異物取出術(shù)知情同意書

1、精品文檔* 醫(yī)院異物取出手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病區(qū)床號住院號疾病介紹和治療建議 ：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進行手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 ：醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險， 有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出， 具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同， 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)、麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險和局限性 ：1) 麻醉意外，藥物過敏等不良反應(yīng)，嚴重者可致休克、甚至危及生命。2) 根據(jù)術(shù)中情

2、況變更手術(shù)方式。3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運動神經(jīng)損傷導(dǎo)致相應(yīng)肌肉功能失去支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾； 皮神經(jīng)損傷導(dǎo)致相應(yīng)部位麻木、 疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4) 圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：腦出血或腦栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭，甚至死亡。5) 創(chuàng)口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘺管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6）因異物不可避免可能會攜帶破傷風(fēng)、其他細菌、病毒等致病微生物

3、，且其在人體內(nèi)潛伏期長，即使應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)人免疫球蛋白注射，并抗生素治療，仍不能避免發(fā)生破傷風(fēng)及傷口感染的可能。7) 異物取出的意外情況，需行二次或多次手術(shù)； X 線不顯影的異物無法定位，取出失??；異物無法取出或全部取出而永久存留體內(nèi)。8) 止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。9) 其他難以預(yù)料的嚴重情況或預(yù)計到但無法避免的意外情況。10) 目前通用的手術(shù)方法在若干時間后可能廢棄不用， 不應(yīng)視為手術(shù)方案不當(dāng)。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我不遵

4、醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：。1 歡迎下載精品文檔一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。醫(yī)師陳述 ：我已告知患者及家屬將要進行的手術(shù)方式、 術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，并且解答了患者及家屬關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)師簽名 簽署日期 年 月 日患者知情選擇 ：我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、 此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、 可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、 組織或標(biāo)本進行處置， 包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻炇鹑掌谀暝氯杖艋颊邿o法簽署，請其授權(quán)人或法定監(jiān)護人簽名：授權(quán)人或監(jiān)護人簽名與患者關(guān)系簽署日期年月日。