塘廈鎮(zhèn)吊車吊臂脫落事故調(diào)查報告

1、塘廈鎮(zhèn)吊車吊臂脫落事故調(diào)查報告文件管理序列號:K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688塘廈鎮(zhèn)“122 ”吊車吊臂脫落事故調(diào)查報告 2016年12月2日14時30分，位于塘廈鎮(zhèn)大坪村水坑龍路2號東莞市賽 歐光電科技有限公司（以下簡稱：賽歐公司）發(fā)生一起起重傷害事故， 致一人死亡。為查清事故原因，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究事 故責(zé)任，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，成立了東莞市塘廈鎮(zhèn)“122”吊車吊臂脫 落事故調(diào)查組。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原 因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé) 任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位處理建議，并

2、針對事故原因及暴露 出的突出問題，提出了事故相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況（二）事故車輛基本情況（三）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失1、人員傷亡情況2、直接經(jīng)濟(jì)損失據(jù)估算，該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣80萬元。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過東莞市賽歐光電科技有限公司由于搬運(yùn)機(jī)械需要，2016年11月28 口通過外聯(lián)專員聯(lián)系了吊車所有者黃勇煉，通過電話口頭協(xié)商了吊車工作內(nèi) 容及費(fèi)用，主要內(nèi)容為搬運(yùn)位于二樓車間的三臺數(shù)控旋壓機(jī)，搬運(yùn)費(fèi)共 計1200元。當(dāng)天下午約14時，張連忠駕駛一輛車牌為粵PX2605的吊裝 貨車并搭載著林鵬毅、肖

3、丹（均為張連忠同事）到賽歐公司，林鵬毅三 人到二樓查看需要搬遷的3臺旋壓機(jī)?？赐暝O(shè)備后張連忠提出因二樓的 門口太矮需要在吊臂上加裝一條副臂和手拉叉車配合才能把旋壓機(jī)吊到 一樓。隨后三人進(jìn)行了分工，肖丹負(fù)責(zé)車上拿手拉叉車和撬棒等工具， 林鵬毅負(fù)責(zé)車的左側(cè)工具箱拿吊繩，張連忠負(fù)責(zé)在吊臂上加裝一條副 臂。張連忠站在貨車車廂右后側(cè)加裝好副臂后，副臂忽然從主臂上滑落 砸到站在貨車車廂右后側(cè)張連忠的頭部，導(dǎo)致張連忠頭部受傷倒地。（二）應(yīng)急救援情況事故發(fā)生后，賽歐公司員工立即撥打120急救中心電話并向110報警。 120救護(hù)車趕到現(xiàn)場并實(shí)施搶救后，宣布搶救無效死亡。塘廈公安派出 所、塘廈安全監(jiān)管分局接報后及

4、時向市安全監(jiān)管局報告事故情況。并迅 速安排相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及執(zhí)法人員趕赴事故現(xiàn)場，有序地開展事故應(yīng)急救援工 作。各部門在控制事故現(xiàn)場，排查事故隱患，防止事故擴(kuò)大的同時，妥 善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場勘查奠定基礎(chǔ)。此次救援及時，未造成二次事故，經(jīng)評估，此次應(yīng)急救援得當(dāng)。（三）事故善后處理 事故發(fā)生后，塘廈鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，賽歐公司主動與 死考張連忠的家屬聯(lián)系，做好相關(guān)善后處理工作，做好與家屬的賠償協(xié) 商。目前該事故善后及賠償工作已完成。三、事故原因及性質(zhì)按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原 因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量調(diào)查詢問取證工作，

5、對事故現(xiàn) 場進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查 清了事故原因和性質(zhì)。（一）事故直接原因（二）事故間接原因操作人員的安全作業(yè)意識淡薄、作業(yè)車輛所有人疏于管理，忽視安全生 產(chǎn)教育為事故的間接原因。黃勇煉作為吊裝業(yè)務(wù)的生產(chǎn)經(jīng)營單位，同時 也是粵PX2605號車所有人及相關(guān)作業(yè)人員的雇主，沒有落實(shí)安全生產(chǎn)主 體責(zé)任，沒有制定相關(guān)安全管理制度，也沒有組織相關(guān)工作人員進(jìn)行安 全教育培訓(xùn)，在口常作業(yè)中沒有對操作人員進(jìn)行安全教育、技術(shù)技能培 訓(xùn)及監(jiān)督管理，導(dǎo)致操作人員的安全意識淡薄、安全措施不到位，作業(yè) 操作不規(guī)范，是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的間接原因。（三）相關(guān)單位、人員履職情況2、汽車

6、式起重機(jī)不屬于特種設(shè)備。根據(jù)2014年11月3日國家質(zhì)檢總局 關(guān)于修訂待種設(shè)備目錄的公告（2014年第114號）,不再將汽車式 起重機(jī)（俗稱“汽車吊”）收錄，意味著汽車吊不再作為特種設(shè)備管 理。4、事故車輛依法辦理過戶等手續(xù)。粵PX2605號車具有河源市和平縣交 通運(yùn)輸局核發(fā)的中華人民共和國道路運(yùn)輸證，道路運(yùn)輸證號為：粵 交運(yùn)管河字002745405號，發(fā)證口期：2016年07月13 ,審驗(yàn)有效期至2017年5月31日（見附件8） o根據(jù)車管所、交通運(yùn)輸局原始登記資 料顯示：粵PX2605號車出廠時是沒有吊臂裝置的，該車吊臂裝置是黃勇 煉在東莞市虎門鎮(zhèn)永正汽車銷售有限公司購買粵PX2605號車

7、后，再由該 公司工作人員把其舊車（黃標(biāo)車粵PY0757號車）上的吊臂拆下來裝在該 車上后再到河源市車管所辦理入戶手續(xù)。綜上所述，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，張連忠所持證照發(fā)證單位及事故車輛相 關(guān)證照發(fā)證單位均無發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)發(fā)證情況。（四）事故性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞市塘廈鎮(zhèn)“122”吊車吊臂脫落事故是一 起由于操作員違章作業(yè)，安全生產(chǎn)管理和培訓(xùn)教育不到位，安全生產(chǎn)主 體責(zé)任不落實(shí)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告及調(diào)查處理 條例（國務(wù)院令493號）等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，建議對塘廈鎮(zhèn)“122”吊車吊臂脫落事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位做出如

8、下處理：（-）事故責(zé)任認(rèn)定1、張連忠，未嚴(yán)格按照操作流程作業(yè)，安全作業(yè)意識淡薄導(dǎo)致事故發(fā) 生，對事故負(fù)有責(zé)任。2、黃勇煉，本次事故車輛所有者，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未制定相 關(guān)安全管理制度、組織相關(guān)工作人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)等，對事故的發(fā) 生負(fù)有責(zé)任。3、東莞市賽歐光電科技有限公司由于搬運(yùn)機(jī)械需要，2016年11月28日 通過外聯(lián)專員聯(lián)系了吊車所有者黃勇煉，通過電話口頭協(xié)商了吊車工作 內(nèi)容及費(fèi)用。12月2 口下午兩點(diǎn)左右，吊車進(jìn)入東莞市賽歐光電科技有 限公司。東莞市賽歐光電科技有限公司副廠長陳福禎在未來得及跟吊車 有關(guān)人員簽訂勞動合同及安全協(xié)議，也未來得及查驗(yàn)吊車所有者是否具 備相應(yīng)資質(zhì)情況下

9、，吊車在調(diào)試過程中就發(fā)生了事故，事故發(fā)生前，吊 車尚未正式開始進(jìn)行相關(guān)口頭協(xié)議的工作內(nèi)容。東莞市賽歐光電科技有 限公司對事故發(fā)生不負(fù)責(zé)任。（二）對相關(guān)責(zé)任人的處理建議1、張連忠，本次事故死者，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議不再追究其責(zé)任。2、黃勇煉，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，沒有制定相關(guān)安全管理制度，也 沒有組織相關(guān)工作人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，在常作業(yè)中沒有對操作人 員進(jìn)行安全教育，按照中華人民共和國安全生產(chǎn)法相關(guān)規(guī)定，建議 由安全監(jiān)管部門對黃勇煉進(jìn)行行政處罰。（三）其他建議1、東莞市賽歐光電科技有限公司在此次事故中雖不負(fù)相關(guān)責(zé)任，但該公 司安全管理混亂，主要負(fù)責(zé)任人對安全生產(chǎn)不夠重視，安

10、全生產(chǎn)主體責(zé) 任未真正得到落實(shí)，建議由安全監(jiān)管部門組織對該公司的全面檢查，對 發(fā)現(xiàn)的隱患，責(zé)令限期整改，逾期未整改的予以行政處罰。2、塘廈鎮(zhèn)“122”吊車吊臂脫落事故是該鎮(zhèn)在短短三天內(nèi)發(fā)生的第二 起生產(chǎn)安全事故（含11月30日發(fā)生的一起坍塌事故），距江西豐城發(fā) 電廠“11.24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故發(fā)生不到十天時間，在 市安委辦印發(fā)關(guān)于塘廈鎮(zhèn)發(fā)生一起建設(shè)工程坍塌事故警示通報（東 安辦（2016） 208號）后就發(fā)生了該起事故，性質(zhì)惡劣，造成較壞社會影 響。塘廈鎮(zhèn)安委辦未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，采取有效措施及時、認(rèn)真落 實(shí)國家、省、市及市安委辦有關(guān)工作部署。建議塘廈鎮(zhèn)政府深刻吸取事故教訓(xùn)，

11、加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故隱患排查整改力 度，舉一反三，防止類似事故發(fā)生。 建議塘廈鎮(zhèn)政府對鎮(zhèn)安委辦進(jìn)行通報批評，同時，建議由塘廈鎮(zhèn)監(jiān)察室 對塘廈鎮(zhèn)安委辦主任王玉寶誡勉談話。建議責(zé)令塘廈鎮(zhèn)大坪村村委向塘廈鎮(zhèn)政府作出書面整改報告，全面反思 事故教訓(xùn)，落實(shí)事故防范及整改措施。五、事故防范和整改措施此次事故暴露出我市部分企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任仍然不落實(shí)，企業(yè)安全 生產(chǎn)管理存在漏洞，從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員違章作 業(yè)的現(xiàn)象時有發(fā)生。（一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)管理。進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善企 業(yè)內(nèi)部安全培訓(xùn)制度，嚴(yán)格執(zhí)行“三級”安全培訓(xùn)教育，未經(jīng)安全培訓(xùn) 考核合格的從業(yè)人員不得上崗作業(yè)。（二）落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，完善各作 業(yè)崗位安全操作規(guī)程，定期組織員工開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，確保特種 作業(yè)人員必須取得相應(yīng)資格證書后方能上崗作業(yè)，對生產(chǎn)經(jīng)營活動過程 中存在各種違章操作行為，要及時制止并督促