中國膽固醇教育計劃血脂異常

1、2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議 血脂異常血脂異常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥4種類型，其中以低密度脂蛋白膽固醇( LDL-C)增高為主要表現(xiàn)的高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周動脈疾?。┳钪匾奈ｋU因素。 近30余年來，我國居民中血脂異常的流行趨勢日趨嚴(yán)重，對ASCVD的防治形成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 2007年制定中國成人血脂異常防治指南對于我國血脂異常的規(guī)范化防治發(fā)揮了積極促進作用。 2013年底美國心臟病學(xué)學(xué)會( ACC)與美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)表了成人降膽固醇治療指南。雖然該指南針對美國患者

2、而制定，但仍可能對我國現(xiàn)行的降脂治療理念和醫(yī)療實踐產(chǎn)生一定影響。如何評價該指南，如何在我國積極合理的開展血脂異常和ASCVD的防治工作，是一個亟待解決的問題。在我國血脂異常防治指南的修定工作完成之前，為規(guī)范我國的血脂異常臨床防治實踐，藉此中國國家膽固醇教育計劃( CCEP)開展10周年之際，CCEP委員會組織專家制定這一專家建議，旨在針對當(dāng)前血脂異常防治方面的一些關(guān)鍵問題進行闡述，為我國臨床醫(yī)生提供科學(xué)合理的指導(dǎo)建議。臨床常規(guī)檢驗提供的血脂參數(shù)包括總膽固醇( TC)、高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C)、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇( VLDL-C)與甘油三酯(TG)。 流行病學(xué)與觀察性研究

3、發(fā)現(xiàn)，LDL-C水平與ASCVD的發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)。低密度脂蛋白低密度脂蛋白( LDL)是致動脈粥樣硬化病變的基本因素。是致動脈粥樣硬化病變的基本因素。 大量隨機化臨床研究也證實降低LDL-C可顯著減少ASCVD事件風(fēng)險，因此在降脂治療中，應(yīng)將LDL-C作為主要干預(yù)靶點。 近年來日漸增多的證據(jù)顯示，極低密度脂蛋白( VLDL)與ASCVD的發(fā)病風(fēng)險也密切相關(guān)，因而VLDL-C應(yīng)成為降膽固醇治療的另一個可能目標(biāo)。 LDL-C與VLDL-C統(tǒng)稱為非HDL-C，二者包括所有致動脈粥樣硬化性脂蛋白中的膽固醇，因此非HDL-C可作為LDL-C的替代指標(biāo)。臨床上，非HDL-C數(shù)值由TC減去HDL-C而獲得

4、。 目前仍建議以目前仍建議以LDL-C為干預(yù)血脂異常的主要靶點。為干預(yù)血脂異常的主要靶點。在保證LDL-C（或非HDL-C）達標(biāo)的前提下，力爭將HDL-C和TG控制于理想范圍(HDL-C1. 04 mmol/L，TG1.7 mmol/L)。 生活方式治療是升高HDL-C和（或）降低TG的首要措施。 若TG嚴(yán)重升高(5.6 mmol/L)（TG單位換算：1 mmol/L =1 mg/dlx0.011 3）時，為降低急性胰腺炎風(fēng)險，可首選貝特類或煙酸類藥物治療。 因為缺乏臨床終點獲益證據(jù)，目前不建議應(yīng)用他汀之外藥物升高HDL-C。 無論患者心血管危險水平如何，均應(yīng)進行生活方式治療指導(dǎo)。部分患者在生

5、活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上仍需降膽固醇藥物治療。 1生活方式干預(yù)方案：生活方式治療應(yīng)包括以下內(nèi)容： (1)控制飲食中膽固醇的攝入。飲食中膽固醇攝入量200mg/d，飽和脂肪酸攝人量不超過總熱量的10%，反式脂肪酸不超過總熱量的1%。增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n,-3脂肪酸的魚類的攝入。食鹽攝人量控制在6 g/d。限制飲酒（酒精攝入量男性25 g/d，女性15 g/d）。 (2)增加體力運動。每日堅持30-60 min的中等強度有氧運動，每周至少5d。需要減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運動時間。 (3)維持理想體質(zhì)量。通過控制飲食總熱量攝入以及增加運動量，將體質(zhì)指數(shù)維持在25 kg/m2。超重或肥胖者減重

6、的初步目標(biāo)為體質(zhì)量較基線降低10%。 (4)控制其他危險因素。對于吸煙的患者，戒煙有助于降低ASCVD危險水平。 一些輕度或低危的血脂異常患者，經(jīng)有效生活方式干預(yù)可將其血脂參數(shù)控制在理想范圍。即便需用藥物治療者，積極有效的生活方式治療也有助于減少用藥劑量。同時，強化生活方式干預(yù)不僅有助于降低膽固醇水平，還可對血壓、血糖以及整體心血管健康狀況產(chǎn)生有益的影響，有效降低ASCVD的發(fā)病風(fēng)險。 生活方式治療應(yīng)作為血脂異常管理以及預(yù)防生活方式治療應(yīng)作為血脂異常管理以及預(yù)防ASCVD的核心策略的核心策略。 2藥物治療：目前我國臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑等。 在上述

7、各類藥物中，他汀類藥物他汀類藥物具有最充分的隨機化臨床研究( RCT)證據(jù)，是被RCT證實可顯著改善患者預(yù)后的調(diào)脂藥物。 他汀類藥物可有效降低ASCVD的發(fā)生率和總死亡率，因而被視為防治心血管疾病的核心藥物。 貝特類與煙酸類藥物雖可降低TG并升高HDL-C，卻未能顯著減少受試者主要心血管終點事件與全因死亡率。 臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定個體化的他汀類藥物用藥劑量，在追求LDL-C和（或）非HDL-C達標(biāo)的前提下，需考慮安全性、耐受性和治療費用。與白種人比較，我國人群平均膽固醇水平較低。我國大多數(shù)患者經(jīng)過中等強度（可使LDL-C平均降低30%-50%）甚至低強度(可使LDL-C平均降低30%)

8、的他汀類藥物治療即可使LDL-C達標(biāo)。 此外，我國人群對于高強度他汀類藥物治療的耐受性較白種人差，治療費用顯著高于歐美國家，因此2013年ACC/AHA降膽固醇治療新指南積極推薦的高強度他汀治療策略不適用于我國。在保證LDL-C和（或）非HDL-C達標(biāo)的前提下，使用合理劑量的他汀類藥物有助于以更合理的經(jīng)濟學(xué)代價獲取最佳療效安全性平衡。 臨床上，少數(shù)患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀類藥物治療，此時可考慮以下措施：(1)更換另一種藥代動力學(xué)特征不同的他汀類藥物；(2)減少他汀類藥物劑量或改為隔日一次用藥；(3)換用其他種類藥物（如依折麥布）替代；(4)單獨或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；(5)進一步強

9、化生活方式治療；(6)若患者需使用但不能耐受大劑量他汀類藥物治療，可用中小劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布。 新近頒布的2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南放棄了降膽固醇治療目標(biāo)值，而是根據(jù)患者心血管危險水平建議應(yīng)用不同劑量與強度的他汀類藥物治療。 現(xiàn)行的中國成人血脂異常防治指南根據(jù)有無危險因素與ASCVD對血脂異常患者進行危險分層。對于無ASCVD的心血管低危、中危、高?；颊?，我國指南所推薦的LDL-C目標(biāo)值分別為4.1 mmol/L、3.4 mmol/L和2.6 mmol/L(與之相應(yīng)的非HDL-C目標(biāo)值為LDL-C目標(biāo)值+0.8 mmol/L)(膽固醇單位換算：1 mmol/L=1 mg/

10、dl0.025 9)，超過此值即應(yīng)啟動生活方式干預(yù)和（或）藥物治療。目前仍應(yīng)作為我國當(dāng)前血脂管理的基本準(zhǔn)則。 二級預(yù)防的目標(biāo)人群是已經(jīng)患有ASCVD的患者。大量臨床研究證據(jù)表明，合理應(yīng)用他汀類藥物治療可顯著改善ASCVD的臨床預(yù)后，故他汀類藥物適用于所有無禁忌證的ASCVD患者，應(yīng)指導(dǎo)患者堅持長期藥物治療。 按照我國現(xiàn)行的成人血脂異常防治指南，所有確診冠心病或其等危癥（其他ASCVD或糖尿病）患者在血脂異常危險分層中均屬于高危人群，建議將其LDL-C控制在2.6mmol/L。 急性冠狀動脈綜合征或ASCVD合并糖尿病的患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險進一步增高，被視為極高危人群，我國指南建議將其L

11、DL-C控制于2.1 mmol/L。 近年發(fā)表的多項臨床研究結(jié)果顯示，對于高?；驑O高危的ASCVD患者，進一步降低LDL-C水平可能更多獲益。 基于上述研究結(jié)論，在我國成人血脂異常防治指南的基本框架內(nèi)，在充分評估患者獲益風(fēng)險比以及藥品價格的因素前提下，專家組建議應(yīng)用他汀類藥物將ASCVD患者的LDL-C控制于1.8 mmol/L(非HDL-C2.6 mmol/L)。 若經(jīng)他汀類藥物治療后患者LDL-C不能達到此目標(biāo)值，可將基線LDL-C水平降低50%作為替代目標(biāo)。 對于我國指南中所界定的極高?；颊撸醇毙怨跔顒用}綜合征或ASCVD合并糖尿病）以及冠狀動脈介入治療圍術(shù)期患者，均應(yīng)與其他類型冠心病

12、患者一樣對待，采取相同的強化降脂策略。若患者不能耐受中等強度他汀類藥物治療，可以采取替代方法。經(jīng)過常規(guī)劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不達標(biāo)，可在密切監(jiān)視下增加他汀類藥物劑量，或考慮聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物。不同種類與劑量他汀類藥物的降膽固醇幅度參考下圖。 流行病學(xué)研究與現(xiàn)有臨床試驗顯示，由于遺傳學(xué)背景的差異，我國人群對于大劑量、高強度他汀類藥物治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風(fēng)險明顯高于歐美國家患者，并且中等強度他汀類藥物治療可使大多數(shù)患者LDL-C達標(biāo)，因此不推薦我國患者常規(guī)選擇大劑量高強度他汀類藥物治療。 在PROVE IT研究中，比較標(biāo)準(zhǔn)強度他汀類藥物治療（普伐他汀40 mg/

13、d）與強化他汀治療(阿托伐他汀80 mg/d)對于急性冠狀動脈綜合征患者治療效果時發(fā)現(xiàn)，強化他汀治療的優(yōu)勢僅存在于基線LDL-C水平3.2 mmol/L( 125 mg/dl)的患者亞組；而基線LDL-C3.2mmol/L的患者，大劑量阿托伐他汀治療對于患者預(yù)后的改善作用并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)他汀治療。 HPS2-THRIVE研究則顯示，應(yīng)用常規(guī)劑量他?。ㄐ练ニ?0 mg/d）可使我國多數(shù)受試者(74%)LDL-C達標(biāo)；而同樣劑量的他汀類藥物治療時，我國患者不良事件發(fā)生率較白種人增高10倍。這些證據(jù)提示，我國多數(shù)患者不宜接受大劑量他汀強化治療。2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南建議所有確診ASC

14、VD的患者應(yīng)用高強度他汀治療，并且放棄膽固醇治療目標(biāo)，這一做法缺乏充分依據(jù)，更不適用于我國的醫(yī)療實踐。 ASCVD的二級預(yù)防中，若患者伴有高TG血癥(TG2.3 mmol/L)，經(jīng)過適當(dāng)強度（一般為中等強度）的他汀類藥物治療后非HDL-C仍不達標(biāo)者，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或緩釋煙酸。 他汀類藥物治療是血脂異常防治以及ASCVD -級預(yù)防與二級預(yù)防的基石。對于具備他汀類藥物治療適應(yīng)證的患者應(yīng)及時啟動治療，并根據(jù)具體情況確定適宜的治療強度。LDL-C達標(biāo)后，需要長期維持治療并使LDL-C維持于目標(biāo)值以下。 對于ASCVD的二級預(yù)防，盡管他汀等藥物治療至關(guān)重要，仍需充分強調(diào)生活方式治療

15、的重要性。不進行充分的生活方式治療（特別是控制飲食、增加運動、維持理想體質(zhì)量、戒煙限酒），任何藥物治療措施均難以達到理想效果。因此在充分合理的藥物治療同時，必須為患者做出有針對性的生活方式治療方案 。 目前我國ASCVD的防治處于關(guān)鍵時期。對于ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)采取非藥物治療與藥物治療并重的策略，綜合防控血脂異常、高血壓、高血糖、吸煙、缺乏運動、超重和（或）肥胖等危險因素，合理應(yīng)用抗血小板藥物。只有這樣，才能最大程度的減少ASCVD的發(fā)生和致死或致殘的風(fēng)險。 我國整體人群的ASCVD風(fēng)險水平和平均膽固醇水平低于歐美國家居民，且我國患者對于大劑量他汀類藥物治療的耐受性較差，因此中等強度他汀類藥物治療適合于我國中等強度他汀類藥物治療適合于我國多數(shù)血脂異常患者的一級預(yù)防和二級預(yù)防。多數(shù)血脂異常患者的一