硬膜下血腫術(shù)后癲癇持續(xù)狀態(tài)-簡單

1、 亞急性、慢性硬膜下血腫術(shù)后癲癇持續(xù)狀態(tài)亞急性、慢性硬膜下血腫術(shù)后癲癇持續(xù)狀態(tài)病 例 男 ，64歲。主因頭部撞傷后14天, 言語不清13小時(shí)入院。 14天前坐車途中撞傷頭部,傷后頭痛頭暈, 次日外院CT示左側(cè)額顳頂硬膜下血腫,對證治療.入院前2日行引流術(shù),術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)上肢無力,言語不清，意識障礙,嗜睡。 入院查體：不全混合性失語， 右側(cè)上肢3級，下肢4級。 左側(cè)肌力正常。 CT檢查MRIMRI 入院次日，出現(xiàn)右側(cè)面部及右側(cè)肢體抽搐，以面部為主，牙關(guān)緊閉，雙眼像右側(cè)凝視，意識不清。 肢體抽動(dòng)上肢重，下肢輕。 持續(xù)約1.5min，安定10毫克靜推后緩解，神智恢復(fù)，但右側(cè)肢體肌力下降為2級。 需要口

2、咽通氣道 丙戊酸鈉泵入，24小時(shí)后逐漸減量改為口服。 36小時(shí)后，癲癇大發(fā)作。四肢抽搐伴肌張力增高。心率、血壓升高、予以安定 10mg、10mg、20mg靜推，魯米那肌肉注射。發(fā)作無緩解。 氣管插管。予以丙泊酚5ml靜推 3次后發(fā)作緩解。 予以丙泊酚20ml/h泵入。丙戊酸鈉血藥濃度49mg/dl(50-100) 持續(xù)鎮(zhèn)靜48h 高熱，寒戰(zhàn)，血壓下降 雙肺啰音，尿量減少。 拔除股靜脈，更換為鎖骨下導(dǎo)管。 抗生素：萬古霉素+泰能 多巴胺升壓，白蛋白 氣管切開 體溫下降，血壓回升。 10d后清醒，康復(fù)，20d后拔除氣切套管。 出院。 出院前四肢肌力恢復(fù)正常。討 論 1 癲癇的起因或誘因 2 危險(xiǎn)因

3、素 3 那些疾病需要預(yù)防用藥 4 臨床可能的誤判 5 治療原則和實(shí)際操作病例分析： 癲癇起因 1 皮層微環(huán)境的急劇變化 2 皮層挫傷 3 腦水腫 4 缺血性改變 亞急性和慢性硬膜下血腫的癲癇發(fā)生率亞急性和慢性硬膜下血腫的癲癇發(fā)生率cSDH并不是癲癇的主要引發(fā)因素。cSDH術(shù)前癲癇發(fā)作率為4.3%-6.9%。129例病人，術(shù)前予以預(yù)防癲癇治療的73例，無一發(fā)作； 56例未予抗癲癇治療的，2例有早期的術(shù)前癲癇發(fā)作。 外科技術(shù)可能是主要原因【1】。 另一項(xiàng)研究顯示術(shù)后癲癇發(fā)生率1.8%-18.5%。在發(fā)病率18.5%的研究中提出，癲癇發(fā)作與死亡率增加相關(guān)，抗癲癇治療可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦用于手術(shù)

4、的患者【2】。1 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993;56(11):1231-1233.2 Acta Neurochir 1995；135（1-2）：32-37.術(shù)后癲癇的危險(xiǎn)因素 術(shù)后CT顯示混合密度的病灶 位于左側(cè)的單側(cè)損傷 慢性飲酒過量 Chiritopher M. Loftus腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療 閉合性顱腦損傷患者傷后早期（1周內(nèi)）癲癇發(fā)作率為5-10%，遲發(fā)型為4-7%，穿通性顱腦損傷35%-50%。 傷情越重，發(fā)病率越高。 早期使用苯妥英鈉后3.8%，未用藥14.2%。 腦外傷患者，尤其是重型者，早期有必要使用預(yù)防性抗癲癇藥物，但無需超過1

5、周。神經(jīng)外科重癥患者癲癇預(yù)防 SAH： 推薦對所有SAH發(fā)病初期進(jìn)行抗癲癇治療直到動(dòng)脈瘤被消除，ICP不再升高。此后除以往有癲癇病史，腦內(nèi)存在血腫、皮層有梗死或伴發(fā)動(dòng)靜脈脈畸形等癲癇高危因素外，其他病人可以停用。腫瘤術(shù)后：除非有癲癇，指南不推薦預(yù)防卒中后：腦出血比腦梗死風(fēng)險(xiǎn)高，腦葉出血風(fēng)險(xiǎn)更高（25%） 無循證證據(jù)靜脈竇血栓： 風(fēng)險(xiǎn)高，30-50%腦動(dòng)靜脈畸形腦血流重建術(shù)后 嚴(yán)重腦外傷包括廣泛性皮質(zhì)挫傷、顱內(nèi)血腫、貫通傷、長時(shí)間昏迷建議預(yù)防性應(yīng)用1周 ，1周后無癲癇可以停用。 腦血管病、幕上腫瘤、腦膿腫、寄生蟲不建議常規(guī)預(yù)防。 臨床可能的誤判 菌血癥導(dǎo)致的寒戰(zhàn) 肌震顫 肢體抖動(dòng)性短暫性腦缺血發(fā)

6、作 緊張癥癲癇的治療和防止出現(xiàn)SE “癲癇產(chǎn)生癲癇” 小發(fā)作也要重視并積極治療 盡早干預(yù)，防止出現(xiàn)SE 服用抗癲癇藥物的病人應(yīng)監(jiān)測血藥濃度 防止因擅自停藥或服藥不足引起的癲癇 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 早期快速治療最有效 最初發(fā)作30min內(nèi)利用一線藥物，80%可控制SE 發(fā)作后2h給藥，只有40%的病人能控制發(fā)作 實(shí)際治療中，發(fā)作開始5min內(nèi)應(yīng)開始治療 發(fā)熱、血壓過低、缺氧、低或過高血糖必須治療SE 治療流程抽搐抽搐min診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)保護(hù)氣道，勞拉西泮0.1mg/kg持續(xù)抽搐是否昏迷羅庫溴銨mg/kg 丙泊酚ug/kg.min氣管插管否是難治性癲癇否是觀察氣管插管丙泊酚ug/

7、kg.min咪達(dá)唑侖0.1mg/kg.h連續(xù)腦電圖監(jiān)測TIPS 靜脈途徑無法實(shí)現(xiàn)時(shí) 直腸應(yīng)用安定（ 0.2-0.5/kg,一般成人20mg) 或經(jīng)口、鼻應(yīng)用咪達(dá)唑侖 或肌肉注射咪達(dá)唑侖(0.2-0.3mg/kg,成人一般10mg) 癲癇臨床發(fā)作停止，但病人沒有迅速醒來可能繼續(xù)存在亞臨床癲癇或者持續(xù)非痙攣性SE全面強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范 明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道生理鹽水，心電圖，必要時(shí)靜脈給予安定、苯妥英鈉 條件允許時(shí)可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時(shí)吸出分泌物，必要時(shí)靜脈給予碳酸

8、氫鈉（pH7.0），處理高熱，必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。 戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，胸片，必要時(shí)呼吸、血壓支持，必要時(shí)行腰穿檢查。10min30min60minLancet Neurol 2006; 5: 252難治性癲癇持續(xù)狀態(tài) 一般經(jīng)過一線、二線藥物治療，仍然表現(xiàn)出臨床發(fā)作或腦電圖持續(xù)發(fā)作的痙攣性和非痙攣性SE 一旦一線、二線藥物失敗，可直接、迅速靜脈注入咪達(dá)唑侖或丙泊酚 丙戊酸鈉 適宜的血藥濃度70-140ug/ml 咪達(dá)唑侖 多于1h內(nèi)能很好控制SE，作用持續(xù)時(shí)間：數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)， 鎮(zhèn)定期：數(shù)分鐘-數(shù)小

9、時(shí)異丙酚 異丙酚：幾秒鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作和腦電圖上的癲癇性放電SE 停止時(shí)間一般10min 。 靜脈注射速度平均4.8mg/kg.h（3-5mg/kg負(fù)荷量，30-100ug/kg.min維持） 靜脈聯(lián)合苯二氮卓效果更好。平均持續(xù)時(shí)間3天（1-9天） 注意：逐漸減量停藥，癲癇控制12h后，在下一個(gè)12h劑量減半，若無癲癇發(fā)作，停藥觀察12h. 如果撤藥期間發(fā)作,先給1-3mg/kg負(fù)荷量，后以適當(dāng)劑量維持h以上，在試行撤藥。藥物撤離過程 根據(jù)發(fā)作類型和原口服藥選用合適的AEDs,對癲癇的長期治療選擇合適的藥物 達(dá)到有效血藥濃度后逐漸停止靜脈或肌內(nèi)注射苯巴比妥，減藥過程需逐漸、緩慢進(jìn)行，時(shí)間不短于h . 撤藥過程中，腦電圖監(jiān)測可能出現(xiàn)背景節(jié)律的變化或增加，如