感染性心內(nèi)膜炎

1、多練岀技巧巧思岀碩果第七節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎一、概述感染性心內(nèi)膜炎系微生物感染所致的心內(nèi)膜炎癥，常伴 贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維 團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。最常受累部位是心 瓣膜。其特征是在心瓣膜上形成贅生物和微生物經(jīng)血行播散 至全身器官和組織。臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、心臟雜音、脾大、瘀 點(diǎn)、周圍血管栓塞和血培養(yǎng)陽性。分類：按臨床病程分為：急性亞急性，多見。二、病因主要病原菌：鏈球菌和葡萄球菌感染。急性感染性心內(nèi)膜炎常見致病菌：金黃色葡萄球菌。亞急性感染性心內(nèi)膜炎常見致病菌：草綠色鏈球菌。三、臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，常伴頭痛、 胸、背痛和四肢肌肉關(guān)

2、節(jié)疼痛。2、 非特異性癥狀全身不適、食欲不振、面色蒼白、體 重減輕、脾大、貧血、杵狀指/趾。3、心臟雜音 絕大多數(shù)(80 85 %)病人有病理性雜4、動(dòng)脈栓塞腦動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率最高。4、周圍體征由感染毒素作用于毛細(xì)血管使其脆性增加和破裂、出血或微栓塞所引起，表現(xiàn)為：瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜和眼結(jié)合膜等部位常見；指(趾)甲下線狀出血； Roth斑，為視網(wǎng)膜卵圓形出血斑塊，其中心呈白色，亞急性者多見； Osler結(jié)節(jié)，亞急性者較常見；分布于手指或足趾末端 的掌面、足底或大小魚際處，呈紅色或紫色，略高出皮膚，并有明顯壓痛。 Janeway損害，位于手掌或足底處直徑14mm出血

3、紅斑，急性者常見。5、 動(dòng)脈栓塞1/3為首發(fā)癥狀 贅生物引起動(dòng)脈栓塞， 可發(fā)生在任何部位。腦、腎、脾、腸系膜、四肢和肺，腦栓 塞的發(fā)生率最高。動(dòng)脈損害可出現(xiàn)急腹癥癥狀；肢體動(dòng)脈損 害出現(xiàn)受累肢體變白或發(fā)紺、發(fā)冷、疼痛、跛行，甚至動(dòng)脈 搏動(dòng)消失。6、并發(fā)癥(1) 心力衰竭最為常見。(2) 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤亞急性(3) 遷移性膿腫急性(4 )神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞：大腦中動(dòng)脈及其分支(5)腎損害四、輔助檢查1、尿常規(guī) 肉眼血尿：腎梗死；紅細(xì)胞管型和蛋白尿：彌漫性腎小球腎炎2、血常規(guī)：wbc計(jì)數(shù)正?；蜉p度增咼。3、血培養(yǎng) 確定菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最有價(jià)值重要方法。4、超聲心動(dòng)圖 發(fā)現(xiàn)贅生物，明確診斷五、處理

4、要點(diǎn)抗微生物治療是重要的治療措施 。原則：早期、充分、大劑量、長療程，靜脈用藥為主。保 持穩(wěn)定、高的血藥濃度。六、常見護(hù)理診斷1、體溫過咼 與感染有關(guān)。2、 活動(dòng)無耐力與心瓣膜破壞，關(guān)閉不全而導(dǎo)致血流動(dòng) 力學(xué)改變和心力衰竭有關(guān)。3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、機(jī)體消耗大， 食欲不振有關(guān)。七、護(hù)理措施(一) 休息與活動(dòng)1、急性期應(yīng)臥床休息，隨病情的好轉(zhuǎn)，實(shí)施漸進(jìn)性活動(dòng) 計(jì)劃；注意保暖、保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防口腔、呼吸道 感染。2、飲食高熱量、高蛋白、高維生素、低膽固醇易消化的 半流質(zhì)或軟食。注意補(bǔ)充蔬菜、水果、促進(jìn)食欲。（二）病情觀察1、觀察體溫及皮膚黏膜2、 觀察有無栓塞征象一旦病人出

5、現(xiàn)可疑征象應(yīng)盡早報(bào) 告醫(yī)生并協(xié)助處理。（三）發(fā)熱的護(hù)理（四）用藥護(hù)理（五）做好血標(biāo)本的采集及送檢工作1、對(duì)未經(jīng)治療的亞急性病人，應(yīng)在第一日隔 1小時(shí)采血 1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血 3次后，開 始抗生素治療。2、用過抗生素者，停藥 2-7日后采血。3、每次采血量10-20ml，作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，至少應(yīng) 培養(yǎng)3周。（六）心理護(hù)理（七）健康指導(dǎo)第九節(jié)心包炎臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎為最常見。一、急性心包炎心包臟層與壁層的急性炎癥。（一）病因 不明-感染-自身免疫反應(yīng) （二臨床表現(xiàn)1、癥狀1）心前區(qū)疼痛 為主要癥狀。疼痛常隨發(fā)熱而突然出現(xiàn)， 呈尖銳性疼痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，

6、常因咳嗽、深呼吸、變換 體位而加重。2） 呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀 。嚴(yán)重：端坐R，R淺快、面色蒼白、發(fā)紺3）其他 干咳、聲啞、吞咽困難、發(fā)熱、出汗、煩躁等2、體征：1） 心包摩擦音 是纖維蛋白性心包炎的特異性征象，在 胸骨左緣第3、4肋間最清楚。部分病人可有心包摩擦感。 心前區(qū)聽到心包摩擦音即可診斷為心包炎2）心包積液征 積液量在200300ml以上時(shí)心尖搏動(dòng)消失，心濁音界向兩側(cè)增大，心率快，心音遙遠(yuǎn)。出現(xiàn)大量 心包積液時(shí)，可使收縮壓下降，脈壓減小，出現(xiàn)頸靜脈怒張、 肝大、腹水、下肢浮腫。3）心包壓塞 急性循環(huán)衰竭、休克等。亞急性或慢性心 臟壓塞：體循環(huán)淤血、奇脈 -大量心包積液時(shí)，

7、橈動(dòng)脈搏動(dòng) 呈吸氣時(shí)顯著減弱或消失，呼氣時(shí)又復(fù)原的現(xiàn)象。（三）輔助檢查超聲心動(dòng)圖：診斷迅速可靠。（四）處理要點(diǎn)1、病因治療2、對(duì)癥治療二、縮窄性心包炎（一）病因 1、繼發(fā)于急性心包炎2、結(jié)核性心包炎最常見。3、其次：化膿或創(chuàng)傷性心包炎（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀1 ）癥狀：勞力性呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛。2、 體征：頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、HR增 快、P細(xì)弱、胸骨左緣 3、4肋間可聞及心包叩擊音。（三）處理要點(diǎn)1、外科手術(shù)：盡早心包剝離2、內(nèi)科輔助治療：利尿、限鹽、緩解水腫，術(shù)后用藥1年（四）常見護(hù)理診斷1、疼痛與心包炎癥有關(guān)。2、 氣體交換受損與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)

8、3、體溫過高【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理（二）1、休息與體位急性期或有大量積液時(shí)應(yīng)臥床休息。呼吸困難者根據(jù)病情 幫助病人采取半臥位或前傾坐位，提供可依靠的床上小桌， 并保持舒適體位，勿深呼吸、用力咳嗽或突然改變體位，以 免使疼痛加重。給予氧氣吸入。2、飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲 食，限制鈉鹽的攝入。3、 輸液管理嚴(yán)控輸液速度。（二）病情觀察除監(jiān)測生命體征及心前區(qū)疼痛的變化情況外，還應(yīng)注意病人是否出現(xiàn)心臟壓塞表現(xiàn)。（三）用藥護(hù)理（四）心包穿刺術(shù)的護(hù)理1、術(shù)前護(hù)理：禁食4-6h，取坐位或半臥位。抽液要緩慢，第一次抽液量100-200ml，一般不超過 200ml2、術(shù)中護(hù)理：術(shù)中囑病人勿深呼吸或劇烈咳嗽。抽液過 程中注意隨時(shí)夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入心包腔。3、若抽出液體為鮮血時(shí)，應(yīng)立即停止，觀察有無心臟壓 塞征象，準(zhǔn)備好搶救物品和藥品。4、記錄抽液量、性質(zhì)，按要求留標(biāo)本送檢。（五）健康