超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在麻醉中的應(yīng)用

1、超聲引導(dǎo)超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯下的神經(jīng)阻滯在麻醉中的應(yīng)用在麻醉中的應(yīng)用編輯課件神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉相比之優(yōu)勢神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉相比之優(yōu)勢 尿潴留 頭痛、腰痛 硬膜外血腫 平面過高導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定 片面過高導(dǎo)致呼吸困難 早期下床活動 術(shù)后鎮(zhèn)痛編輯課件神經(jīng)阻滯與插管全麻相比之優(yōu)勢神經(jīng)阻滯與插管全麻相比之優(yōu)勢 血流動力學(xué)波動 麻醉管理方便 肺不張 咽喉疼痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后恢復(fù)快、早期下床活動編輯課件傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯盲探盲探體表標(biāo)志異感神經(jīng)刺激醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)18%18%1%1%66%66%14%14%1%1%頸內(nèi)動頸內(nèi)動脈脈超聲下右頸內(nèi)靜脈超聲下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管穿刺置管編輯課件失敗神經(jīng)損傷

2、（神經(jīng)內(nèi)注射）臟器損傷（腰叢：腎臟）血管損傷 血腫 局麻藥中毒盲探可能出現(xiàn)的問題盲探可能出現(xiàn)的問題編輯課件超聲引導(dǎo)技術(shù)的優(yōu)勢超聲引導(dǎo)技術(shù)的優(yōu)勢現(xiàn)代麻醉發(fā)展新要求安全、舒適安全、舒適精準(zhǔn)醫(yī)療精準(zhǔn)醫(yī)療快速康復(fù)外科快速康復(fù)外科(ERAS)超聲可視化技術(shù)是適應(yīng)現(xiàn)代麻醉發(fā)展的重要保證編輯課件病例一病例一 男性，43歲，車禍傷 左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，少量胸腔積液 擬行左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。編輯課件麻醉遇到的問題麻醉遇到的問題患者存在左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，少量胸腔積液，盡量采用非全麻的麻醉方式即區(qū)域麻醉若采用區(qū)域麻醉，怎樣能夠得到完善的麻醉效果？編輯課件鎖骨的神經(jīng)支配鎖骨的神經(jīng)支配 鎖骨上神

3、經(jīng)（皮膚、皮下）-頸叢 胸內(nèi)側(cè)神經(jīng) 胸外側(cè)神經(jīng) 臂叢 胸鎖乳突肌肌支 鎖骨下神經(jīng) 副神經(jīng)斜方肌支編輯課件編輯課件編輯課件病例二病例二 男性，85歲 起搏器植入術(shù)后感染（起搏器電池埋放于鎖骨下窩） 擬行起搏器電池取出及清創(chuàng)術(shù) II度II型房室傳導(dǎo)阻滯 慢支；肺氣腫；肺部感染 血?dú)夥治觯篜O251.5mmHg，PCO253mmHg 心超：左心房、左心室擴(kuò)大，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流，肺動脈壓輕度升高，EF52%編輯課件可選擇的麻醉方案可選擇的麻醉方案 局部浸潤麻醉可能不夠完善，較高應(yīng)激 喉罩全麻+局部浸潤麻醉肺部感染，二型呼衰，慎用 胸椎旁阻滯+鎖骨上、臂叢神經(jīng)阻滯效果完善，較為理想編輯課件編輯課

4、件 胸椎旁區(qū)域 前方：胸膜、肺； 內(nèi)側(cè)：椎體、脊髓 后方：橫突、橫突間韌帶、肋骨 超聲下定位標(biāo)志：骨骼、胸膜 容積：10-15ml編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件病例三病例三 男性，86歲 病史：糖尿病20年，注射胰島素，空腹血糖10.8mmol/l；冠心病史20年；高血壓病史20年；慢支、肺氣腫12年 診斷：左股動脈閉塞（抗凝治療）；左第四、五足趾壞死并感染 擬行手術(shù)：左大腿截肢術(shù) 全麻？腰麻 or 硬膜外？神經(jīng)阻滯？編輯課件編輯課件編輯課件需要阻滯的神經(jīng)需要阻滯的神經(jīng) 0.5%羅哌卡因（極量220mg，可用40ml） 股神經(jīng)（10ml） 股外側(cè)皮神經(jīng)（3ml） 閉孔神經(jīng)（5ml）

5、坐骨神經(jīng)（15ml） 股后皮神經(jīng)（5ml）編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件1、股二頭肌2、大收肌3、坐骨神經(jīng)4、股后皮神經(jīng)編輯課件病例四病例四 女性，89歲，右股骨粗隆骨折，擬行髓內(nèi)釘固定術(shù) 右下肢深靜脈血栓形成，下腔靜脈放置臨時(shí)濾網(wǎng)（抗凝治療） 胸部CT：輕度肺挫傷 血?dú)猓篜aO256mmHg 頭顱CT：兩側(cè)額頂葉、側(cè)腦室、基底節(jié)多發(fā)腔梗 心超：左室前壁中段、前間隔心尖段、心尖各節(jié)段室壁運(yùn)動明顯減弱，左心房擴(kuò)大，左室收縮功能減退，心包微量液體，EF42%編輯課件心肺功能不全心肺功能不全抗凝治療抗凝治療合并癥合并癥 各器官功能下降各器官功能下降棘手問題棘手問題麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)：麻

6、醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)：編輯課件髖部皮膚神經(jīng)支配：臀上皮神經(jīng)、肋下神經(jīng)外側(cè)皮支、髂腹下神經(jīng)外側(cè)皮支、股外側(cè)皮神經(jīng)肌肉神經(jīng)支配：股神經(jīng)、臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)骨骼神經(jīng)支配：股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)要阻滯的神經(jīng)包括：股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)腰叢+骶叢編輯課件腰叢：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)腰大肌間隙能阻滯的神經(jīng)：股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)腰大肌間隙：前外方：腰大肌前內(nèi)方：椎體內(nèi)側(cè)：脊髓、神經(jīng)根后外方：腰方肌后側(cè)：橫突、 橫突間韌帶、 橫突間隙編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件編輯課件術(shù)前30分鐘行超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯（0.5%羅哌卡因40ml心電、血壓、P