ARB科素亞在腎臟病治療中的優(yōu)勢(shì)無錫

1、1會(huì)計(jì)學(xué)ARB科素亞在腎臟病治療中的優(yōu)勢(shì)無錫科素亞在腎臟病治療中的優(yōu)勢(shì)無錫ARBARB：阻斷：阻斷AT1AT1受體的不利作用受體的不利作用 更好發(fā)揮更好發(fā)揮AT2AT2受體的有益作用受體的有益作用ARBATAT1 1AngII AngII AngIIAngII AngII AngIIAngII AngII AngIIATAT2 2緩激肽 一氧化氮合酶一氧化氮環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）抑制增生，血管擴(kuò)張抑制增生，血管擴(kuò)張?jiān)錾?，血管收縮增生，血管收縮 AT1 AT1 受體阻斷的臨床意義受體阻斷的臨床意義A IIA IIATAT2 2ATAT1 1ATAT1 1 受體阻斷受體阻斷ATAT2 2 結(jié)合于結(jié)

2、合于ATAT2 2 受體受體ARBARBLVH=left ventricular hypertrophy.LVH=left ventricular hypertrophy.Stimulation of the Stimulation of the ATAT2 2 receptor results receptor results in:in:ATIIATII誘導(dǎo)腎損傷的發(fā)病機(jī)制誘導(dǎo)腎損傷的發(fā)病機(jī)制目目 錄錄 對(duì)對(duì)的認(rèn)識(shí)決定了的認(rèn)識(shí)決定了ARB的臨床用范圍的臨床用范圍 慢性腎臟病人需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)慢性腎臟病人需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo) ARBARB的腎臟保護(hù)作用并非都依賴降壓作用，腎臟保護(hù)

3、的腎臟保護(hù)作用并非都依賴降壓作用，腎臟保護(hù)作用的作用的ARB用量值得探討用量值得探討 ARBARB可減少慢性腎臟病人的蛋白尿可減少慢性腎臟病人的蛋白尿 慢性腎臟病人應(yīng)用慢性腎臟病人應(yīng)用ARBARB的某些實(shí)際問題的某些實(shí)際問題K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.Jafar TH, et al. Ann Intern Med. 2001;135:73-87.11項(xiàng)針對(duì)非糖尿病性腎病高血壓患者的項(xiàng)針對(duì)非糖尿病性腎病高血壓患者的RCT匯總分析匯總分析Zanchetti A, et al. Journal

4、 of Hypertension. 2002;20:2099-2110.積極降壓對(duì)積極降壓對(duì)2型糖尿病患者的新發(fā)或蛋白尿進(jìn)展的影響：型糖尿病患者的新發(fā)或蛋白尿進(jìn)展的影響： 美國(guó)美國(guó)JNC 7/ 2003ESH/ESC 臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/ 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2004 （實(shí)用本）（實(shí)用本） 合并腎病的高血壓合并腎病的高血壓 130/80mmHg WHO/ISH 高血壓防治指南高血壓防治指南蛋白尿蛋白尿1g/d的個(gè)體的個(gè)體 130/80mmHg蛋白尿蛋白尿 1g/d的個(gè)體的個(gè)體 125/75mmHg Chobanian A, et al. JAMA, 2

5、003;289:2560-72.Journal of Hypertension, 2003;21:1011-53.高血壓雜志高血壓雜志. 2004;12(6):483-6.J Hypertens, 1999, 17:151-183ARBs 降壓幅度降壓幅度氯沙坦氯沙坦 50100mg - 30.2/ - 16.6 mmHg （LIFE） 坎地沙坦坎地沙坦 816mg - 20.7/ - 10.8 mmHg （SCOPE）纈沙坦纈沙坦 80160mg - 15.2/ - 8.2mmHg （VALUE）厄貝沙坦厄貝沙坦 150300mg - 20.0/ - 10.0mmHg （IDNT） 目目 錄

6、錄 對(duì)對(duì)的認(rèn)識(shí)決定了的認(rèn)識(shí)決定了ARB的臨床用范圍的臨床用范圍 慢性腎臟病人需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)慢性腎臟病人需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo) ARBARB的腎臟保護(hù)作用并非都依賴降壓作用，腎臟保護(hù)的腎臟保護(hù)作用并非都依賴降壓作用，腎臟保護(hù)作用的作用的ARB用量值得探討用量值得探討 ARBARB可減少慢性腎臟病人的蛋白尿可減少慢性腎臟病人的蛋白尿 慢性腎臟病人應(yīng)用慢性腎臟病人應(yīng)用ARBARB的某些實(shí)際問題的某些實(shí)際問題150100506090120150180210240平均動(dòng)脈壓(mmHg)正常腎臟腎病或糖尿病高血壓代償期腎血流(變化率%)腎臟自調(diào)能力下降腎臟自調(diào)能力下降使收縮壓與腎小球內(nèi)壓成正相

7、關(guān)使收縮壓與腎小球內(nèi)壓成正相關(guān)Ravera, et al. JASN. 2006; 17: S98-S103AIIAIIATAT1 1 R RTGF - TGF - 1 1細(xì)胞外基質(zhì)成份生成細(xì)胞外基質(zhì)成份生成( (膠原膠原) ) 基質(zhì)金屬蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)(MMP)纖溶酶原激活劑抑制物纖溶酶原激活劑抑制物(PAI-1)(PAI-1)細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì) ARBARBAII纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑(tPA(tPA)細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)(ECM)降解降解ATII誘導(dǎo)的小管間質(zhì)損傷示意圖誘導(dǎo)的小管間質(zhì)損傷示意圖ARBARB降壓治療目前推薦使用的劑量降壓治療目前推薦使用的劑量

8、氯沙坦氯沙坦 50-100 mg/d纈沙坦纈沙坦 80-160 mg/d厄貝沙坦厄貝沙坦 150-300 mg/d替米沙坦替米沙坦 40-80 mg/d坎地沙坦坎地沙坦 8-16 mg/d科素亞科素亞科素亞科素亞 對(duì)腎病病人的降壓與降蛋白尿情況對(duì)腎病病人的降壓與降蛋白尿情況對(duì)腎病病人的降壓與降蛋白尿情況對(duì)腎病病人的降壓與降蛋白尿情況科素亞科素亞科素亞科素亞5050mgmg及及及及100100mgmg對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)1111個(gè)高血壓腎病病人的血壓及尿蛋白濾過的作用個(gè)高血壓腎病病人的血壓及尿蛋白濾過的作用個(gè)高血壓腎病病人的血壓及尿蛋白濾過的作用個(gè)高血壓腎病病人的血壓及尿蛋白濾過的作用 0 0-20-20-

9、40-40-60-602 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 14 1614 16 50 50 mgmgCOZAARCOZAAR 100 100 mgmgCOZAACOZAAR R變變變變 化化化化 % %血血血血 壓壓壓壓尿蛋白濾過尿蛋白濾過尿蛋白濾過尿蛋白濾過時(shí)時(shí)時(shí)時(shí) 間間間間 ( ( 周周周周 ) )* * 與基線值相比與基線值相比與基線值相比與基線值相比p0.05 (two-way ANOVA. Friedman)p0.05 (two-way ANOVA. Friedman)FromFrom Gansevoort Gansevoort RT. De RT. De Zee

10、uw Zeeuw D. De long PE: D. De long PE: ls ls the the antiproteinuric antiproteinuric effect of ACE inhibition effect of ACE inhibition mediated by interference in themediated by interference in the renin renin- -angiotensinangiotensin system? system? KidneyKidney lnt lnt 45: 861-867, 1994 45: 861-86

11、7, 1994Parameters are expressed as changes (%) from the mean of the four values obtained at the endParameters are expressed as changes (%) from the mean of the four values obtained at the endof a placebo baseline period.of a placebo baseline period.*降降低低血血清清肌肌酐酐加加倍倍降降低低血血清清肌肌酐酐加加倍倍終終末末期期腎腎病病終終末末期期腎腎

12、病病或或死死亡亡血血清清肌肌酐酐加加倍倍012243648月01020304050事件%p=0.010危險(xiǎn)性下降: 20%751714625375696969696969762715610347424242424242012243648月0102030事件% p=0.006危險(xiǎn)性下降: 25%751692583329525252525252762689554295363636363636012243648月事件%010203076271561034742424242424751714625375696969696969p=0.002危險(xiǎn)性下降: 28%PLPLPLP (+ 常規(guī)治療)L (+

13、常規(guī)治療)P (+ 常規(guī)治療)L (+ 常規(guī)治療)P (+ 常規(guī)治療)L (+ 常規(guī)治療)P=安慰劑 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. P=安慰劑 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 250 個(gè)個(gè) 中心、中心、 29 個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家1513 名名2型糖尿病腎病患型糖尿病腎病患者者RENAAL012243648月01020304050事件%p=0.010危險(xiǎn)性下降: 20%012243648月0102030事件% p=0.006危險(xiǎn)性

14、下降: 25%012243648事件%0102030p=0.002危險(xiǎn)性下降: 28%PLPLPLP=安慰劑 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. P=安慰劑 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL012243648月01020304050事件%p=0.010危險(xiǎn)性下降: 20%012243648月0102030事件% p=0.006危險(xiǎn)性下降: 25%012243648月事件%0102030p=0.002危險(xiǎn)性下降: 28

15、%PLPLPLP=安慰劑 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. P=安慰劑 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL月事件% p=0.024危險(xiǎn)性下降: 16%PL月0122436480102030405001224364801020304050p=0.008危險(xiǎn)性下降: 22%PL意向性分析符合方案分析P=安慰劑 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001; 345(12):861-8

16、69. Presented by Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan. Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 16-19, 2001; San Francisco, California. RENAAL氯沙坦安慰劑0-.02-.04-.06-.08dL

17、/mg/yr-0.056-0.069p=0.01下降18% (+ 常規(guī)治療)(+ 常規(guī)治療)Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL亞洲患者應(yīng)用氯沙坦 -發(fā)展為主要綜合終點(diǎn)的危險(xiǎn)性下降35（P0.02） P 0.034P8.0g/天4.0-7.9g/天2.0-3.9g/天1.0-1.9g/天1.0g/天月腎臟損害比例達(dá)到腎病終點(diǎn)% ): 281-764.9%34.3%22.9%11.4%7.7%月月ESRD發(fā)生率（%）0122436480102030安慰劑安慰劑 76271561034742 氯沙坦氯沙坦 7517

18、1462537569風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低 28%P=0.002RENNAL研究：糖尿病腎病患者研究：糖尿病腎病患者ESRD的發(fā)生率的發(fā)生率11. Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861869. 僅供內(nèi)部使用03-2012-CZR-2011-CHI-4263-SS高血壓高血壓2型糖尿病腎病患者型糖尿病腎病患者氯沙坦氯沙坦50-100mg50-100mg纈沙坦纈沙坦 80-320mg/d沒有適應(yīng)癥坎地沙坦坎地沙坦 8mg沒有適應(yīng)癥厄貝沙坦厄貝沙坦150-300mg300mg替米沙坦替米沙坦 40-80mg沒有適應(yīng)癥根據(jù)美國(guó)說明書15. Adv Th

19、er 2010;27:257-84目目 錄錄 對(duì)對(duì)的認(rèn)識(shí)決定了的認(rèn)識(shí)決定了ARB的臨床用范圍的臨床用范圍 慢性腎臟病人需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)慢性腎臟病人需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo) ARBARB的腎臟保護(hù)作用并非都依賴降壓作用，腎臟保護(hù)的腎臟保護(hù)作用并非都依賴降壓作用，腎臟保護(hù)作用的作用的ARB用量值得探討用量值得探討 ARBARB可減少慢性腎臟病人的蛋白尿可減少慢性腎臟病人的蛋白尿 慢性腎臟病人應(yīng)用慢性腎臟病人應(yīng)用ARBARB的某些實(shí)際問題的某些實(shí)際問題Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2002, 11:475482Enomoto S

20、 et al. Nature 2002;417(6887):447-52.URAT1 阻斷阻斷尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸腎小管氯沙坦尿酸重吸收腎小管上皮細(xì)胞胞BMJ 2012;344:d8190入組24768名新診斷痛風(fēng)病人及50 000名對(duì)照組，其中12 858 (51.9%)的患者在診斷痛風(fēng)前診斷為高血壓。評(píng)估不同的降壓藥物對(duì)高血壓患者對(duì)痛風(fēng)發(fā)生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血癥風(fēng)險(xiǎn)的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%長(zhǎng)期使用出現(xiàn)AngII ”逃逸”完全徹底阻斷RAS系統(tǒng)J Am Soc Nephrol 15: S71S76, 2004血壓超過降壓目標(biāo)血壓超過

21、降壓目標(biāo)15/10mmHgScr1.8mg/dL血壓超過降壓目標(biāo)血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHgScr 1.8mg/dLACEI或或ARB/噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ACEI或或ARB+襻利尿劑襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)(130/80mmHg)加加長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(增加至中等劑量增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑若達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑ACEI/利尿劑；利尿劑；ACEI/CCB基礎(chǔ)心率基礎(chǔ)心率 84加小劑量的加小劑量的 -阻滯劑或阻滯劑或 , -阻滯劑阻滯劑加其他加其他亞組的亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可若已用維拉帕米或地爾硫

22、卓則可用氨氯地平類藥物，反之亦然用氨氯地平類藥物，反之亦然)血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)（血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHg)若未曾使用，則夜間若未曾使用，則夜間加長(zhǎng)效加長(zhǎng)效 -阻滯劑阻滯劑或向臨床高血壓?？漆t(yī)師咨詢或向臨床高血壓?？漆t(yī)師咨詢基礎(chǔ)心率基礎(chǔ)心率84血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)（血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)（130/80mmHg)總總 結(jié)結(jié) 慢性腎病應(yīng)用慢性腎病應(yīng)用ARB的目的的目的-降低血壓、降低蛋白尿、延降低血壓、降低蛋白尿、延緩殘存腎功能等；緩殘存腎功能等； 慢性腎臟病人需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)；慢性腎臟病人需要更嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)； ARB的腎臟保護(hù)作用并非都依賴降壓作用，且腎臟保護(hù)作的腎臟保護(hù)作用并非都依賴降壓作用，且腎臟保護(hù)作用用ARB比比ACEI更有優(yōu)勢(shì)；更有優(yōu)勢(shì)； 科素亞科素亞100mg是降壓與腎臟保護(hù)的最佳劑量，是唯一延緩是降壓與腎臟保護(hù)的最佳劑量，是唯一延緩ESRD的的ARB。 ThanksATIIATII誘導(dǎo)腎損傷的發(fā)病機(jī)制誘導(dǎo)腎損傷的發(fā)病機(jī)制 美國(guó)美國(guó)JNC 7/ 2003ESH/ESC 臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南臨床醫(yī)師高血壓實(shí)用指南/ 中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2004 （實(shí)用本）（實(shí)用本） 合并腎病的高血壓合并腎病的高血壓 130/80mmHg WHO/ISH 高血壓防治指南高血壓防治指南蛋白尿蛋白尿1g/d的個(gè)