檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)(共6頁)

1、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)（1）科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、科務(wù)會成員組成，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)組織落實(shí)科室質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)工作。（2）在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室全面質(zhì)量控制工作，定期召開會議，討論并組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)工作。（3）負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；制定科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)；制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。（4）對本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（5）每月對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查（不少于一次），對相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見并在全

2、科通報(bào)。（6）科室質(zhì)量與安全管理小組各項(xiàng)工作要做到有記錄，并定期向醫(yī)院反饋本科室質(zhì)量控制工作。2015年檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全工作計(jì)劃為了加強(qiáng)檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理，以“等級醫(yī)院復(fù)審”為中心，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗(yàn)科管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。為了保證“等級醫(yī)院復(fù)審”的順利通過，我檢驗(yàn)科將根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從文件的編寫、人員積極性的調(diào)動(dòng)、人員素質(zhì)的提高、檢驗(yàn)全過程（檢驗(yàn)前、中、后）的質(zhì)量控制、室間質(zhì)評及管理評審等方面，結(jié)合自身實(shí)際，求真務(wù)實(shí)，不斷探索，持續(xù)改進(jìn)，努力在檢驗(yàn)科中建立行之有效的質(zhì)量管理體系。一、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程各實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)

3、格執(zhí)行編寫的質(zhì)量手冊、程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書。質(zhì)量小組和質(zhì)控組要定期督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出持續(xù)整改措施。二、管理層要高度重視質(zhì)量管理體系的建立絕不是短時(shí)間就能完成的工作，有效的運(yùn)作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內(nèi)應(yīng)充分調(diào)動(dòng)全體人員的積極性。三、提高人員素質(zhì)人員素質(zhì)和能力是影響到實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。加強(qiáng)人員培訓(xùn)是有效的手段。各實(shí)驗(yàn)室要根據(jù)發(fā)展的需要、工作的復(fù)雜性、轉(zhuǎn)崗等不同情況進(jìn)行生物安全培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提升檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平。培訓(xùn)形式靈活多變，可采取科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、請專家授課的形式。四、對檢驗(yàn)全過程進(jìn)行有效控制檢驗(yàn)工作自檢驗(yàn)申請單的開出、患者的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集和送

4、檢、標(biāo)本的接收、標(biāo)本的檢測直至檢驗(yàn)報(bào)告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關(guān)聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，均直接影響到檢測結(jié)果的可靠性。因此，必須對其全程控制。為保證有效性，將檢驗(yàn)全過程劃分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三個(gè)獨(dú)立環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，使其獨(dú)立性得到強(qiáng)化、突出。1、檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制檢驗(yàn)前過程指從申請單的開出至標(biāo)本送到檢驗(yàn)科的過程。由于檢驗(yàn)前過程大多發(fā)生在檢驗(yàn)科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段成為三個(gè)過程中最薄弱的環(huán)節(jié)。檢驗(yàn)科可利用全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、進(jìn)行全院培訓(xùn)、印制發(fā)放標(biāo)本采集手冊等方式，對臨床醫(yī)護(hù)人員講解宣傳檢驗(yàn)前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項(xiàng)目對標(biāo)本采集的不同

5、要求、注意事項(xiàng)及檢測結(jié)果受影響因素等知識，嚴(yán)格按規(guī)定正確規(guī)范地采集標(biāo)本或監(jiān)督病人正確留取標(biāo)本。此外，還應(yīng)對標(biāo)本運(yùn)輸人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，避免送檢不及時(shí)、不規(guī)范影響檢驗(yàn)質(zhì)量。2、檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)中指標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢測的過程，包括標(biāo)本的接收過程。（1）重視標(biāo)本的接收。檢驗(yàn)科要建立專門的標(biāo)本接收和拒收登記，由檢驗(yàn)人員對臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行核查簽收。核查內(nèi)容應(yīng)包括：申請單填寫是否正確齊全、申請單與標(biāo)本的唯一性標(biāo)識是否一致、標(biāo)本質(zhì)量是否滿足申請項(xiàng)目需要、標(biāo)本是否及時(shí)送檢等方面。對不合格標(biāo)本拒收，并向送檢者說明拒收原因，必要時(shí)可直接與臨床醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，要求重送標(biāo)本。對接收和拒收標(biāo)本均應(yīng)記錄并保存。（2）把好

6、儀器、試劑關(guān)。合格的設(shè)備和試劑是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提。檢驗(yàn)科將對試劑供應(yīng)商的選擇、評價(jià)和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的使用記錄等方面進(jìn)行嚴(yán)格的控制，杜絕不合格試劑進(jìn)入檢驗(yàn)科，杜絕不合格試劑和過期試劑應(yīng)用于檢測。在檢測儀器方面，也應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備管理文件，建立儀器設(shè)備檔案，專人保管，對儀器設(shè)備考察、購買、使用、校準(zhǔn)、保養(yǎng)、維護(hù)等方面進(jìn)行規(guī)范化的管理，并確保儀器設(shè)備的運(yùn)行條件與使用手冊要求一致。（3）嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程。我科將參照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程和儀器、試劑盒操作說明書，對所有的儀器設(shè)備和檢測項(xiàng)目編寫標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，使操作過程標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少操作誤差。

7、（4）做好室內(nèi)質(zhì)控。通過室內(nèi)質(zhì)控可發(fā)現(xiàn)儀器、試劑誤差波動(dòng)規(guī)律并采取及時(shí)的糾正措施，從而保證檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。檢驗(yàn)科將建立室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)化文件（SOP），開展除大便常規(guī)外的所有項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控、建立質(zhì)控原紿記錄，質(zhì)控圖，每月有質(zhì)控小結(jié)，使用12s、13s、22s、41s、10x等規(guī)則對失控進(jìn)行判定，并建立失控分析記錄。3、檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)后過程指檢驗(yàn)結(jié)果的審核、發(fā)出、臨床應(yīng)用、標(biāo)本保存的過程。（1）檢驗(yàn)結(jié)果的審核。建立雙審核制度，先由操作者作為報(bào)告人進(jìn)行初審，然后由經(jīng)授權(quán)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行復(fù)審。如發(fā)現(xiàn)漏檢、錯(cuò)檢、書寫不規(guī)范、病人資料不符合等情況，及時(shí)查對或與報(bào)告人聯(lián)系，及時(shí)糾正。對有疑問或較

8、異常的結(jié)果可經(jīng)復(fù)查后才發(fā)出。（2）檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)放檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)放必須及時(shí)、保密。經(jīng)核準(zhǔn)后統(tǒng)一發(fā)放報(bào)告單。（3）已檢標(biāo)本的保存。檢驗(yàn)科應(yīng)對有保存意義的已檢標(biāo)本進(jìn)行保存，并制定標(biāo)準(zhǔn)化文件對保存方法、保存條件、保存時(shí)間作出明確的規(guī)定，確保在保存期內(nèi)可追溯到原始標(biāo)本。做好這一環(huán)節(jié)，既有利于檢驗(yàn)結(jié)果的復(fù)查，也有利于檢驗(yàn)人員的自我保護(hù)。我科將所有血液標(biāo)本的保存時(shí)間暫定為7天。五、積極參加室間質(zhì)評工作室間質(zhì)評成績是檢驗(yàn)科質(zhì)量水平高低、室內(nèi)質(zhì)控好壞和檢驗(yàn)結(jié)果可靠與否的具體反映。通過室間質(zhì)評結(jié)果，能發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室自身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確因素，了解實(shí)際工作中的系統(tǒng)誤差，有針對性進(jìn)行糾正，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，我科今年將參加江

9、西省臨檢中心所組織的二次室間質(zhì)評，包括生化、免疫、血細(xì)胞、凝血功能、尿干化學(xué)、形態(tài)學(xué)、細(xì)菌，要保證質(zhì)評成績?nèi)亢细瘢⒘巸?yōu)秀。并對失控項(xiàng)目要進(jìn)行分析和處理。六、實(shí)驗(yàn)室安全主要工作安排1、個(gè)體防護(hù)用具的完善，力爭在有生物安全要求的部門配備規(guī)范的防護(hù)服（如隔離衣、工作服、圍裙）、手套、安全眼鏡、護(hù)目鏡、洗眼裝置、防護(hù)罩（面具）和應(yīng)急淋浴設(shè)備（洗滌設(shè)施）。2、實(shí)驗(yàn)室硬件設(shè)施的完善：明確實(shí)驗(yàn)室分區(qū)，綠色環(huán)保使用實(shí)驗(yàn)室。3、進(jìn)行儀器設(shè)備的實(shí)驗(yàn)室安全全面檢查：（1）所有儀器設(shè)備是否都經(jīng)過安全使用認(rèn)證？（2）在對儀器設(shè)備進(jìn)行維護(hù)之前，是否進(jìn)行了清除污染工作？（3）生物安全柜和通風(fēng)櫥是否進(jìn)行定期檢測和保養(yǎng)？

10、（4）高壓滅菌器和其他壓力容器是否定期檢查？（5）離心機(jī)的離心桶及轉(zhuǎn)子是否定期檢查？（6）是否有盛放碎玻璃的安全容器和是否配備并使用供丟棄銳器的容器？4、工作人員的健康與安全（1）在重要地點(diǎn)放置急救箱；（2）在顯著和必須位置張貼生物安全標(biāo)志；（3）與醫(yī)院院感科共同制定與實(shí)驗(yàn)室工作有關(guān)的免疫計(jì)劃；（4）舉行正確的生物安全操作的培訓(xùn)，鼓勵(lì)實(shí)驗(yàn)室成員報(bào)告潛在的暴露事件。5、今年實(shí)驗(yàn)室安全培訓(xùn)計(jì)劃：（1）職業(yè)暴露和化學(xué)危險(xiǎn)品溢出后的應(yīng)急預(yù)案；（2）實(shí)驗(yàn)室安全的全面認(rèn)識。檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分）檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分理由1標(biāo)本接收和標(biāo)本保存符合要求，不合格標(biāo)本有拒收處理記錄，標(biāo)

11、本合格率95%。標(biāo)本接收和保存不合要求扣1分，發(fā)現(xiàn)有不合格標(biāo)本時(shí)無拒收記錄扣1分。標(biāo)本合格率95%時(shí)每低于1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。2儀器設(shè)備運(yùn)行正常，操作規(guī)范，按規(guī)定的周期進(jìn)行校準(zhǔn)，有使用記錄和日常保養(yǎng)記錄；冰箱或水浴箱有溫度記錄一天至少2次，間隔至少8小時(shí)；實(shí)驗(yàn)室無過期試劑或無批準(zhǔn)文號等不合格試劑。儀器設(shè)備操作規(guī)范，儀器設(shè)備運(yùn)行不正常仍然使用者扣1分，每缺一次使用記錄或日常保養(yǎng)記錄或溫度記錄扣0.5分，發(fā)現(xiàn)有過期或不合格試劑扣3分。須校準(zhǔn)的儀器設(shè)備未按規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)每一件扣1分。3各專業(yè)組建立了質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，做到持續(xù)改進(jìn)。無小組或無記錄扣5分。4HIV、PCR、生化等特殊崗位工作人員是

12、否持證上崗。未持證上崗每人次扣0.5分。5各室建立有室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度和操作程序，并嚴(yán)格按照規(guī)定的室內(nèi)質(zhì)量控制程序進(jìn)行檢驗(yàn)。未建立質(zhì)量控制管理制度和操作程序扣5分，不合要求扣1分。6室內(nèi)質(zhì)量控制原則上應(yīng)覆蓋所有檢驗(yàn)項(xiàng)目，對未開展室內(nèi)質(zhì)控的項(xiàng)目應(yīng)進(jìn)行批內(nèi)、批間比對，并有記錄可查。常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目未開展室內(nèi)質(zhì)量控制，每一項(xiàng)目扣3分；未開展室內(nèi)質(zhì)控的項(xiàng)目未進(jìn)行比對而進(jìn)行檢驗(yàn)者，每一項(xiàng)目扣2分。61定量項(xiàng)目（生化、血球、凝血功能、乙肝DNA、腫瘤標(biāo)志物）： 至少應(yīng)選擇有一個(gè)非定值水平室內(nèi)質(zhì)控品，必要時(shí)應(yīng)有23個(gè)室內(nèi)質(zhì)控水平值進(jìn)行質(zhì)量控制。實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目的靶值、CV值、標(biāo)準(zhǔn)差（SD值）設(shè)定合理，符合要

13、求。 對于常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，室內(nèi)質(zhì)控頻率為至少1次/天，室內(nèi)質(zhì)控必須在控時(shí)方可發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。 如出現(xiàn)失控時(shí)，有分析和處理措施，并有詳細(xì)記錄。 每個(gè)月底打印出各項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控圖，認(rèn)真填寫室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則及質(zhì)控圖相關(guān)內(nèi)容，對質(zhì)控圖進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)失控率，有記錄可查，并有實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人和質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽名。 室內(nèi)質(zhì)控品選擇不合理，靶值，CV值和標(biāo)準(zhǔn)差設(shè)定不符合要求者每項(xiàng)扣2分，室內(nèi)質(zhì)控品不隨標(biāo)本進(jìn)行操作扣5分。 如出現(xiàn)項(xiàng)目失控時(shí)，無分析和處理記錄，且繼續(xù)發(fā)出報(bào)告者，扣5分。 月底未打印出質(zhì)控圖，或質(zhì)控圖內(nèi)容填寫不完整、質(zhì)控規(guī)則填寫錯(cuò)誤、未統(tǒng)計(jì)失控率、無分析、無實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人和質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽名者，每一項(xiàng)目扣3分。62定性項(xiàng)

14、目（乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、HIV及尿液干化學(xué)）： 應(yīng)至少選擇1個(gè)水平質(zhì)控品，必要時(shí)應(yīng)有23個(gè)室內(nèi)質(zhì)控水平值進(jìn)行質(zhì)量控制。免疫項(xiàng)目質(zhì)控品選擇應(yīng)為cut off值的24倍為宜。 其它檢查標(biāo)準(zhǔn)同定量項(xiàng)目?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)同定量項(xiàng)目。63微生物室內(nèi)質(zhì)量控制： 試劑質(zhì)控（如革蘭氏染液、抗酸染液）：每批次使用前或每星期至少1次進(jìn)行陰、陽對照菌株質(zhì)量控制，并有記錄。 觸酶、氧化酶試驗(yàn)：每次使用時(shí)必須進(jìn)行陰、陽對照菌株室內(nèi)質(zhì)量控制，并有記錄。 新配制的培養(yǎng)基應(yīng)進(jìn)行無菌試驗(yàn)，陰陽性標(biāo)準(zhǔn)菌株培養(yǎng)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)，并有記錄。 常規(guī)試驗(yàn)用抗菌藥物應(yīng)進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，每周不少于1次，可采用即刻法質(zhì)控。 其它檢查標(biāo)準(zhǔn)同定量項(xiàng)目。 未進(jìn)行試劑質(zhì)控或無記錄扣3分。 未進(jìn)行觸酶、氧化酶試驗(yàn)質(zhì)量控制，或無記錄扣3分。 新配制培養(yǎng)基未進(jìn)行無茵試驗(yàn)及驗(yàn)證試驗(yàn)扣3分。 未開展常規(guī)常用抗菌藥物質(zhì)量控制扣5分。 如出現(xiàn)項(xiàng)目失控時(shí)，無分析和處理記錄，且繼續(xù)發(fā)出報(bào)告者，扣5分。7隨機(jī)抽查20-50張已打印檢驗(yàn)報(bào)告單（含5份急診報(bào)告單）應(yīng)符合以下要求a、格式規(guī)范、執(zhí)行審核和雙簽制，報(bào)告合格率95%;b、平診及急診報(bào)告90%在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)1張不合格報(bào)告單扣1分。報(bào)告合格率95%時(shí)每低于1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。報(bào)告時(shí)限符合率90%時(shí)每低于