陰道手術(shù)助產(chǎn)指引2016

1、陰道手術(shù)助產(chǎn)指南(2016)2016-10-18 作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組出處：中華婦產(chǎn)科雜志2016年8月第51卷第8期陰道手術(shù)助產(chǎn)(operative vaginal delivery )是指術(shù)者利用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器幫助產(chǎn)婦于第二 產(chǎn)程快速娩出胎兒的過程，是處理難產(chǎn)的重要手段，操作時應(yīng)確保母兒安全、減少分娩并發(fā)癥1。陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)在處理頭位難產(chǎn)中具有重要地位，高年資產(chǎn)科醫(yī)師需要掌握至少1種陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)，以便在第二產(chǎn)程中處理緊急情況，改善母兒預(yù)后。國內(nèi)陰道手術(shù)助產(chǎn)的應(yīng)用欠規(guī)范，亟須制定我國的相關(guān)指南。為此，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在 參考國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)

2、合美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG) 2001年及2015年1-2、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會( RCOG 2011年3、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC 2004年4的有關(guān)“陰道手術(shù)助產(chǎn)”指南，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上編寫了本指南，本指 南涉及陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、器械的選擇和注意事項等內(nèi)容。本指南旨在規(guī)范和指導(dǎo)我國產(chǎn)科醫(yī)師進行陰道助產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用。一、陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證第二產(chǎn)程胎頭下降至骨盆底， 若母兒狀況需盡快結(jié)束分娩時， 應(yīng)首先考慮非手術(shù)干預(yù)， 如加 強宮縮或鼓勵產(chǎn)婦屏氣用力等。 同時，應(yīng)權(quán)衡陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的利弊，之后再慎重選擇陰道手術(shù)助產(chǎn)。1. 陰道手術(shù)助產(chǎn)的

3、適應(yīng)證 1-4:(1) 第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦，未施行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程已超過3 h;或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過4 ho經(jīng)產(chǎn)婦，未施行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程已超過2 h,或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程超過 3 h 5-6。(2) 胎兒窘迫。(3) 母體因素需縮短第二產(chǎn)程，如孕婦罹患心臟病、重癥肌無力、有自主反射障礙的脊椎 損傷或增殖性視網(wǎng)膜病等。2. 陰道手術(shù)助產(chǎn)的禁忌證 1-4:(1) 相對禁忌證：胎頭位置不佳；需胎頭旋轉(zhuǎn)45。方能正確放置產(chǎn)鉗或胎頭吸引器進 行助產(chǎn)；中位產(chǎn)鉗或胎頭吸引。(2) 絕對禁忌證：非縱產(chǎn)式或面先露；胎方位或胎頭高低不清楚；胎頭未銜接；宮口未開全

4、；頭盆不稱；胎兒凝血功能障礙 (如血友病、同種免疫性血小板減少癥等)， 臨床上極少見；胎兒成骨不全，臨床上極少見。二、陰道手術(shù)助產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備陰道手術(shù)助產(chǎn)有潛在的風(fēng)險和失敗的可能。術(shù)者應(yīng)對影響其成功和安全的因素進行評估，包括胎兒估計體質(zhì)量、骨盆大小、胎頭高低、胎方位、是否麻醉等。實施陰道手術(shù)助產(chǎn)術(shù)前， 必須與孕婦及家屬充分溝通， 權(quán)衡利弊，產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士必須仔 細評估是否具備陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件1-4,并簽署規(guī)范的知情同意書。陰道手術(shù)助產(chǎn)知情同意書的要點應(yīng)包括：手術(shù)的必要性和利弊、適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險、宮口開大情況、產(chǎn)程 時間、胎方位、胎頭塑形情況、胎心率和宮縮情況、產(chǎn)婦骨盆的評估、失敗后的補救

5、方案。陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件包括：1. 宮口開全。2. 胎膜已破。3. 胎頭完全銜接。4. 頭先露。5. 胎方位清楚，可確定助產(chǎn)器械放置在正確的位置。6. 頭盆相稱，產(chǎn)道通暢。7. 麻醉滿意（椎管內(nèi)麻醉比陰部神經(jīng)阻滯麻醉效果更好）。8. 排空膀胱。9. 設(shè)施齊備，后備人員充足。10. 已經(jīng)簽署規(guī)范的知情同意書。11. 術(shù)者：（1）術(shù)者必須經(jīng)過陰道手術(shù)助產(chǎn)的訓(xùn)練，具備一定的操作經(jīng)驗和技巧。（2）準(zhǔn)備好補救方案如緊急剖宮產(chǎn)。（3）如術(shù)者對陰道手術(shù)助產(chǎn)缺乏經(jīng)驗和信心，必須有富有經(jīng)驗的上級醫(yī)師在場。（4）能夠處理緊急情況如肩難產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等；應(yīng)通知新生兒科醫(yī)師到場, 必要時實施新生兒復(fù)蘇。

6、（5）如出現(xiàn)并發(fā)癥，能快速實施緊急剖宮產(chǎn)。三、陰道手術(shù)助產(chǎn)的器械選擇胎頭吸引器和產(chǎn)鉗比較，各有優(yōu)缺點：（1）胎頭吸引器牽引力小，產(chǎn)鉗牽引力大且多能1次成功。緊急情況下需要較快娩出胎兒時，以產(chǎn)鉗助產(chǎn)為宜。（2）產(chǎn)鉗可以解決異常先露如臀位后出頭困難。（3）胎頭吸引器失敗后可改用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。（4）產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作相對復(fù)雜，手術(shù)技巧要求高，而胎頭吸引器操作相對簡單，較易掌握。（5）產(chǎn)鉗助產(chǎn)導(dǎo)致m-w度會陰裂傷、胎頭和胎兒面部損傷的風(fēng)險高于胎頭吸引器。（6）孕周34周不推薦使用胎頭吸引器，而產(chǎn)鉗助產(chǎn)幾乎可用于所有孕周1,7。因此，陰道手術(shù)助產(chǎn)器械的選擇應(yīng)個體化，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)基于分娩時的情況選擇，同時應(yīng)選擇熟悉的

7、助產(chǎn)器械。四、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的分類產(chǎn)鉗助產(chǎn)的難易程度與胎頭位置高低密切相關(guān)，因此根據(jù)胎頭位置將產(chǎn)鉗助產(chǎn)分為出口產(chǎn)鉗、低位產(chǎn)鉗、中位產(chǎn)鉗和高位產(chǎn)鉗1-2。見表1。表1產(chǎn)i廿助產(chǎn)術(shù)的分類1參照ACX心2CKJI年、2015壞指南心）類別說削出口產(chǎn)鉗< 1 ）不需要分JT函訴即可站到胎頭度f A肝日L顱骨骨質(zhì)部瑯低點己話到骨亂成3）胎頭遙到會陰體部3）矢狀隆位TIT 14前后徑上成為左枕F何， 石杭血，或為左枕后、右枕舊< 5 ）船頭族轉(zhuǎn)4<始過45旋轉(zhuǎn)伊:枕前位成枕后何均叮實媲-不必強求忱面位抵位產(chǎn)孫< 1 >1&頭顱十I葉或:涂最低點位于十J m或以F, 未詁曾往

8、成H 胎ZrW 應(yīng)施軋-輕牝削位-包括跛轉(zhuǎn)W45*至 枕前位或枕日伯-以此版轉(zhuǎn)至杭前位中位產(chǎn)鉗< 1 ）JtfV 顱骨骨質(zhì)部泉低點在+3 mi以.但在坐骨牌以Fm,胎占位應(yīng)最轉(zhuǎn)至枕前位.包括最轉(zhuǎn)W45 -至忱前H或枕肝位以及旋轉(zhuǎn)至就諭位（31中付產(chǎn)鉗風(fēng)險校大枝本或求商、齊導(dǎo)關(guān)財.只柞第急請況卜刨用高位產(chǎn)（1 ）腹部可捫及2Z5或成上飽臆頭.且顱骨質(zhì)部 最帆點位于坐fM*水平以上 高位產(chǎn)鉗已經(jīng)廢棄it： acog：關(guān)閏It i產(chǎn)料醫(yī)師協(xié)會五、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的手法操作要點（以最常用的Simpson產(chǎn)鉗為例）1. 陰道檢查，進一步核實胎頭骨質(zhì)部分與坐骨棘水平的關(guān)系、胎方位。2. 開放靜脈通路，準(zhǔn)備新

9、生兒復(fù)蘇。3. 檢查產(chǎn)鉗，并涂潤滑劑。4. 雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉或持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，行左側(cè)會陰切開術(shù)。5. 依次放置左葉產(chǎn)鉗、右葉產(chǎn)鉗，然后順利扣鎖產(chǎn)鉗。如扣合困難，說明兩葉產(chǎn)鉗放置位 置不適當(dāng)，應(yīng)取出兩葉產(chǎn)鉗，再次檢查胎方位后重新放置。6. 再次徒手陰道檢查，核實產(chǎn)鉗位置，鉗葉與胎頭之間有無產(chǎn)道軟組織或臍帶。7. 宮縮時，合攏產(chǎn)鉗柄沿骨盆軸方向，向外、向下緩慢牽拉。8. 胎兒、胎盤娩出后，依次檢查子宮頸、陰道有無裂傷以及會陰切口，然后逐層縫合。六、胎頭吸引器助產(chǎn)的手法操作要點1. 行陰道檢查，進一步核實胎頭骨質(zhì)部分與坐骨棘水平的關(guān)系、胎方位。2. 開放靜脈通路，準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇。3. 雙側(cè)

10、陰部神經(jīng)阻滯麻醉或持續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，行左側(cè)會陰切開術(shù)。4. 放置胎頭吸引器。5. 行陰道檢查，核實吸引器的位置，排除吸引杯緣與胎頭之間有產(chǎn)道軟組織嵌入。調(diào)整吸 引器牽引橫柄與胎頭矢狀縫一致，以作為旋轉(zhuǎn)胎頭的標(biāo)記。6. 形成負壓。7. 宮縮時，沿骨盆軸方向，向外、向下緩慢牽拉。8. 胎頭娩出后，取下吸引器，然后按正常分娩機轉(zhuǎn)分娩胎兒。9. 胎兒、胎盤娩出后，依次檢查子宮頸、陰道有無裂傷以及會陰切口，然后逐層縫合。七、適時放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)在陰道手術(shù)助產(chǎn)過程中需要反復(fù)評估。當(dāng)1次牽引失敗，是否繼續(xù)行陰道手術(shù)助產(chǎn)需由術(shù)者根據(jù)情況不斷評估。當(dāng)助產(chǎn)器械應(yīng)用困難、牽引后胎頭下降困難、胎兒未能在推薦時間(

11、15 20 min)內(nèi)娩出、評估繼續(xù)器械助產(chǎn)有高風(fēng)險時，應(yīng)果斷放棄并迅速實施緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。推薦，器械牽引 2次后，胎頭下降無進展，應(yīng)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)。但如果器械牽引2次后胎頭下降，且分娩在即，則可以在2次牽引后繼續(xù)使用器械助產(chǎn)8。八、陰道手術(shù)助產(chǎn)的并發(fā)癥由于已經(jīng)不主張使用中高位器械助產(chǎn)，母體遠期并發(fā)癥和新生兒嚴重并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、神經(jīng)肌肉損傷等，已經(jīng)少見。陰道手術(shù)助產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，與陰道手術(shù)助產(chǎn)的方式、器械、胎 方位、先露高低和術(shù)者的經(jīng)驗等有關(guān)。產(chǎn)鉗和胎頭吸引器的母兒并發(fā)癥發(fā)生率存在一定差異 1-4。見表 2。表2 陽ill手K叫產(chǎn)的片毋正jm產(chǎn)時土仙產(chǎn)"出竹汕口會程怖，Wifi曜二百戲|：判仿 RSHSE血葉-嚴節(jié)養(yǎng)吊由或御膜血科 *恭券!"翩咔火法0JU濕布證，前H坂4正朝牛兒的if淺*T產(chǎn)串助產(chǎn)成朧壓痕林蜜i裂比 州皿部©1也 板內(nèi)由Ml顯映下mm曲小心#頃1 lil' 視網(wǎng)睥出血 類略性壞死Si'FTdTUrftfr去啜，1站Ur產(chǎn)頭曲AS坂劇1跚裂踐Iffr頭血腫1*此內(nèi) HL Ittt Iftl 網(wǎng) miKWl視網(wǎng)村株出巾i沖統(tǒng)咬n知隊切隹力肝悟等九、會陰切開術(shù)常規(guī)會陰切開不能預(yù)防盆底損傷導(dǎo)致的大小便失禁，目前主張限制性會陰切開術(shù)（restrictiveepisiotomy ）,即不行常規(guī)切開，當(dāng)有會