SOAP病歷書(shū)寫及案例解析

1、編輯課件全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)SOAP書(shū)寫及案例解析書(shū)寫及案例解析天津市第四中心醫(yī)院編輯課件什么是SOAP病歷社區(qū)工作包括哪些社區(qū)SOAP案例解析全科醫(yī)生的診療思維目目 錄錄CONTENT編輯課件社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科室設(shè)置及職責(zé)一個(gè)中心和下設(shè)的一個(gè)中心和下設(shè)的5-6個(gè)社區(qū)站個(gè)社區(qū)站病歷記錄服務(wù)于工作內(nèi)容體現(xiàn)診療思維和健康理念編輯課件社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置全科醫(yī)療科:基本醫(yī)療婦兒保健科:婦女保健與計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)兒童計(jì)劃免疫科:社區(qū)兒童保健和預(yù)防接種預(yù)防保健科：衛(wèi)生信息電子化管理衛(wèi)生知識(shí)普及傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告?zhèn)魅静》乐闻c突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置結(jié)核病防治艾滋病和重點(diǎn)地方病防治衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

2、服務(wù)1.大腸癌篩查中醫(yī)科：國(guó)醫(yī)堂建設(shè)口腔科：窩溝封閉醫(yī)學(xué)影像科及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科編輯課件社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)站職責(zé)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理老年人健康管理高血壓患者健康管理糖尿病患者健康管理腦卒中患者健康管理重性精神疾病患者社區(qū)管理殘疾人健康管理重點(diǎn)人群健康教育天津市社區(qū)公共衛(wèi)生項(xiàng)目工作簡(jiǎn)介1.城鄉(xiāng)居民健康檔案管理2.老年人健康管理3.高血壓患者健康管理4.糖尿病患者健康管理5.結(jié)核病防治6.艾滋病和重點(diǎn)地方病防治7.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)8.大腸癌篩查9.窩溝封閉10婦女保健與計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)11.社區(qū)兒童保健12.預(yù)防接種13.腦卒中患者健康管理14.重性精神疾病患者社區(qū)管理15.殘疾人健康管理16.重點(diǎn)人群健

3、康教育17.衛(wèi)生信息電子化管理18.衛(wèi)生知識(shí)普及19.傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告20.傳染病防治與突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置社區(qū)重點(diǎn)工作高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)方法 建立高血壓或糖尿病患者底冊(cè) 建立高血壓或糖尿病患者健康管理檔案 預(yù)約隨訪時(shí)間 實(shí)施隨訪 進(jìn)行年度體格檢查確定建檔對(duì)象流程圖居民健康檔案封面天津市居民個(gè)人基本信息表天津市居民家庭信息表天津市居民健康體檢/慢性病患者年檢表天津市居民健康體檢/慢性病患者年檢表接診記錄表老年人健康管理 （一）服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)60歲及以上常住居民。 （二）服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢

4、查和健康指導(dǎo)。 老年人健康管理服務(wù)流程老年人健康管理服務(wù)方法 體檢后對(duì)老年人進(jìn)行健康評(píng)價(jià)與分類處理，提出危險(xiǎn)因素控制建議與健康指導(dǎo)。 體檢同時(shí)進(jìn)行慢病篩查工作（高血壓篩查、糖尿病篩查、腦卒中篩查、重性精神疾病篩查）高血壓、糖尿病患者健康管理 （一）服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓或2型糖尿患者。 （二）服務(wù)內(nèi)容 1.原發(fā)性高血壓或2型糖尿病患者篩查。 2.隨訪評(píng)估 3.分類干預(yù) 4.健康體檢高血壓患者健康管理服務(wù)流程高血壓患者健康管理服務(wù)流程糖尿病患者健康管理服務(wù)流程什么是SOAP病歷社區(qū)工作包括哪些社區(qū)SOAP案例解析全科醫(yī)生的診療思維目目 錄錄CONTENT家庭醫(yī)生能力建設(shè)基本內(nèi)容

5、分級(jí)診療簽約服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合臨床能力管理能力教育能力溝通能力協(xié)調(diào)能力研學(xué)能力醫(yī)學(xué)素養(yǎng)人文素養(yǎng)經(jīng)濟(jì)素養(yǎng)政治素養(yǎng)基本公共衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)作團(tuán)隊(duì)作方式方式特性家庭醫(yī)生服務(wù)?？漆t(yī)療服務(wù)服務(wù)人口穩(wěn)定，相對(duì)少流動(dòng)性強(qiáng)服務(wù)范圍寬（生物心理社會(huì)）窄（系統(tǒng)器官細(xì)胞）疾患類型常見(jiàn)問(wèn)題疑難或罕見(jiàn)問(wèn)題技術(shù)基本技術(shù)，不昂貴高新技術(shù)，昂貴方法綜合分科責(zé)任持續(xù)性（生前死后）間斷性服務(wù)內(nèi)容防治促康一體化醫(yī)療為主態(tài)度健康為中心，全面管理疾病為中心服務(wù)對(duì)象地位以人為中心，主動(dòng)參與醫(yī)生為中心，被動(dòng)服從家庭醫(yī)生服務(wù)與?？漆t(yī)療的區(qū)別家庭醫(yī)生服務(wù)與?？漆t(yī)療的區(qū)別家庭醫(yī)生服務(wù)與專科醫(yī)療的區(qū)別家庭醫(yī)學(xué)：以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療思維模式病人主訴、癥

6、狀（主觀體驗(yàn)）體征及輔助檢查等其他臨床表現(xiàn)（客觀證據(jù)）疾病及預(yù)后（診斷、處理、治療、療效評(píng)價(jià)）心理/精神問(wèn)題、心身疾病個(gè)體、群體預(yù)防病人的需求、患病行為、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、行為干預(yù)解決現(xiàn)實(shí)健康問(wèn)題有關(guān)的家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題與健康有關(guān)的社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境社會(huì)保健制度、法律法規(guī)家庭醫(yī)學(xué)：以問(wèn)題為導(dǎo)向的診療思維模式全科醫(yī)療原則 基層醫(yī)療是以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧 是尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)最先接觸、最經(jīng)常利用 主要針對(duì)初期或未分類的疾病盡早地做出診斷 然后決定適當(dāng)?shù)闹委?適時(shí)準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診 并給予醫(yī)療服務(wù)。 注意觀察患者的需要、關(guān)注點(diǎn)、憂慮和期望 關(guān)注患者個(gè)人、家庭和社會(huì)的處境, 關(guān)注疾病對(duì)患者的影響

7、在治療方面要以患者重視的結(jié)果為依歸 治療方案必須是患者明白的、接受的和可行的 充分發(fā)揮患者的能力 并使患者成為治療的伙伴。 解決患者求診的主要問(wèn)題 兼顧發(fā)現(xiàn)處理其他重要的健康問(wèn)題和危害健康的因素 多元化的治療方法 給予患者詳細(xì)的解釋、健康指導(dǎo)及安慰、非藥物治療、藥物治療和適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診等 有時(shí)還會(huì)涉及社會(huì)福利及社區(qū)服務(wù)的轉(zhuǎn)介。 一個(gè)人無(wú)論是在健康還是在患病的時(shí)候, 全科醫(yī)生都應(yīng)累積其健康檔案和家庭健康檔案。 在沒(méi)有癥狀時(shí)做好預(yù)防和普查, 對(duì)人群擔(dān)負(fù)起整體健康照顧管理的責(zé)任 有癥狀時(shí), 能夠做出準(zhǔn)確的診斷, 掌握每個(gè)病癥預(yù)期的發(fā)展和結(jié)果, 訂立一個(gè)全面的治療計(jì)劃, 并提供其他治療的選擇, 建立一種互

8、信的醫(yī)生與患者的關(guān)系。 新診斷的疾病,要給予解釋、根治、舒緩或安慰; 不能做出準(zhǔn)確診斷的疾病,要進(jìn)行疾病分類并及時(shí)轉(zhuǎn)至適合的上級(jí)醫(yī)院; 長(zhǎng)期的慢性疾病患者, 經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回社區(qū)后, 進(jìn)行慢性疾病的管理、隨訪, 控制病情的發(fā)展, 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 并不斷地評(píng)估結(jié)果、評(píng)估治療的成效; 對(duì)功能減退的老年患者給予支持性的治療和護(hù)理照顧 在保持患者正常的功能和生活前提下 把治療融入患者的日常生活中 尊重患者的自主權(quán) 了解患者在家庭、社交和工作中的處境 顧及其文化、價(jià)值觀、信念、生活習(xí)慣及大眾的認(rèn)同。全科醫(yī)學(xué)約翰莫塔1. 什么是最可能的診斷？什么是最可能的診斷？ What is the pr

9、obability diagnosis? 2. 哪些是不能漏診的重要疾病？哪些是不能漏診的重要疾?。?What serious disorders must not be missed? 3. 哪些是經(jīng)常被漏診的疾?。磕男┦墙?jīng)常被漏診的疾?。?What conditions are often missed (the pitfalls，盲點(diǎn))? 4. 這位病人是否患有能偽裝其他病情的疾??？這位病人是否患有能偽裝其他病情的疾?。?Could this patient have one of the masquerades in medical practice? （masquerades，偽裝）

10、5. 該病人就診是否還有另外一層原因？該病人就診是否還有另外一層原因？澳大利亞Monash大學(xué) John Murtaghs General Practice，2007 安全診斷策略：五步診斷法打嗝癥狀鑒別診斷u按概率診斷: 食物與酒精飲品過(guò)量 心理作用/功能的 功能性胃腸病u不可漏掉的嚴(yán)重疾病: 腫瘤:中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的膈下膿腫 心肌梗死/心包炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥 慢性腎功能衰竭u易漏診的疾病( pitfal) 酗酒 吸煙 吞氣癥 胃腸道疾病:食管炎、消化性潰瘍、食管裂孔疝膽囊炎 突然的溫度變化 頸部囊腫和血管u還需考慮其他問(wèn)題（masquerades） 藥物問(wèn)題 病人的情感因素

11、利用常見(jiàn)的7種偽裝性疾病核查清單序號(hào)問(wèn)題有或無(wú)1.抑郁癥2.糖尿病3.藥物引起的問(wèn)題4.貧血5.甲狀腺疾病6.脊柱問(wèn)題7.泌尿道感染什么是SOAP病歷社區(qū)工作包括哪些社區(qū)SOAP案例解析全科醫(yī)生的診療思維目目 錄錄CONTENTu ICPC(International Classification of Primary Care) 國(guó)際初級(jí)醫(yī)療（社區(qū)醫(yī)療、家庭醫(yī)療）分類法;u 由于基層醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題涉及生物、心理、社會(huì)各方面的問(wèn)題，使用ICD分類系統(tǒng)往往難以涵蓋，全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生國(guó)立學(xué)院、大學(xué)和學(xué)會(huì)世界組織(WONCA;又稱:世界家庭醫(yī)生學(xué)會(huì))沒(méi)有接受ICD編碼，而是建立了自己的分類法，此系統(tǒng)

12、比ICD-9更為細(xì)化，不僅包含診斷編碼，還包含就診原因、治療原因和試驗(yàn)結(jié)果的代碼。u ICPC可以根據(jù)SOAP準(zhǔn)則結(jié)構(gòu)化病人的就診編碼u 是大多數(shù)國(guó)家病歷書(shū)寫的程序u 是全科醫(yī)療檔案中廣泛采取的以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方法中的核心部分。SOAP病歷(Subjective-Objective-Assessment-Plan)全科SOAP病歷與普通?？撇v的區(qū)別clinical manifestationA.SOAP評(píng)分表SOAP評(píng)分表評(píng)分表項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值分值S主觀資料（25分）1、格式：按主要健康問(wèn)題，逐一描述。52、主要書(shū)寫內(nèi)容：（1）主訴2（2）主要癥狀描述、病情演變5（3）診治經(jīng)過(guò)

13、及結(jié)果3（4）相關(guān)病史3（5）家族史2（6）生活方式、心理及社會(huì)因素 5O客觀檢查（15分）1、體檢的結(jié)果82、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查等53、相關(guān)心理測(cè)驗(yàn)等其他評(píng)估2A評(píng)價(jià)（25分）1、主要診斷82、存在的危險(xiǎn)因素與健康問(wèn)題103、并發(fā)癥或其他臨床情況44、患者的依從性25、家庭可利用的資源1P處置計(jì)劃（35分）1、進(jìn)一步診查計(jì)劃；62、治療計(jì)劃：（1）藥物治療及相關(guān)問(wèn)題10（2）非藥物治療行為干預(yù)計(jì)劃，飲食、運(yùn)動(dòng)等健康教育指導(dǎo)、注意事項(xiàng)等 。 153、隨診要求。4標(biāo)準(zhǔn) /標(biāo)準(zhǔn) /B.健康宣教評(píng)分表健康教育指導(dǎo)評(píng)分表健康教育指導(dǎo)評(píng)分表項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值分值態(tài)度尊重患者5人文關(guān)懷5表達(dá)舉

14、止得體5口齒清晰5語(yǔ)速適當(dāng)5形式思路順暢5重點(diǎn)突出5通俗易懂5專業(yè)術(shù)語(yǔ)使用得當(dāng)5聯(lián)系實(shí)際5適當(dāng)重復(fù)與確認(rèn)5內(nèi)容科學(xué)5內(nèi)容診斷與解釋5危險(xiǎn)因素分析5藥物治療5藥物副作用與觀察5非藥物治療10隨訪要求5轉(zhuǎn)診指征5合計(jì)100什么是SOAP病歷社區(qū)工作包括哪些社區(qū)SOAP案例解析全科醫(yī)生的診療思維目目 錄錄CONTENTCHAPTER 1案例概要CHAPTER 2SOAPCHAPTER 3評(píng)價(jià)CHAPTER 4案例提示CHAPTER 1案例概要案例概要患者男性,69歲,已婚,大專學(xué)歷,退休后與老伴、兒子共同居住。LOGO章章節(jié)節(jié)CHAPTER 2SOAPSECTION 01S 主觀材料SECTION

15、02O 客觀材料SECTION 03A 問(wèn)題評(píng)估LOGO章章節(jié)節(jié)P 問(wèn)題處理計(jì)劃SECTION 04間斷頭暈7年,加重1個(gè)月。u患者7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,u就診于單位醫(yī)務(wù)室時(shí)測(cè)血壓為160/90mmHg,后多次于安靜狀態(tài)下測(cè)血壓大于140/90mmHg,最高達(dá)180/ 100mmHg, 診斷為“高血壓3級(jí)”,u但未予重視,未規(guī)律服用降壓藥,亦未監(jiān)測(cè)血壓。u3年前因頭暈癥狀反復(fù)發(fā)作、血壓明顯升高，就診于三級(jí)醫(yī)院,u開(kāi)始服用降壓藥治療,曾先后更換多種降壓方案,后規(guī)律應(yīng)用“苯磺酸左旋氨氯地平5mg qd”,u但未定期監(jiān)測(cè)血壓。u近1個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因患者出現(xiàn)間斷頭暈,無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)等

16、癥狀,測(cè)血壓在“130160mmHg /70100mmHg”范圍,前來(lái)社區(qū)門診就診。u目前患者精神差，情緒緊張，飲食、二便正常，睡眠欠佳。u否認(rèn)冠心病、腦血管病、血脂異常、慢性氣管炎、慢性腎臟疾病史;u吸煙、飲酒史50余年,每日吸煙1520支;飲白酒1兩左右;每日食鹽量810g,主食300g,油脂40g,肉蛋類約200g;u平日缺乏運(yùn)動(dòng);家庭和睦,經(jīng)濟(jì)情況良好;其父親患有高血壓S主觀材料主觀材料（二)客觀資料(O)體格檢查u體溫36.2,脈搏82次/分,呼吸18次/分,血壓160/90mmHg,身高175cm,體重82kg,腰圍96cm,BMI26.8kg/m2u神志清楚,體形偏胖,雙側(cè)鼻唇溝

17、對(duì)稱,伸舌無(wú)偏斜,頸軟,氣管居中,雙肺叩清音,呼吸音清,未聞及干、濕啰音,未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖沖動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm,范圍2cm,無(wú)震顫及心包摩擦感，叩診心界大小正常,心率82次/分,律齊,A2P2,未聞及雜音及額外心音,未聞及心包摩擦音腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,未聞及腹部血管雜音。雙下肢不腫。四肢肌力、肌張力正常,病理征未引出. 輔助檢查u At 95: TCHO 6.5mmol/L, ldl-c 4.3mmol/L, TG 1.mmo/L, hdl-c 1. 2mmol/L, BUN 5.4mmol/ Cr 68umol/L, ALT 12U/L, FPG 5

18、.5mmol/Lu頸動(dòng)脈超聲:雙側(cè)頸動(dòng)脈膨大處多發(fā)強(qiáng)回聲斑塊,右側(cè)頸外動(dòng)脈起始處強(qiáng)回聲斑塊。S主觀材料（三)問(wèn)題評(píng)估(A)目前診斷u高血壓3級(jí)(高危);血脂異常;頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。目前存在的健康問(wèn)題u (1)危險(xiǎn)因素:老年男性,超重,吸煙,飲酒,攝鹽、油脂過(guò)量,缺乏運(yùn)動(dòng),血脂異常。u(2)目前患者間斷頭暈癥狀發(fā)作,血壓控制不穩(wěn)定。u (3)目前已經(jīng)存在頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成,要積極控制危險(xiǎn)因素,延緩疾病發(fā)生發(fā)展，避免冠心病、心肌梗死、心功能不全、猝死和腦血管病等疾病的發(fā)生u(4)患者受教育情況良好，經(jīng)濟(jì)條件較好，家庭和睦，能夠堅(jiān)持藥物治療，但沒(méi)有監(jiān)測(cè)血壓的意識(shí)S主觀材料(四)問(wèn)題處理計(jì)劃(P

19、)2.治療計(jì)劃(1)非藥物治療:合理飲食:減少鹽的攝人,每日食鹽量5g/d以下;建議油脂量20-30g/d規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng):該患者可每日進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),以耐力性運(yùn)動(dòng)為主的運(yùn)動(dòng),可選擇步行、打太極拳等;運(yùn)動(dòng)時(shí)間30分鐘以上即可達(dá)到鍛煉目的;減輕體重:飲食運(yùn)動(dòng)治療減低體重,盡量達(dá)到理想體重,BMI24kg/m2,腰圍90cm;戒煙、限酒:吸煙是心臟猝死及冠心病最主要的危險(xiǎn)因素之一,應(yīng)立即戒煙;不提倡高血壓患者飲酒,如飲酒,白酒攝入量男性應(yīng)50ml/d、葡萄酒100ml/d、啤酒55歲,女性65歲。(2)家族史:早發(fā)心血管家族史:一級(jí)親屬,發(fā)病年齡50歲。高血壓具有明顯的家族聚集性,父母均有高血

20、壓,子女的發(fā)病概率高達(dá)46%,約60%高血壓患者可詢問(wèn)到高血壓家族史。12345流行狀況流行狀況危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素心理社會(huì)評(píng)價(jià)心理社會(huì)評(píng)價(jià)家庭評(píng)價(jià)家庭評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧 本患者存在的危險(xiǎn)因素是:老年男性,超重,吸煙,飲酒,攝鹽、油脂過(guò)量,缺乏運(yùn)動(dòng),血脂異常。心理社會(huì)評(píng)價(jià)心理社會(huì)評(píng)價(jià)12345 患者現(xiàn)出現(xiàn)緊張情緒,擔(dān)心血壓過(guò)高或過(guò)低,是否會(huì)產(chǎn)生對(duì)降壓藥的依賴,是否會(huì)引起心血管疾病,甚至危及生命等。應(yīng)及時(shí)幫助患者及其家屬認(rèn)識(shí)高血壓病的病因、對(duì)身體的危、常用藥物的使用方法、日常生活應(yīng)該注意的問(wèn)題,消除患者的焦慮,減輕不必要的心理壓力,積極配合制訂的治療方案。流行狀況流行狀況危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素心理社會(huì)評(píng)價(jià)心理社會(huì)評(píng)價(jià)家庭評(píng)價(jià)家庭評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧家庭評(píng)價(jià)家庭評(píng)價(jià)12345患者家庭為典型三口之家,受教育情況良好,能夠充分理解全科醫(yī)生的指導(dǎo)建議,配合治療;患者本人及老伴均已退休,家庭經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)穩(wěn)定,可以負(fù)擔(dān)患者的治療費(fèi)用;家庭和睦,全科醫(yī)生在治療患者同時(shí),應(yīng)注意對(duì)患者家人進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育,給予患者精神上鼓勵(lì)與支持。流行狀況流行狀況危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素心理社會(huì)評(píng)價(jià)心理社會(huì)評(píng)價(jià)家庭評(píng)價(jià)家庭評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧12345u 經(jīng)過(guò)與患者交流、干預(yù),患者及家屬與全科醫(yī)生積極配合。u 完善相關(guān)化驗(yàn)檢查,未