外科病人的體液失衡-課件

1、 組織液組織液 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液 (15%) (15%) 細(xì)胞外液細(xì)胞外液( Na+( Na+） 血漿血漿(5%) (5%) 體體 （60%60%） 無功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液 (1-2%) (1-2%) 液液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(K+) (K+) (40%) (40%) 能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。稱功能性細(xì)胞外液。 腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，

2、與維持體液平衡作用不大，體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。稱為無功性能細(xì)胞外液。 細(xì)胞內(nèi)外 陽離子 陰離子 細(xì)胞外液 Na+135150 CI- 98108 HCO3- 27 細(xì)胞內(nèi)液 K+ 3.54.5 HPO4- 1 蛋白質(zhì) 0.8 其它 Ca2+ 2.5 SO2- 0.5 Mg2+ 0.71.1 有機(jī)酸 5 體液平衡：體液平衡： 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括：出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括： 水平衡水平衡 電解質(zhì)

3、平衡電解質(zhì)平衡 滲透壓平衡滲透壓平衡 酸堿平衡酸堿平衡 溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等，約為內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等，約為290310mmol/L。 晶體滲透壓：晶體滲透壓：水電解質(zhì)形成的滲透壓。 膠體滲透壓膠體滲透壓 ： 以血漿中蛋白質(zhì)（白蛋白）形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290310mmol/L。它對維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。 血漿滲透壓

4、血漿滲透壓2 2（出血多少？出血多少？）的變化，刺）的變化，刺激下丘腦垂體后葉激下丘腦垂體后葉ADHADH系統(tǒng)。失水達(dá)系統(tǒng)。失水達(dá)4%4%時(shí)，刺時(shí)，刺激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦垂體激腎素醛固酮系統(tǒng)，一般是先通過下丘腦垂體后葉后葉ADHADH系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素系統(tǒng)，維持正常滲透壓，繼而通過腎素醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又醛固酮恢復(fù)和維持血容量。當(dāng)血容量銳減，又有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素醛固酮有血漿膠體滲透壓下降時(shí)，機(jī)體以腎素醛固酮作用為主。作用為主。 1； 血液緩沖系統(tǒng) 2；呼吸系統(tǒng) 3；腎的排泄 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)容量失調(diào)容量失調(diào)濃度失調(diào)

5、濃度失調(diào)成分失調(diào)成分失調(diào) 等滲體液的增加或減少，等滲體液的增加或減少，只引起只引起細(xì)胞外液量的變化細(xì)胞外液量的變化。 如：水中毒、缺水、失血。如：水中毒、缺水、失血。 細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變度發(fā)生改變, ,即滲透壓發(fā)生了改變。如：即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉低鈉 、高鈉。、高鈉。 細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成會對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理分失調(diào)，但其濃度的改

6、變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。（急性、混合性）（急性、混合性） 等滲性缺水等滲性缺水(isotonic dehydration):又稱急又稱急性缺水或混合性缺水，這在外科病人性缺水或混合性缺水，這在外科病人中是最容易發(fā)生的。其特征是水和鈉中是最容易發(fā)生的。其特征是水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍按比例丟失，血清鈉在正常范圍(135145mmol/L)，細(xì)胞外液滲透壓也正常，細(xì)胞外液滲透壓也正常(290310 mmol/L)，主要表現(xiàn)為細(xì)胞外，主要表現(xiàn)為細(xì)胞外脫水。脫水。 胃

7、腸道消化液的急性丟失，如大量嘔吐、腸外瘺等 。 體液丟失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、大面積的燒傷早期患者等。 大量胸水和腹水形成等。 血容量下降血容量下降 腎入球小動脈壁腎入球小動脈壁上壓力感受器受壓上壓力感受器受壓 腎素腎素醛醛固酮系統(tǒng)興奮固酮系統(tǒng)興奮 水鈉重吸收水鈉重吸收 尿量尿量。u5%：出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定等血容量不足。u6-7%6-7%：嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。：嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。 u可伴發(fā)代謝性酸中毒或代謝性堿中毒可伴發(fā)代謝性酸中毒或代謝性堿中毒 病史病史 （重要性）（重要性） 癥狀癥狀 體癥體癥 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: :血液濃縮血液濃縮 尿比重尿比重 血?dú)夥治雠?/p>

8、斷酸堿中毒血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒 極積解除病因極積解除病因 （復(fù)雜性及難度） 迅速擴(kuò)容：迅速擴(kuò)容： （常用平衡液，每喪失體重（常用平衡液，每喪失體重1%1%， 補(bǔ)補(bǔ)600ml+ 600ml+ 生理量）。生理量）。 預(yù)防低血鉀預(yù)防低血鉀 （尿量（尿量40ml/h40ml/h才可補(bǔ)鉀）才可補(bǔ)鉀） （慢性或繼發(fā)性）（慢性或繼發(fā)性） 低滲性缺水低滲性缺水(hypotonic dehydration):又稱又稱慢性缺水或等滲性缺水慢性缺水或等滲性缺水,其特征是水和鈉同其特征是水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于135mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓280 mmo

9、l /L，致細(xì)胞外脫水致細(xì)胞外脫水, 胞外呈低滲狀態(tài)。胞外呈低滲狀態(tài)。 細(xì)胞外液丟失后只補(bǔ)充水、未補(bǔ)充適量的鹽:消化液持續(xù)性的丟失、大創(chuàng)面的慢性滲液、經(jīng)腎排水和鈉過多。 排鈉增加排鈉增加: 腎醛固酮分泌增加腎醛固酮分泌增加 。 等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓 ADH ADH 腎重吸收腎重吸收 尿量尿量（早期）（早期） 血容量血容量 腎素醛固酮興奮腎素醛固酮興奮重吸收重吸收 剌激垂體后葉剌激垂體后葉ADHADH 維持循環(huán)維持循環(huán)u輕度：血Na 135mmol/L以下，疲乏，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。u中度:血Na 130mmol/L以下，除有上述的表現(xiàn)外，尚有惡心嘔

10、吐，表情淡漠，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，直立暈倒，尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。 u 重度：血Na 120mmol/L，神志不清，腱反射減弱或消失，抽搐昏迷，常發(fā)生休克。 病史病史 癥狀癥狀 體征體征 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮血液濃縮 血鈉降低血鈉降低 尿比重尿比重(1.010) (40ml40mlh h補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀。 糾正酸中毒糾正酸中毒（ 原發(fā)性）原發(fā)性） 高滲性缺水高滲性缺水(hypertonic dehydration):又稱原發(fā)性缺水，特征是以水丟失為又稱原發(fā)性缺水，特征是以水丟失為主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol/L，漿滲透壓，漿滲透壓31

11、0mmol/L，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。造成細(xì)胞內(nèi)脫水。 攝入水份不足攝入水份不足 如：食管癌吞咽困難、危重病人如：食管癌吞咽困難、危重病人給水不足等。給水不足等。 水份喪失過多水份喪失過多 如：高熱出汗。如：高熱出汗。 細(xì)胞外液高滲 下丘腦口渴中樞 口渴飲水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。 由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 根據(jù)缺水程度分為三度根據(jù)缺水程度分為三度 ： 輕度缺水：輕度缺水：2-4%2-4%，口渴。，口渴。 中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%

12、，極度口渴，唇干舌燥，煩躁不安，皮極度口渴，唇干舌燥，煩躁不安，皮 膚彈性減退，眼窩內(nèi)陷，尿少及比重高。膚彈性減退，眼窩內(nèi)陷，尿少及比重高。 重度缺水：重度缺水：6%6%，除上述癥狀外，外加腦功能障礙癥狀如除上述癥狀外，外加腦功能障礙癥狀如躁狂、幻覺、譫妄、昏迷等。躁狂、幻覺、譫妄、昏迷等。 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查（尿?qū)嶒?yàn)室檢查（尿/ /血鈉和血濃縮）：血鈉和血濃縮）： 血液濃縮血液濃縮 尿比重尿比重 血血Na150mmol/LNa150mmol/L積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)疾病 糾正高滲缺水，糾正高滲缺水， 用用5%Glucose5%Glucose及低滲鹽液（及低滲鹽液（0

13、.45%NaCl0.45%NaCl） 補(bǔ)液量：補(bǔ)液量： 臨床估算： 每喪失體重每喪失體重% %，補(bǔ)液，補(bǔ)液400-500ml400-500ml 理論計(jì)算理論計(jì)算： 測血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量測血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量40ml/h40ml/h補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀。 補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥。補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥。 高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。高，而總量仍然是減少的。三種缺水的臨床鑒別三種缺水的臨床鑒別臨床表現(xiàn) 高滲性缺水 低滲性缺水 等滲性缺水 口渴 嚴(yán)重 無 不口渴 粘膜 干燥

14、 正常 干 皮膚彈性 尚可 極差 差 尿量 極少，高比重 正常，比重低 少,比重高脈搏 稍快 細(xì)速 快治療缺水的常用制劑成分(mmol/L) Na+ CI- HCO3- K+ Ca2+ 等滲鹽水 154 154 pH 5 5%葡萄糖液 含能量700KJ碳酸氫鈉等滲鹽水 152 102 50 pH 7.3乳酸鈉林格氏液 131 111 29 5 2 pH 6.5體內(nèi)鉀的異常（正常血鉀濃度為體內(nèi)鉀的異常（正常血鉀濃度為3.55.5mmol/L） 概念：血鉀概念：血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L 血清鉀正常值：血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 參于細(xì)胞代謝

15、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌的正常功能 攝入不足：攝入不足： 進(jìn)食不足；進(jìn)食不足； 補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足 排出過多：排出過多： 腎性丟失：利尿劑腎性丟失：利尿劑 ；腎衰多尿期；腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移： 如：使用胰島素，堿中毒如：使用胰島素，堿中毒 低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒, , 反常性酸性反常性酸性尿。尿。 2Na+ 1H+ 一般細(xì)胞一般細(xì)胞: H: H+ + 入細(xì)胞內(nèi)入細(xì)胞內(nèi), ,胞外堿中毒。胞外堿中毒。3K+ Na+ Na+ 遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞遠(yuǎn)曲

16、腎小管細(xì)胞 NaNa+ +-K-K+ +交換少了，交換少了，NaNa+ +-H-H+ +交換多了，交換多了， H H+ +入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。K+H+ 神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性： 肌無力肌無力（最早的表現(xiàn)）（最早的表現(xiàn)） 四肢四肢軀干軀干呼吸；腹脹，腸麻痹。呼吸；腹脹，腸麻痹。 腱反射腱反射 軟癱軟癱 心電圖異常心電圖異常： 波降低、變平或倒置、波降低、變平或倒置、 段降低，出現(xiàn)段降低，出現(xiàn) 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血清鉀血清鉀3.5mmol/L 3.5mmol/L 心電圖的變化心電圖的變化 積極治療原發(fā)疾病積極治療原發(fā)疾病 補(bǔ)鉀原則（口服補(bǔ)鉀最安全）補(bǔ)鉀原

17、則（口服補(bǔ)鉀最安全） 能口服者盡量口服能口服者盡量口服 靜脈補(bǔ)鉀切忌推注靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 靜脈補(bǔ)鉀注意：靜脈補(bǔ)鉀注意： 不宜過濃不宜過濃(0.3%)(0.3%)；不宜過快；不宜過快(80(40ml40ml）；不宜過大（）；不宜過大（3-5g/d3-5g/d；8g/d8g/d分次補(bǔ)給分次補(bǔ)給） 臨床常用臨床常用10%KCl,10%KCl,因?yàn)橐驗(yàn)镃lCl有助于有助于1.1.補(bǔ)鉀；補(bǔ)鉀；2.2.減輕堿減輕堿中毒；中毒；3.3.增強(qiáng)腎的保鉀作用。增強(qiáng)腎的保鉀作用。血鉀血鉀5.5mmol/L5.5mmol/L 攝入過多攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太如：輸庫血，輸入鉀太多多 排泄少排泄少 如：如：腎衰腎衰 細(xì)胞內(nèi)大量釋出細(xì)胞內(nèi)大量釋出 如如: :酸中毒酸中毒 神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消失；消失；可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱。可有神