強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

1、精品文檔強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法發(fā)表時(shí)間： 2010-10-12發(fā)表者：華東( 訪問(wèn)人次： 319)一、概述：過(guò)去幾十年，腦損傷后運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)治療廣泛應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopment treatment ， NDT)，其典型代表為Bobath 技術(shù)、 Brunnstrom 技術(shù)、 Rood技術(shù)、 Kabat-Knott-Voss 技術(shù)等。 這些技術(shù)的流行，促進(jìn)了 20 世紀(jì)中后期腦損傷患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。80 年代以來(lái)，從事腦損傷治療的臨床( 包括康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)) 人員發(fā)現(xiàn)， 神經(jīng)發(fā)育療法在治療環(huán)境中具有良好的效果， 但在患者的生活環(huán)境中常不能較好地發(fā)揮作用；文獻(xiàn)中報(bào)告的關(guān)于神經(jīng)發(fā)育療

2、法的臨床研究，設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏有說(shuō)服力的對(duì)照組。在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究中，經(jīng)過(guò)與對(duì)照組比較， 未能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育療法各技術(shù)之間及其與傳統(tǒng)的治療方法之間有顯著性的差異。為此，專(zhuān)業(yè)人員一直在致力于尋找新的不同于神經(jīng)發(fā)育療法或傳統(tǒng)療法的更為有效的治療方法。例如，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)（motor relearning program,MRP)、抗阻力訓(xùn)練 (resisted exercise) 、功能性電刺激 (functional electrical stimulation, FES)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)、強(qiáng)

3、制性使用運(yùn)動(dòng)療法 (constraint-induced movement therapy,CIMT或 CIT) 等。其中以強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法發(fā)展較快。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法 , 又稱強(qiáng)制性治療 , 是 20 世紀(jì) 80 年代開(kāi)始興起的一種新的康復(fù)治療方法。該方法通過(guò)限制健側(cè)上肢, 達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的, 自應(yīng)用于治療慢性腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙以來(lái), 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法得到較大發(fā)展, 其原則在神經(jīng)康復(fù)多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用并獲得了成功 , 受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注?！皬?qiáng)制性使用”運(yùn)動(dòng)療法由美國(guó)Alabama（亞拉巴馬 ( 美國(guó)州名 ) ）大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究人員通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而發(fā)展起來(lái)的治療上神經(jīng)元損傷的

4、一種訓(xùn)練方法。60 70 年代主要在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用， 80 年代后經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)此方法可以明顯提高腦損傷慢性期患者患側(cè)上肢完成運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量，增加患側(cè)上肢的使用時(shí)間。此研究成果報(bào)道后，即受到專(zhuān)業(yè)人員的關(guān)注，Duncan(1997) 稱其是“腦損傷患者在生活環(huán)境中有目的使用患側(cè)上肢來(lái)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的最明顯證據(jù)”?！皬?qiáng)制性使用” 運(yùn)動(dòng)療法的基本概念是在生活環(huán)境中限制腦損傷患者使用健側(cè)上肢，強(qiáng)制性反復(fù)使用患側(cè)上肢。該療法的優(yōu)點(diǎn)是需要的人力（投入）少，花費(fèi)少，能達(dá)到較好的治療效果。 其理論基礎(chǔ)來(lái)自于行為心理學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的研究成果“習(xí)得性廢用 （ learnednon-use ）”的形成及其矯正過(guò)程。二

5、、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)的歷史起源強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)研究可以追溯到70 年以前。 1940 年 Tower 等首先提出猴子損傷了單側(cè)錐體束后不能使用患肢 , 而限制健肢后患肢的功能又能提高。Taub 通過(guò)總結(jié)當(dāng)時(shí)的研究, 首先提出了“習(xí)得性廢用 (learnednonuse) ”的概念 , 限制未受損的肢體3d 后 , 這種廢用是可以逆轉(zhuǎn)的 ; 持續(xù)限制 1 2 周后 , 這種逆轉(zhuǎn)能持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間, 這是通過(guò)對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出的對(duì)強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)的初步解釋。隨后大量的研究探討了將此方法應(yīng)用于人類(lèi)的可行性。Ostendorf和 Wolf2 首先將此方法應(yīng)用于治療腦卒中和腦外傷發(fā)病超過(guò)1 年的患者。 Taub 等 4 在

6、此基礎(chǔ)上增加了每天 6 小時(shí)的集中強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢, 取得了更為顯著的療效。隨后大量研究也證明這種方法的有效性，并逐漸擴(kuò)展到神經(jīng)康復(fù)其他領(lǐng)域。1 歡迎下載精品文檔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：研究人員發(fā)現(xiàn)，如果對(duì)動(dòng)物（如猴子）的一側(cè)前肢造成去神經(jīng)支配，動(dòng)物將不能使用此前肢。但是，如果將動(dòng)物未受損傷的健側(cè)肢體束縛起來(lái)（constraint ）限制其使用，強(qiáng)迫其使用（ forceduse ）受損傷的前肢，則動(dòng)物將開(kāi)始重新學(xué)習(xí)如何使用去神經(jīng)支配的前肢。訓(xùn)練過(guò)程中，研究人員一開(kāi)始采用的是條件反射技術(shù)(conditioned-response technique) ，隨后逐漸增加行為成型技術(shù)(behaviorshaping

7、 techniques)，后者被認(rèn)為在動(dòng)物的實(shí)際生活環(huán)境中更加有效。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果這種“束縛和強(qiáng)迫使用”持續(xù)數(shù)天，患側(cè)前肢的功能可以暫時(shí)性恢復(fù)，如果持續(xù) 2 周，則功能有可能永久性恢復(fù)。為什么束縛和訓(xùn)練可以改善去神經(jīng)支配動(dòng)物的運(yùn)動(dòng)功能？研究人員從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得出一個(gè)假設(shè)，這一理論被稱之為“習(xí)得性廢用（ learned non-use）?！傲?xí)得性廢用”的形成及矯正過(guò)程：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在受到嚴(yán)重?fù)p傷后會(huì)出現(xiàn)“休克”現(xiàn)象，由此導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制。這種休克不論是在脊髓（脊髓休克）還是大腦（皮層休克），都會(huì)使運(yùn)動(dòng)功能受到抑制。最初的失神經(jīng)支配可以導(dǎo)致脊髓水平內(nèi)神經(jīng)元對(duì)刺激的反應(yīng)性( 興奮性 ) 降低，興

8、奮的閾值則明顯增高。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)由于在神經(jīng)休克期間， 動(dòng)物不能活動(dòng)失神經(jīng)支配的肢體， 產(chǎn)生了條件性抑制該側(cè)肢體的應(yīng)用。 動(dòng)物在試圖使用失神經(jīng)支配的肢體時(shí)，常常出現(xiàn)疼痛或異常的運(yùn)動(dòng)模式，如平衡性差、拖步、容易摔倒等，而不能達(dá)到既定的目標(biāo) ( 如拿取食物 ) 。這一異常結(jié)果 ( 負(fù)性反饋 ) 進(jìn)一步抑制了動(dòng)物繼續(xù)使用受傷側(cè)肢體。而當(dāng)利用未受損傷的健側(cè)肢體時(shí)則能較好地代償日?；顒?dòng)，達(dá)到既定的目的，從而強(qiáng)化了( 正性反饋 ) 非損傷側(cè)肢體的使用。幾個(gè)月后，隨著神經(jīng)休克緩解，神經(jīng)功能開(kāi)始恢復(fù)。此時(shí)，個(gè)體雖具備了使用受損傷肢體的潛能，但由于在損傷的急性期限制了對(duì)該側(cè)肢體的使用，這種限制性使用的影響仍然存

9、在，從而使個(gè)體難以主動(dòng)或有目的的去使用該側(cè)肢體。也就是說(shuō)，動(dòng)物在損傷的急性期學(xué)會(huì)了不去使用患側(cè)肢體，即形成了“習(xí)得性廢用”（learned non-use）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，去神經(jīng)支配前肢的廢用(non-use) 是一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程或稱為條件性抑制運(yùn)動(dòng)的習(xí)得性現(xiàn)象 (learning phenomenon)，其形成過(guò)程見(jiàn)圖 1。矯正永久性“習(xí)得性廢用”的方法是采用強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)治療方法。其中，限制使用健側(cè)肢體是使患側(cè)肢體發(fā)揮正常功能的必要條件。 在強(qiáng)制性使用患側(cè)肢體數(shù)天或更長(zhǎng)時(shí)間后，可以使“習(xí)得性廢用” 發(fā)生永久性逆轉(zhuǎn)，其矯正過(guò)程見(jiàn)圖2。圖 1 “習(xí)得性廢用”的形成模式圖圖 2 “習(xí)得性廢用”的矯

10、正模式在腦損傷患者中的應(yīng)用：Ince(1969)和 Halberstam等人 (1971) 最初將強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于腦損傷患者的康復(fù)治療中。Ince 將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)的條件性反應(yīng)技術(shù)直接應(yīng)用于3例腦卒中慢性期患者患側(cè)上肢的康復(fù)治療中。他將患者的健側(cè)上肢固定在座椅的扶手上，然后讓患者主動(dòng)屈曲患側(cè)上肢以避免外界的電刺激。3 例患者中，只有1 例在實(shí)驗(yàn)及生活環(huán)境中都表現(xiàn)出明顯的改善。Halberstam等應(yīng)用類(lèi)似的方法治療20 例老年腦卒中患者，并與20 例同年齡組的患者相比，發(fā)現(xiàn)治療組大部分患者在實(shí)驗(yàn)環(huán)境下上肢屈曲增加，有些有明顯改善，但該作者未報(bào)道在生活環(huán)境中是否同樣有改善。Wolf （

11、1989）第一個(gè)將強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)治療方法正式應(yīng)用于腦損傷患者的上肢功能訓(xùn)練中。25 個(gè)腦損傷1 年后的患者參加了訓(xùn)練（16 個(gè)腦卒中、 5 個(gè)腦外傷）。入選條件為上肢明顯異常，但手、腕有主動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)（此類(lèi)患者最適宜于強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)治療）?；颊呓?cè)上肢。2 歡迎下載精品文檔用吊帶固定2 周，每天除了睡覺(jué)和30min 的鍛煉，至少在90%的清醒時(shí)間內(nèi)不能使用健側(cè)上肢，以迫使患者使用患側(cè)上肢，沒(méi)有其它治療。在治療前6 10 小時(shí)、治療1 周后、結(jié)束治療前分別用Wolf動(dòng)功能測(cè)試（Wolf motor function test， WMFT）評(píng)定上肢功能（共25項(xiàng)），并在隨后的1 年隨訪中評(píng)定4 次。

12、結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的WMFT中 19 項(xiàng)有明顯改善，且在隨訪中仍然存在或進(jìn)一步改善。研究者認(rèn)為，“習(xí)得性廢用”的現(xiàn)象確實(shí)存在，而強(qiáng)制性使用患側(cè)肢體可以有效的逆轉(zhuǎn)“習(xí)得性廢用”。Taub（1993）比較系統(tǒng)地應(yīng)用強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法治療9 例腦卒中后118年(平均 4年) 的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)同前述(Wolf) 相同。在同時(shí)接受常規(guī)治療時(shí)，一組患者用吊帶固定健側(cè)上肢 2 周（在 90%的清醒時(shí)間內(nèi)都必需使用）；此外， 2 周內(nèi)有 10 天接受每天6 小時(shí)的監(jiān)督下的患側(cè)上肢功能訓(xùn)練，包括吃午餐、拋球、打牌、下棋、寫(xiě)字、掃地等，每次治療中間休息 1 小時(shí)；另一組患者只是口頭上強(qiáng)調(diào)使用患側(cè)上肢，并在治療期間， 每

13、天被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體，同時(shí)給予一般性的平衡和力量訓(xùn)練。用WMFT和手臂運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)(the arm motor ability test，AMAT)評(píng)定。治療 2 周后發(fā)現(xiàn)用吊帶固定健側(cè)上肢的患者，運(yùn)動(dòng)功能(WMFT，AMAT)明顯改善并持續(xù) 2 年以上， 而對(duì)照組沒(méi)有改善或只有短時(shí)間的改善，且在隨訪中這種改善消失。治療中未發(fā)現(xiàn)被限制的健側(cè)肢體出現(xiàn)疼痛、肌肉萎縮或關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。Taub 認(rèn)為，在一定時(shí)間內(nèi)限制使用健側(cè)肢體， 強(qiáng)制性使用患側(cè)肢體是治療腦卒中慢性期上肢功能的一個(gè)有效方法。近年來(lái)， 強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法的創(chuàng)立者們，進(jìn)一步總結(jié)了此技術(shù)的臨床應(yīng)用。共有 4 組患者先后參與了治療。其中 1 組

14、患者用吊帶固定健側(cè)上肢，對(duì)患側(cè)上肢實(shí)施針對(duì)性治療；1 組患者健側(cè)手戴手套，以此提醒患者不要使用健側(cè)手，對(duì)患側(cè)上肢實(shí)施針對(duì)性治療；1 組患者不限制健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)， 僅對(duì)患側(cè)上肢實(shí)施針對(duì)性治療；1 組患者不采用強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法，而采用一般性強(qiáng)化康復(fù)治療( 每天 6 小時(shí)，連續(xù)10 天 ) 。結(jié)果表明，上述幾組患者在治療期間均表現(xiàn)出上肢功能的明顯改善，但在其后的2 年隨訪中，除了強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法組外，其他各組的功能改善均消失。三、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的機(jī)制1. 習(xí)得性廢用理論的基礎(chǔ)研究 : 習(xí)得性廢用理論是強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)的理論基礎(chǔ), 其理論來(lái)源于神經(jīng)科學(xué)和行為心理學(xué)。切斷了一側(cè)前肢傳入神經(jīng)的猴子使用該肢體

15、時(shí)常常不成功, 如摔倒、拿不住食物等。 相反 , 猴子能用其他3 個(gè)肢體很好地適應(yīng)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境。一段時(shí)間后 , 猴子學(xué)會(huì)了用健側(cè)肢體完成這些活動(dòng), 逐漸形成了所謂的“習(xí)得性廢用”。習(xí)得性廢用本質(zhì)上是行為的, 理論上應(yīng)該獨(dú)立于損傷的原因和性質(zhì)之外, 各種損傷后早期都存在廢用強(qiáng)化的可能性。阻斷猴一側(cè)前肢的傳入神經(jīng)幾個(gè)月后, 采用強(qiáng)制裝置限制動(dòng)物的健肢活動(dòng)明顯地改變了廢用的強(qiáng)化過(guò)程。猴子被迫使用無(wú)感覺(jué)的前肢, 這種改變克服了不使用患肢的習(xí)慣, 一段時(shí)間后 , 使用患肢的習(xí)慣獲得了一定的抗力, 就能克服習(xí)得性廢用, 并可保留較長(zhǎng)的時(shí)間。2. 習(xí)得性廢用理論的臨床實(shí)踐: 卒中后患者經(jīng)常遺留永久的明顯上肢運(yùn)

16、動(dòng)功能障礙, 而且運(yùn)動(dòng)損害常常是單側(cè), 這些特點(diǎn)與猴子一側(cè)前肢傳入神經(jīng)切斷后的情況相似。因此 , 把克服猴子習(xí)得性廢用的方法用來(lái)治療人類(lèi)腦血管病是合理的。在開(kāi)始階段卒中患者不使用患肢主要與神經(jīng)損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能的抑制有關(guān)。在腦卒中急性期和亞急性期早期, 患者嘗試使用患肢往往不成功, 而使用健肢常能獲得完全或部分成功。隨著時(shí)間的延長(zhǎng), 患者不使用患肢的。3 歡迎下載精品文檔傾向獲得了明顯的強(qiáng)化, 習(xí)得性廢用得以形成并長(zhǎng)期存在, 并無(wú)限期掩蓋了患肢參與運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的潛能。 Sterr等從神經(jīng)行為學(xué)方面對(duì)腦損傷偏癱患者的習(xí)得性廢用進(jìn)行了分析, 發(fā)現(xiàn)患者上肢殘余的運(yùn)動(dòng)能力和實(shí)際使用情況有明顯差異, 說(shuō)

17、明習(xí)得性廢用廣泛存在于慢性偏癱患者中 , 提示這些患者實(shí)施CIT 有很好的提升空間。Taub 等在他們的研究基礎(chǔ)上提出了克服習(xí)得性廢用的 “塑形” 技術(shù) (shapingtechnique)。塑形 , 是指一種行為訓(xùn)練方法。訓(xùn)練時(shí) , 讓練習(xí)者用患肢連續(xù)地做一剛剛超過(guò)現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)能力的動(dòng)作或接近一行為目標(biāo), 患者要付出相當(dāng)?shù)呐Σ拍芡瓿? 完成后繼續(xù)增加任務(wù)難度, 逐步增加患肢的運(yùn)動(dòng)幅度, 提高運(yùn)動(dòng)能力。通過(guò)塑形訓(xùn)練 , 結(jié)合限制健肢使用, 能最大限度地克服患者的習(xí)得性廢用。3. 治療導(dǎo)致的皮質(zhì)重組: 腦的可塑性和功能重組是現(xiàn)代康復(fù)的理論基礎(chǔ), 涉及 CIT 的研究之一是研究神經(jīng)可塑性與行為的交互

18、作用。Nudo 等使用皮質(zhì)內(nèi)微電極刺激(ICMS) 的方法在成年松鼠猴體內(nèi)研究了腦損傷后皮質(zhì)重組的情況。結(jié)果顯示, 患側(cè)前肢訓(xùn)練后導(dǎo)致明顯的皮質(zhì)功能重組 , 特別是缺血區(qū)周?chē)?。Traversa等和 Liepert等應(yīng)用局部經(jīng)顱磁刺激圖探討了慢性卒中患者在強(qiáng)制性治療后腦的可塑性改變。治療之后, 運(yùn)動(dòng)閾值無(wú)變化, 但運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP) 波幅明顯增高 , 皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)輸出區(qū)擴(kuò)大 , 興奮區(qū)重心轉(zhuǎn)移 , 提示手皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮性升高和臨近中樞的再募集, 這和癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)功能的提高一致。Levy 等和 Schaechter等應(yīng)用功能性磁共振 (MfRI) 研究了強(qiáng)制性治療后腦功能重組情況?；际肿鲗?duì)指運(yùn)動(dòng)

19、, 治療前僅在患者病變側(cè)半球內(nèi)出現(xiàn)散在的激活點(diǎn)。治療后 , 在病變的邊緣可見(jiàn)大量的激活區(qū), 而且在同側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)、輔運(yùn)動(dòng)區(qū)、 運(yùn)動(dòng)前區(qū) , 甚至病變對(duì)側(cè)都可見(jiàn)到廣泛的激活區(qū), 提示強(qiáng)制性治療能明顯促進(jìn)腦損傷后的功能重組。Kopp 等對(duì) CIT 治療患者引進(jìn)了穩(wěn)態(tài)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電位(SMRCP)的腦電分析 , 治療后 3 個(gè)月 , 發(fā)現(xiàn)患肢的同側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)也被征募來(lái)控制患肢的活動(dòng)。近年來(lái)，腦磁成像(brain magnetic imaging)和皮層內(nèi)微刺激(intracortical microstimulation,ICMS)的研究表明， 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的療效可能與皮層重組有關(guān)。對(duì)人的腦磁成像研究發(fā)

20、現(xiàn)， 弦樂(lè)器演奏用左手彈奏者，由于經(jīng)常進(jìn)行手的精細(xì)操作練習(xí)，其手指在大腦皮層的代表區(qū)較非演奏者大；盲人在閱讀時(shí)需要同時(shí)使用幾個(gè)手指，其手指在大腦皮層的代表區(qū)也相應(yīng)增大。 這些研究結(jié)果證實(shí)， 軀體某一部分在大腦皮層代表區(qū)的大小及特征取決于該部分的使用強(qiáng)度。 皮層內(nèi)微刺激也發(fā)現(xiàn)， 在手術(shù)造成成年猴支配手部的大腦皮層區(qū)域缺血性梗塞后，患側(cè)肢體的使用減少，健側(cè)的使用增加 （習(xí)得性廢用） ，而經(jīng)過(guò)對(duì)患側(cè)肢體的反復(fù)訓(xùn)練，在大腦皮層該損傷區(qū)的周?chē)鷧^(qū)域( 正常時(shí)不支配該側(cè)肢體的區(qū)域) ，可以出現(xiàn)功能重組的現(xiàn)象。這一結(jié)論最近在經(jīng)顱磁刺激(trans-cranial magnetic stimulaion, TM

21、S)的研究中再次被證實(shí)。 Lieper （ 1998）發(fā)現(xiàn)，腦卒中慢性期患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法治療2 周后，經(jīng)顱磁刺激在大腦皮層誘發(fā)出來(lái)的手部肌電信號(hào)比治療前增加1 倍。研究提示應(yīng)用強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法來(lái)增加患側(cè)肢體的使用，有可能增加患側(cè)肢體皮層代表區(qū)域的使用。這些研究提供了強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法促進(jìn)患側(cè)肢體永久性被使用的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)，也證明即使是慢性期的患者，只要給予有效的康復(fù)治療，仍然可以提高患側(cè)肢體在大腦運(yùn)動(dòng)皮層代表區(qū)的興奮水平及其功能。四、腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療卒中后上肢功能的恢復(fù)一般較下肢差, 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為 , 上肢功能恢復(fù)的最佳時(shí)間應(yīng)該是發(fā)病11 周內(nèi) , 超過(guò) 11 周

22、 , 上肢功能幾乎不能再恢復(fù)。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的出現(xiàn)挑戰(zhàn)了這種觀點(diǎn), 大。4 歡迎下載精品文檔量臨床研究證明, 在卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的平臺(tái)期( 一般 612 個(gè)月 ) 后實(shí)施強(qiáng)制性治療, 仍能顯著提高卒中患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能。vanderLee 等在他們對(duì)66 例慢性腦卒中患者的隨機(jī)單盲對(duì)照研究中, 應(yīng)用上肢動(dòng)作研究試驗(yàn)(actionresearcharmtest,ARA)和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)記錄表(motoractivitylog,MAL)作為觀察量表, 結(jié)果顯示 , 治療組比對(duì)照組( 雙側(cè)肢體訓(xùn)練組) 在上肢靈活性和使用頻率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.CIT 的入選條件 : 強(qiáng)制性治療的入選標(biāo)準(zhǔn)尚未有統(tǒng)一

23、的規(guī)定。CIT 介入的基本標(biāo)準(zhǔn)是: 輕到中等程度腦損傷的偏癱患者, 手腕能主動(dòng)背伸至少20 度 , 除拇指外至少有其他兩指背伸10度。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是由Wolf 和 Binder-MacLeod21從肌電生物反饋研究中得來(lái)的, 按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn) ,估計(jì)只有20%25%的卒中患者上肢功能能恢復(fù)到這種水平。擴(kuò)大入選范圍的最低標(biāo)準(zhǔn)是腕背伸 10 度 , 拇指外展10 度 , 至少有其他兩指背伸10 度。同時(shí)還要除外嚴(yán)重的心肺和其他臟器疾病 , 沒(méi)有明顯的平衡問(wèn)題, 沒(méi)有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和嚴(yán)重的失語(yǔ)癥。這些條件看起來(lái)是用CIT 或其他治療重新獲得重要功能的重要條件。2. 治療方案 : 強(qiáng)制性治療的治療方案主要包括三

24、個(gè)方面:(1)限制健肢的使用;(2) 集中、重復(fù)、強(qiáng)化訓(xùn)練患肢 ;(3)把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。其中集中、 強(qiáng)化訓(xùn)練患肢是主要的治療因素。使用休息位手夾板或塞有填充料的手套限制健手的使用, 同時(shí)使用吊帶限制健側(cè)上肢的活動(dòng)。強(qiáng)制用手夾板或手套應(yīng)在患者90%的清醒時(shí)間使用, 僅在洗浴、上廁所、睡覺(jué)及可能影響平衡和安全的活動(dòng)時(shí)才解除強(qiáng)制。強(qiáng)制用手夾板或手套一般用易開(kāi)啟的尼龍搭扣固定,以便讓患者本人在緊急情況下( 如摔倒后 ) 能自行解除 , 對(duì)患者的安全問(wèn)題給予特別的關(guān)注。每天強(qiáng)化訓(xùn)練患肢6h, 每周 5 天 , 連續(xù)兩周。 Taub 和 Wolf5在前期的研究中形成了大約60個(gè)塑形任務(wù)，如表

25、3。每一任務(wù)都有具體的動(dòng)作描述、反饋?zhàn)兞?、?dòng)作訓(xùn)練目的和潛在的難度增加方法。根據(jù)每個(gè)患者功能缺損情況, 來(lái)選擇不同的塑形任務(wù), 制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案。訓(xùn)練內(nèi)容的設(shè)計(jì)要緊密結(jié)合日?；顒?dòng), 在日?；顒?dòng)時(shí)間, 鼓勵(lì)患者進(jìn)行實(shí)際的功能任務(wù)練習(xí),有研究表明 , 持續(xù)的家庭練習(xí)對(duì)維持和進(jìn)一步提高臨床訓(xùn)練效果很重要。圖 3 強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)的塑形動(dòng)作3. 功能評(píng)價(jià) : 準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)對(duì)強(qiáng)制治療方案的研究十分重要?？祻?fù)研究中對(duì)上肢評(píng)價(jià)的方法很多 , 目前尚沒(méi)有一種評(píng)價(jià)工具被廣泛接受。文獻(xiàn)報(bào)道的關(guān)于強(qiáng)制性治療上肢功能測(cè)試主要包括兩個(gè)方面 : 一類(lèi)是直觀操作性上肢功能試驗(yàn), 另一類(lèi)是自評(píng)量表或結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷。 (1)W

26、olf 運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn) (Wolfmotorfunctiontest,WMFT): 原始版本是由 Wolf 等為測(cè)試強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療效而設(shè)計(jì)的 , 最新的版本由 Taub 等修訂 , 共有 17 項(xiàng)任務(wù) , 其中兩項(xiàng)是簡(jiǎn)單的力量測(cè)試。內(nèi)容包括肩、肘、腕和手的操作性測(cè)試, 記錄每項(xiàng)任務(wù)的操作時(shí)間和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量得分。質(zhì)量評(píng)分共 6 級(jí), 最低 0 分 ( 不能使用有關(guān)的手臂做該項(xiàng)動(dòng)作), 最高為 5 分( 能完成該項(xiàng)動(dòng)作, 動(dòng)作看起來(lái)正常 ) 。在用于慢性偏癱患者上肢靈活性測(cè)試中, 該方法的內(nèi)部一致性、重測(cè)信度、 組間信度以及穩(wěn)定性都得到了驗(yàn)證。(2)MAL:MAL 的設(shè)計(jì)目的是了解在臨床環(huán)境外患者患肢的使

27、用情況。因此 , 它涉及了把實(shí)驗(yàn)室情況轉(zhuǎn)移到日常生活環(huán)境的重要問(wèn)題, 這個(gè)特點(diǎn)會(huì)使MAL成為一個(gè)重要的功能評(píng)價(jià)工具。作為一種結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷和自評(píng)量表, 問(wèn)題包括日常環(huán)境中常見(jiàn)的30 個(gè)活動(dòng) , 要求被檢查者獨(dú)立評(píng)價(jià)其在特定時(shí)期內(nèi)使用患肢所做活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量情況, 數(shù)量量表和質(zhì)量量表都有6 個(gè)級(jí)分 ,。5 歡迎下載精品文檔最低 0 分( 沒(méi)做過(guò)此項(xiàng)活動(dòng)), 最高 5 分 ( 使用患手的次數(shù)或質(zhì)量同病前一樣),3分是患者不用健肢幫助患肢能完成任務(wù)的最小值。(3) 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)結(jié)果的其他測(cè)量工具: 上肢實(shí)際使用量試驗(yàn)(actualamountofusetest,AAUT)、ARA、FuglMeyerass

28、essment(FMA) 等測(cè)量量表。 尚需要進(jìn)行其他方面的評(píng)價(jià), 如認(rèn)知評(píng)價(jià)、 失語(yǔ)評(píng)價(jià)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量等。五、 CIT 在神經(jīng)康復(fù)其他領(lǐng)域的應(yīng)用1. 對(duì)卒中后下肢功能障礙的治療 : 大約 90%慢性卒中患者步態(tài)異常 , 部分原因是由于損傷后早期到自然功能恢復(fù)之前形成的異常模式持續(xù)存在。這種現(xiàn)象可以認(rèn)為是“習(xí)得性誤用” (learnedmisuse) 而不是習(xí)得性廢用?？朔?xí)得性誤用, 首先要糾正異常運(yùn)動(dòng)模式, 然后代之以正常的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。Taub 等使用塑形理論對(duì)16 例下肢功能障礙患者實(shí)施強(qiáng)制性治療, 每天訓(xùn)練 7 小時(shí) , 連續(xù)兩周 ( 包括步行器訓(xùn)練、地上步行、上樓梯、起坐訓(xùn)練、減重

29、步行訓(xùn)練等),結(jié)果顯示患者步態(tài)明顯進(jìn)步。2. 對(duì)兒童腦癱和腦外傷所致不對(duì)稱性上肢功能障礙的治療: 研究人員也把強(qiáng)制性治療原則應(yīng)用于兒科康復(fù)中, 對(duì)腦癱 28,29、腦外傷 30 等引起的不對(duì)稱性上肢功能障礙進(jìn)行了干預(yù),均取得了明顯的成功。兒科強(qiáng)制性治療與成人略有不同, 要考慮到兒童的興趣和活動(dòng)方式。主要包括3 個(gè)部分 :(1)在一特定的時(shí)間內(nèi), 使用一與上肢等長(zhǎng)的玻璃纖維手套限制受損較輕的上肢 ;(2)利用許多專(zhuān)門(mén)的適用于孩子不同階段的訓(xùn)練任務(wù)來(lái)訓(xùn)練較弱的上肢, 重點(diǎn)使患兒獲得一些實(shí)用性的運(yùn)動(dòng)技巧;(3) 接受每天 6 小時(shí) , 連續(xù) 21d( 包括周末 ) 的強(qiáng)化訓(xùn)練 , 要求治療師在家、學(xué)

30、?；蚱渌麍?chǎng)所與孩子建立一種親密的工作或合作關(guān)系, 鼓勵(lì)家庭成員參與治療,以產(chǎn)生最大的運(yùn)動(dòng)行為和腦的可塑性改變。3. 局部手肌張力障礙的治療 : 局部手肌張力障礙是由于手指大量過(guò)度使用后出現(xiàn)的手指協(xié)調(diào)障礙 , 常見(jiàn)于音樂(lè)家。到目前為止沒(méi)有很有效的治療方法。腦磁圖顯示患者原始運(yùn)動(dòng)支配區(qū)有明顯的使用依賴性重疊或涂抹現(xiàn)象, 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)相似的現(xiàn)象。Candia 等 31 對(duì) 10 例長(zhǎng)期存在局部手肌張力障礙的小提琴手和吉他手實(shí)施了強(qiáng)制性治療, 治療體現(xiàn)了強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)的理念 : 強(qiáng)制、集中強(qiáng)化和動(dòng)作塑形。方法是用手指夾板固定正常的手指, 重復(fù)性強(qiáng)制訓(xùn)練肌張力異常的手指, 每天訓(xùn)練1.5 2.5h, 連續(xù) 8d, 治療前后應(yīng)用一種移動(dòng)靈活性測(cè)試裝置記錄手指運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性曲線。結(jié)果顯示, 治療后所有患者都取得了顯著的進(jìn)步, 曲線明顯變的平滑,波幅增高。半數(shù)患者恢復(fù)了手的功能并能繼續(xù)演奏音