檢體診斷課件

1、 黃黃 疸疸 目的要求目的要求 1、掌握黃疸的病因?qū)W分類及各類黃疸的、掌握黃疸的病因?qū)W分類及各類黃疸的病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)。病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)。 2、了解黃疸伴隨癥狀對病因診斷的意義。、了解黃疸伴隨癥狀對病因診斷的意義。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1、黃疸的定義。、黃疸的定義。 2、膽紅素的正常代謝。、膽紅素的正常代謝。 3、黃疸的分類。、黃疸的分類。 4、溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁瘀積性、溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸的鑒別；黃疸的鑒別； 病因的發(fā)病機制上的鑒別；臨床表現(xiàn)的區(qū)病因的發(fā)病機制上的鑒別；臨床表現(xiàn)的區(qū)別血清膽紅素代謝實驗室檢查方面的鑒別別血清膽紅素代謝實驗室檢查方面

2、的鑒別其它實驗室檢查的鑒別其它實驗室檢查的鑒別 5、黃疸伴隨癥狀對病因的診斷意義。、黃疸伴隨癥狀對病因的診斷意義。 黃疸黃疸是指血中膽紅素濃度增高超是指血中膽紅素濃度增高超過過34.2 mol/L (2.0mg/dl)，使鞏膜、，使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常膽紅素最高為黃染的現(xiàn)象。正常膽紅素最高為17.1mol/L(1.0mg/dl),其中結(jié)合膽紅素其中結(jié)合膽紅素3.42 mol/L ,非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素13.68 mol/L。膽紅素在。膽紅素在 17.134.2 mol/L ,而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，而臨床上尚未出現(xiàn)

3、肉眼可見的黃疸者，稱為稱為隱性黃疸隱性黃疸。膽紅素正常代謝示意圖 分類分類 按黃疸的發(fā)生機制分為：按黃疸的發(fā)生機制分為： 溶血性黃疸；溶血性黃疸； 肝細胞性黃疸；肝細胞性黃疸； 膽汁淤積性黃疸；膽汁淤積性黃疸； 先天性非溶血性黃疸。先天性非溶血性黃疸。 病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)病因、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 1溶血性黃疸溶血性黃疸 (1)病因和發(fā)生機制：溶血性病因和發(fā)生機制：溶血性黃疸常由各種溶血性疾病引起。黃疸常由各種溶血性疾病引起。如自身免疫性溶血性貧血、蠶如自身免疫性溶血性貧血、蠶豆病、錯型輸血后的溶血、新豆病、錯型輸血后的溶血、新生兒溶血、蛇毒、伯氨喹啉等生兒溶血、蛇毒、伯氨喹啉等引起的溶血

4、。引起的溶血。溶血性黃疸發(fā)生機制示意圖 溶血時由于紅細胞的破壞，形溶血時由于紅細胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的代謝能力；另一方面，溶血臟的代謝能力；另一方面，溶血性貧血造成的貧血、缺氧和紅細性貧血造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細胞對膽紅素的代謝功能減弱，結(jié)胞對膽紅素的代謝功能減弱，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血中潴留，果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。 (2)臨床表現(xiàn)：急性溶血時，常臨床表現(xiàn)：急性溶血時，常表現(xiàn)有突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、表現(xiàn)有突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四

5、肢酸痛，并有不同程度嘔吐、四肢酸痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿的貧血和血紅蛋白尿(尿似醬油色尿似醬油色或濃茶色或濃茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎衰，嚴(yán)重者可有急性腎衰竭；慢性溶血時，癥狀多輕微，竭；慢性溶血時，癥狀多輕微，可有輕度或間歇性黃疸，常伴有可有輕度或間歇性黃疸，常伴有貧血及脾腫大，多為遺傳性或家貧血及脾腫大，多為遺傳性或家族性。族性。 溶血性黃疸一般黃疸為輕度，溶血性黃疸一般黃疸為輕度，呈呈淺檸檬色淺檸檬色。由于非結(jié)合膽紅。由于非結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素的形成也素增多，結(jié)合膽紅素的形成也相應(yīng)的增加，故尿膽素增加，相應(yīng)的增加，故尿膽素增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。糞膽素隨之增加，糞色

6、加深。 (3)實驗室檢查：實驗室檢查：血清總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅血清總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主；素為主；腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，加之缺氧及毒素作用，者也增加，加之缺氧及毒素作用，肝功能減退，處理大量尿膽原的能肝功能減退，處理大量尿膽原的能力減弱，尿中尿膽原增多，但尿中力減弱，尿中尿膽原增多，但尿中無膽紅素；無膽紅素； 急性溶血時，尿中有血紅急性溶血時，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗呈陽蛋白排出，故尿隱血試驗呈陽性反應(yīng)；性反應(yīng)； 血液檢查除貧血外，尚有血液檢查除貧血外，尚有網(wǎng)織紅細胞增加、骨髓紅細胞網(wǎng)織紅細胞增加、骨髓紅細胞系列增生旺盛等

7、表現(xiàn)。系列增生旺盛等表現(xiàn)。 2肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸 (1)病因和發(fā)生機制：肝細胞病因和發(fā)生機制：肝細胞性黃疸由各種使肝細胞廣泛損性黃疸由各種使肝細胞廣泛損害的疾病引起，如病毒性肝炎、害的疾病引起，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥等。敗血癥等。肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖 肝細胞的損傷，致使肝細胞對膽肝細胞的損傷，致使肝細胞對膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽紅素增加。雖然未受損的肝合膽紅素增加。雖然未受損的肝細胞能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變細胞能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但這些膽紅素可為結(jié)合膽紅素，但這些膽紅素可經(jīng)壞死

8、的肝細胞經(jīng)壞死的肝細胞周圍與血竇間隙周圍與血竇間隙反流入血液中；或因肝細胞的反流入血液中；或因肝細胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。因此，肝細胞性黃疸時，血中因此，肝細胞性黃疸時，血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高。非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高。 (2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。如急性病毒性肝炎引起者，各異。如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲減退、厭油、惡多有乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛、肝心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛、肝腫

9、大伴有明顯壓痛等；肝硬化病腫大伴有明顯壓痛等；肝硬化病人多有消瘦，?？梢娭┲腽?，人多有消瘦，?？梢娭┲腽耄慰勺冃?、質(zhì)硬而無明顯壓痛，肝可變小、質(zhì)硬而無明顯壓痛，且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等門脈高壓征。嚴(yán)重肝病腹水等門脈高壓征。嚴(yán)重肝病時尚有出血傾向，甚至昏迷。時尚有出血傾向，甚至昏迷。 肝細胞性黃疸時皮膚、粘膜一肝細胞性黃疸時皮膚、粘膜一般呈淺黃至深黃色。般呈淺黃至深黃色。 (3)實驗室檢查：實驗室檢查： 血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加；紅素均增加； 尿中結(jié)合膽紅素定性試驗陽尿中結(jié)合膽紅素定性試驗陽性，尿膽原可因肝功能障礙而增性，尿膽

10、原可因肝功能障礙而增高。但在疾病高峰期因肝內(nèi)膽汁高。但在疾病高峰期因肝內(nèi)膽汁淤積，尿膽原反可減少；淤積，尿膽原反可減少； 血液檢查有不同程度的肝功血液檢查有不同程度的肝功能損害。能損害。 3膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 (1)病因和發(fā)生機制：膽汁淤積病因和發(fā)生機制：膽汁淤積性黃疸由膽管阻塞、膽汁排泄障性黃疸由膽管阻塞、膽汁排泄障礙所致，可分為肝內(nèi)性或肝外性。礙所致，可分為肝內(nèi)性或肝外性。前者見于毛細膽管型病毒性肝炎、前者見于毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲如氯丙嗪、甲基睪丸素等基睪丸素等)、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制示意圖原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙原發(fā)膽汁性肝硬化、

11、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支華支睪蟲病睪蟲病)；后者可由急性膽囊炎、；后者可由急性膽囊炎、膽總管的結(jié)石、蛔蟲、炎癥水膽總管的結(jié)石、蛔蟲、炎癥水腫及腫瘤等阻塞所引起。腫及腫瘤等阻塞所引起。 膽管阻塞，阻塞上方的壓力升膽管阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，導(dǎo)致小膽管與毛高，膽管擴張，導(dǎo)致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流人血中。藥物引起的膽汁淤積流人血中。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細是由于膽汁分泌功能障礙，毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽

12、鹽沉淀與膽栓形成。與膽栓形成。 (2)臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥病人，起病急驟，常伴有發(fā)石癥病人，起病急驟，常伴有發(fā)熱、右上腹或上腹部疼痛、惡心、熱、右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、膽囊區(qū)明顯壓痛、黃疸和嘔吐、膽囊區(qū)明顯壓痛、黃疸和白細胞增多等；胰頭癌所致者，白細胞增多等；胰頭癌所致者，起病緩慢，黃疸呈進行性加重，起病緩慢，黃疸呈進行性加重，晚期出現(xiàn)腹痛、消瘦、乏力等。晚期出現(xiàn)腹痛、消瘦、乏力等。 膽汁淤積性黃疸時，皮膚呈暗膽汁淤積性黃疸時，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色，并黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色深，有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色深，糞便

13、顏色淺灰或呈白陶土色。由糞便顏色淺灰或呈白陶土色。由于腸道缺乏膽汁，脂溶性維生素于腸道缺乏膽汁，脂溶性維生素K吸收障礙，可引起出血傾向。吸收障礙，可引起出血傾向。 (3)實驗室檢查：實驗室檢查： 血清結(jié)合膽紅素增加；血清結(jié)合膽紅素增加； 尿膽紅素試驗陽性，尿膽尿膽紅素試驗陽性，尿膽原減少或缺如；原減少或缺如； 血清堿性磷酸酶及總膽固血清堿性磷酸酶及總膽固醇均增高。醇均增高。 4先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸 由由肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能的不足，或由于肝細胞排泄功能的不足，或由于肝細胞內(nèi)酶的缺陷，致血內(nèi)非結(jié)合膽紅內(nèi)酶的缺陷，致血內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高素增

14、高(或同時兼有結(jié)合膽紅素或同時兼有結(jié)合膽紅素增高增高)，并出現(xiàn)黃疸。，并出現(xiàn)黃疸。本組疾病大多為家族遺傳性，臨本組疾病大多為家族遺傳性，臨床上少見。如慢性波動性黃疸病床上少見。如慢性波動性黃疸病人臨床癥狀較輕，肝功能試驗除人臨床癥狀較輕，肝功能試驗除膽紅素代謝障礙外，無其他明顯膽紅素代謝障礙外，無其他明顯異常，病程經(jīng)過不符合病毒性肝異常，病程經(jīng)過不符合病毒性肝炎的一般轉(zhuǎn)歸規(guī)律，特別是有家炎的一般轉(zhuǎn)歸規(guī)律，特別是有家族史者，應(yīng)注意此類少見的黃疸。族史者，應(yīng)注意此類少見的黃疸。三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別項目項目溶血性溶血性肝細胞性肝細胞性膽汁淤積性膽汁淤積性TBCBCB/TB

15、尿膽紅素尿膽紅素尿膽原尿膽原ALT、ASTALPGGTPT對對VitK反應(yīng)反應(yīng)膽固醇膽固醇血漿蛋白血漿蛋白增加增加正常正常15%-20%增加增加正常正常正常正常正常正常正常正常無無正常正常正常正常增加增加增加增加30%-40%+輕度增加輕度增加明顯增高明顯增高增高增高增高增高延長延長差差輕度增加或降低輕度增加或降低Alb降低降低Glob升高升高增加增加明顯增加明顯增加50%-60%+減少或消失減少或消失可增高可增高明顯增高明顯增高明顯增高明顯增高延長延長好好明顯增加明顯增加正常正常TB為總膽紅素，為總膽紅素，CB為結(jié)合膽紅素，為結(jié)合膽紅素，UCB為非結(jié)合膽紅素為非結(jié)合膽紅素輔助檢查輔助檢查 1

16、、B超超 2、X線線 3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（ PTC ） 5、電子計算機體層掃描（、電子計算機體層掃描（CT） 6、磁共振成像（、磁共振成像（MRI） 7、放射性核素檢查、放射性核素檢查 8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查 伴隨癥狀伴隨癥狀 1、黃疸伴發(fā)熱、黃疸伴發(fā)熱 ：急性膽管炎、肝膿腫、：急性膽管炎、肝膿腫、鉤體病、敗血癥、大葉性肺炎。鉤體病、敗血癥、大葉性肺炎。 2、黃疸伴腹痛、黃疸伴腹痛 ： 膽石癥、肝膿腫或膽道蛔蟲；膽石癥、肝膿腫或膽道蛔蟲； 右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為

17、右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科氏夏科氏三聯(lián)征三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。，提示急性化膿性膽管炎。 持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者見于病毒性持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。 3、黃疸伴肝腫大：、黃疸伴肝腫大： 輕、中度腫大，質(zhì)軟或中，表面光輕、中度腫大，質(zhì)軟或中，表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞。染或阻塞。 明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。 肝大不顯但質(zhì)硬，邊緣不整表面有肝大不顯但質(zhì)硬，邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)為肝硬化。

18、小結(jié)節(jié)為肝硬化。 4、伴膽囊腫大、伴膽囊腫大： 提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。膽總管癌等。 5、伴脾腫大、伴脾腫大： 見于病毒性肝炎、鉤體病、敗血癥、瘧見于病毒性肝炎、鉤體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化和各種原因引起的溶血性貧疾、肝硬化和各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。血及淋巴瘤等。 6、黃疸伴腹水、黃疸伴腹水 見于肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。見于肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。問診要點問診要點1.確定是否確定是否黃疸黃疸 注意與皮膚蒼黃、球結(jié)膜注意與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等的區(qū)別。詢下脂肪及高胡蘿卜素血癥等的區(qū)別。詢問尿色變化。問尿色變化。2.黃疸的起病黃疸的起病 急起或緩起，有否群集發(fā)病、急起或緩起，有否群集發(fā)病、旅游史、用藥史，有否長期酗酒或肝病旅游史、用藥史，有否長期酗酒或肝病史。史。3.黃疸伴隨的癥狀黃疸伴隨的癥狀 有無胃腸道癥狀、發(fā)熱、有無胃腸道癥狀、發(fā)熱、