9g 牛膝15g 烏梢蛇20g 五靈脂15g （二）保守治療 1.急性期：患者急性期疼痛明顯，活動(dòng)受限，需臥硬板床休息，治療配合針灸治療、低頻脈沖電、蠟療、超聲波治療。 針灸常用穴：腎俞、白環(huán)俞、環(huán)跳、承扶、殷門(mén)、委中、陽(yáng)陵泉。 2.緩解期：

11、患者疼痛減輕，可適當(dāng)下地活動(dòng)，繼續(xù)急性期治療，可加用手法整復(fù)、偏振光治療。 3. 恢復(fù)期：患者癥狀明顯減輕，繼續(xù)針灸、超聲波、低頻脈沖電治療，囑患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。（二）西醫(yī)治療1、急性期：靜滴甘露醇、地塞米松、氯諾昔康，肌注腺苷鈷胺，必要時(shí)給予神經(jīng)阻滯治療。2、緩解期：靜滴氯諾昔康，肌注腺苷鈷胺。3、恢復(fù)期：停用所有液體，保暖，適當(dāng)功能鍛煉。（三）護(hù)理1.急性期的護(hù)理急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。（1）告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐、彎腰等動(dòng)作。（2）配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項(xiàng)：腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘后再翻身活動(dòng)；藥物宜飯

12、后半小時(shí)服用，以減少胃腸道刺激；（3）注意保暖，防止受涼。受涼是腰椎間盤(pán)突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。（4）做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識(shí)，講解情緒對(duì)疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。2.緩解期及康復(fù)期的護(hù)理：（1）指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側(cè)，俯臥于床邊，將腿放于床的一側(cè)，把腳放在地上,用胳膊支撐自己起來(lái)，站起。上床則按照相反的順序。（2）減輕腰部負(fù)荷，避免過(guò)度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品，宜雙腿下蹲，腰部挺直，動(dòng)作要緩慢。（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注

13、意保暖。（5）病人應(yīng)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。腰椎間盤(pán)突出癥病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂(lè)觀的人生態(tài)度對(duì)待疾病。四、難點(diǎn)分析及解題思路、措施難點(diǎn)之一、難于控制復(fù)發(fā)腰椎間盤(pán)突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈，只減輕了癥狀，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動(dòng)，如搬運(yùn)工作等，或是做體育活動(dòng)，或是日常生活中再次扭傷腰部，致使癥狀復(fù)發(fā)，所以，腰椎間盤(pán)突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)注意如下三項(xiàng)：首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈，愈后3個(gè)月至半年內(nèi)，應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，劇烈體育運(yùn)動(dòng)和日常生活中彎腰搬提重物;堅(jiān)持腰背肌練功和逐步進(jìn)行較輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等;常服用補(bǔ)腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對(duì)鞏固療效有裨益。難點(diǎn)之二、影像學(xué)不支持型腰椎間盤(pán)突出癥部分腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床癥狀典型，但影像學(xué)檢查不典型。此類患者門(mén)診容易誤診或流失，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。結(jié)合我院經(jīng)驗(yàn)：腰椎間盤(pán)突出癥臨床癥狀典型患者如CT檢查無(wú)特異性改變，行MRI檢查后應(yīng)注意仔細(xì)閱片，留意后縱韌帶前方異常信號(hào)；試行保守治療5-7天，必要時(shí)行神經(jīng)根阻滯治療以明