ECMO治療危重患者進展

1、編輯課件ECMOECMO治療危重患者進展治療危重患者進展編輯課件 概 念體外膜肺氧合（體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane Extracorporeal membrane oxygenation,ECMOoxygenation,ECMO） 是是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外設(shè)一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外設(shè)備較長時間備較長時間全部全部或或部分部分代替心肺功能，使心臟、代替心肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功肺臟得以充分休息，為心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)能恢復(fù)爭取時間爭取時間。 編輯課件ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機,最核心的部分是

2、膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。 ECMO運轉(zhuǎn)模式： 靜脈血靜脈 支持肺 靜脈血動脈 支持心肺技術(shù)原理V-V ECMOV-A ECMO編輯課件作用機制作用機制用金錢向上帝買時間！用金錢向上帝買時間！ECMO對心臟作用 支持：維持有效循環(huán)支持：維持有效循環(huán) 休息：減少心臟做功休息：減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用減少藥物應(yīng)用ECMO對肺臟作用 支持：提供氧，排除二氧化碳支持：提供氧，排除二氧化碳 休息：減少呼吸做功減少高氧和休息：減少呼吸做功減少高氧和 機械損傷機械損傷編輯課件（1）為可逆疾病提供功能支持和恢復(fù)時間（2）為不可逆疾病提供供體獲取時間（3）避免長期高濃度氧吸入導(dǎo)致的氧中毒（4）避

3、免過度機械通氣所致的氣道損傷（5）對水、電解質(zhì)進行可控性調(diào)節(jié) ECMOECMO優(yōu)越性優(yōu)越性編輯課件肺部疾病肺部疾病各種原因?qū)е碌母鞣N原因?qū)е碌腁RDSARDS嚴重急性哮喘發(fā)作嚴重急性哮喘發(fā)作新生兒部分呼吸性疾病新生兒部分呼吸性疾病肺移植肺移植術(shù)中的心肺支持術(shù)中的心肺支持急性肺栓塞急性肺栓塞部分氣道手術(shù)部分氣道手術(shù)適應(yīng)適應(yīng)癥癥編輯課件 心臟術(shù)后低心排心臟術(shù)后低心排 心衰患者等待供體時的支持心衰患者等待供體時的支持 急性心肌炎急性心肌炎 急性心梗導(dǎo)致心源性休克急性心梗導(dǎo)致心源性休克 休克導(dǎo)致心肌頓抑休克導(dǎo)致心肌頓抑 心肌病心肌病 心臟驟停心臟驟停 孕婦妊娠期的心肺功能支持孕婦妊娠期的心肺功能支持心

4、功能支持心功能支持編輯課件其它病種臨床應(yīng)用 治療重度一氧化碳中毒治療重度一氧化碳中毒 心導(dǎo)管檢查中意外情況的搶救心導(dǎo)管檢查中意外情況的搶救 溺水溺水 產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的心臟驟停產(chǎn)后大出血導(dǎo)致的心臟驟停 雙肺泡灌洗術(shù)雙肺泡灌洗術(shù) 嚴重肺挫傷（交通傷、墜落傷）嚴重肺挫傷（交通傷、墜落傷） 燒傷（電、煤氣）燒傷（電、煤氣）編輯課件 l 國外目前有ECMO中心180余個；l 心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)機的患者常規(guī)應(yīng)用；l 急診搶救：創(chuàng)傷、中毒、溺水、心臟驟停常規(guī)應(yīng)用；l 心臟中心重癥心衰患者常規(guī)應(yīng)用；l 嬰幼兒重癥呼吸系統(tǒng)疾患大多數(shù)應(yīng)用；l 使常規(guī)治療成功率，從0-20%提高到50-82%國外國外ECM

5、OECMO現(xiàn)狀現(xiàn)狀編輯課件 l 中國ECMO自2003年開展，至今已累計完成近400余例。l 主要集中于心臟外科，用于術(shù)后低心排綜合征的治療和恢復(fù)。l 開展的醫(yī)院較少中國中國ECMOECMO現(xiàn)狀現(xiàn)狀編輯課件 l綜合技術(shù)要求高綜合技術(shù)要求高l成本大成本大為什么國內(nèi)外差異巨大？為什么國內(nèi)外差異巨大？編輯課件三中心三中心ECMO工作工作編輯課件l 選擇雜種犬6只，股動、靜脈插管建立標準ECMO轉(zhuǎn)流動物模型，動態(tài)觀察各項指標的變化 。l 標本抽取時間： 實驗開始前30min、開始后6h、12h、24h、36h、48h分別取靜脈血10mll 動態(tài)檢測： 凝血系統(tǒng)變化： PT、APTT、TT 值。 纖溶系

6、統(tǒng)變化： FIB、D-Dimer值。 血小板變化： PLT、GMP-140 值。 炎性反應(yīng)變化： IL-8、IL-10、TNF-值。基礎(chǔ)研究基礎(chǔ)研究編輯課件l ECMO轉(zhuǎn)流12h后凝血系統(tǒng)將被激活同時繼發(fā)纖溶亢進，同時出現(xiàn)血小板脫顆粒反應(yīng)，故12h前應(yīng)采取干預(yù)措施。l ECMO轉(zhuǎn)流引發(fā)凝血紊亂過程中，內(nèi)源性凝血途徑的激活對于凝血紊亂的引發(fā)起了更為重要的作用。l ECMO轉(zhuǎn)流48h炎癥反應(yīng)開始激活，應(yīng)在此時間點進行抗炎治療干預(yù)?；A(chǔ)研究結(jié)果基礎(chǔ)研究結(jié)果編輯課件l 病例選擇： 高危心臟病患者82例，進行ECMO干預(yù)治療。 男51例，女31例； 年齡21-82歲； 體重45-87kg。l ECMO方

7、法： A-V插管建立ECMO 76例 V-V插管建立ECMO 6例臨床研究臨床研究編輯課件l 急性爆發(fā)性心肌炎 4例l 重癥瓣膜二次開胸 12例l 急性冠脈綜合癥 5例l 不停跳CABG 25例l 重癥心肺功能支持 22例l 中毒 3例l H1N1 6例l 外傷、急救 5例病例選擇病例選擇編輯課件l ECMO 輔助時間4-336（619.6）h l 成功脫機率85.3（70/82） l 院內(nèi)死亡率23.1 (19/82)臨床研究結(jié)果臨床研究結(jié)果編輯課件討討 論論編輯課件重癥爆發(fā)性心肌炎重癥爆發(fā)性心肌炎ECMOECMO輔助輔助4 4例，其中例，其中2 2例心臟停搏例心臟停搏30-60min30-

8、60min，仍成功救治仍成功救治編輯課件急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后ECMOECMO輔助下急診行輔助下急診行PCIPCI治療治療2 2例心臟停搏例心臟停搏30-60min30-60min，ECMOECMO輔助成功行輔助成功行PCIPCI后均后均成功脫機成功脫機。ECMOECMO支持下行支持下行PCIPCI編輯課件二次開胸心臟手術(shù)的輔助二次開胸心臟手術(shù)的輔助手術(shù)前心功能差手術(shù)前心功能差 心胸比心胸比0.75-0.86 0.75-0.86 益處：益處： 避免開胸時大出血避免開胸時大出血 及時中和肝素減少出血及時中和肝素減少出血 給予手術(shù)后輔助給予手術(shù)后輔助編輯課件重癥重癥二次二次瓣

9、膜置換瓣膜置換編輯課件冠心病輔助不停跳冠心病輔助不停跳CABGCABG編輯課件心肺功能衰竭心肺功能衰竭患者，男，82歲心肺功能衰竭；經(jīng)股動脈股靜脈插管建立ECMO-輔助49h成功脫機編輯課件ECMO ECMO 用于藥物中毒用于藥物中毒l 指征l 藥物中毒l 血流動力學不穩(wěn)定編輯課件H1N1患者,ECMO輔助15天,成功撤離ECMOECMOECMO支持支持H1N1H1N1編輯課件H1N1H1N1孕婦孕婦ECMOECMO輔助輔助7 7天天, ,成功撤離成功撤離ECMOECMO編輯課件H1N1患者患者ECMO輔助輔助7天天編輯課件外傷的輔助支持外傷的輔助支持男男 2929歲歲爆炸傷爆炸傷多發(fā)性骨折多

10、發(fā)性骨折爆炸傷后第二天出現(xiàn)腎功能衰爆炸傷后第二天出現(xiàn)腎功能衰竭應(yīng)用竭應(yīng)用CRRTCRRT傷后第傷后第7 7天建立天建立ECMOECMO輔助輔助61h61h，多臟器衰竭，放棄多臟器衰竭，放棄編輯課件ECMOECMO常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥l 機體并發(fā)癥l 出血l 感染l 溶血l 肢體末端缺血l 機械并發(fā)癥l 氧合器氧合不良l 膜肺血漿滲漏l 泵失靈編輯課件ECMO管理特點編輯課件抗凝管理抗凝管理l 高流量低抗凝 ACT160-200sl 低流量高抗凝 ACT200-250sBleedingAnticoagulationAnticoagulationThrombus編輯課件藥物的應(yīng)用及管理藥物的應(yīng)用及

11、管理l 輔助開始由大小無l 準備撤機由無小編輯課件ECMOECMO與其它輔助設(shè)備的撤離順序與其它輔助設(shè)備的撤離順序l ECMO+呼吸機 l ECMO與呼吸機聯(lián)合使用期間，如患者意識清醒配合，可先撤呼吸機，減少患者痛苦，后撤ECMO。如患者煩躁不配合，需鎮(zhèn)靜延長呼吸機帶管時間，待病情好轉(zhuǎn)后先撤ECMO，后撤呼吸機。l ECMO+IABP l ECMO與IABP聯(lián)合使用期間，根據(jù)病情變化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能進一步恢復(fù)，利于患者完全撤除輔助裝置。編輯課件ECMO ECMO 同期超濾同期超濾l 指征 ECMO期間少尿或腎功能衰竭l 方法CRRT 獨立置管CRRT 連于ECMO 管路超濾器單獨連于ECMO 管路編輯課件超濾器單獨連于超濾器單獨連于ECMO ECMO 管路管路MO三通板Ns0.5ml肝素鈣超濾器A端V端濾水袋離心泵三通編輯課件ECMOECMO撤機指征撤機指征 V-A ECMO 撤機指征：肺臟：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善 PaO2,PaCO2 ,氣道峰壓心臟：SaO