超聲內(nèi)鏡檢查與臨床應(yīng)用實(shí)用教案

1、第一節(jié)第一節(jié) 概述概述( (i sh)i sh)第1頁(yè)/共50頁(yè)第一頁(yè)，共51頁(yè)。 自自2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代開(kāi)展消化道內(nèi)鏡檢查以來(lái)，隨著設(shè)備的進(jìn)年代開(kāi)展消化道內(nèi)鏡檢查以來(lái)，隨著設(shè)備的進(jìn)步和操作水平的提高，目前對(duì)食管、胃、十二指腸步和操作水平的提高，目前對(duì)食管、胃、十二指腸(sh (sh rzhchng)rzhchng)、小腸及大腸等空腔臟器的腔內(nèi)黏膜表面情況，、小腸及大腸等空腔臟器的腔內(nèi)黏膜表面情況，已能做到很好的了解，但對(duì)于上述消化道黏膜以下的深層病變已能做到很好的了解，但對(duì)于上述消化道黏膜以下的深層病變及上消化道周?chē)鞴俚牧私?，通過(guò)普通內(nèi)鏡檢查尚無(wú)法達(dá)到，及上消化道周?chē)鞴俚牧私猓?/p>

2、通過(guò)普通內(nèi)鏡檢查尚無(wú)法達(dá)到，特別是對(duì)特別是對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度的判腫瘤浸潤(rùn)深度的判斷，黏膜下病變與斷，黏膜下病變與消化管外部病變、消化管外部病變、器官壓迫的鑒別等器官壓迫的鑒別等問(wèn)題均存在困難。問(wèn)題均存在困難。第2頁(yè)/共50頁(yè)第二頁(yè)，共51頁(yè)。 同時(shí)腹部深在器官如胰腺、膽總管下段等，由于同時(shí)腹部深在器官如胰腺、膽總管下段等，由于脂肪、胃腸道積氣等對(duì)超聲波傳導(dǎo)的影響，使得經(jīng)腹脂肪、胃腸道積氣等對(duì)超聲波傳導(dǎo)的影響，使得經(jīng)腹超聲檢查超聲檢查(jinch)(jinch)對(duì)于這些器官的顯示常不盡如意，對(duì)于這些器官的顯示常不盡如意，導(dǎo)致這些器官早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)，如直徑導(dǎo)致這些器官早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)，如直徑2cm2cm

3、的胰腺癌的胰腺癌的檢出幾乎不可能。的檢出幾乎不可能。 正是在這種情況下，為了解決經(jīng)腹超聲對(duì)胰腺觀正是在這種情況下，為了解決經(jīng)腹超聲對(duì)胰腺觀察的局限性，于察的局限性，于19801980年日本、美國(guó)和德國(guó)先后出產(chǎn)了年日本、美國(guó)和德國(guó)先后出產(chǎn)了超聲超聲 內(nèi)鏡并應(yīng)用于臨床。內(nèi)鏡并應(yīng)用于臨床。第3頁(yè)/共50頁(yè)第三頁(yè)，共51頁(yè)。第4頁(yè)/共50頁(yè)第四頁(yè)，共51頁(yè)。第5頁(yè)/共50頁(yè)第五頁(yè)，共51頁(yè)。第6頁(yè)/共50頁(yè)第六頁(yè)，共51頁(yè)。 隨著設(shè)備和檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前可隨著設(shè)備和檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前可以認(rèn)為以認(rèn)為EUSEUS是胰腺腫瘤最好的檢查方法，其敏是胰腺腫瘤最好的檢查方法，其敏感性超過(guò)感性超過(guò)95%

4、95%。EUSEUS對(duì)食管、胃、直腸癌局部分對(duì)食管、胃、直腸癌局部分期也被稱(chēng)為最佳方法，期也被稱(chēng)為最佳方法，TNMTNM分期準(zhǔn)確性達(dá)分期準(zhǔn)確性達(dá)90%90%以以上。上。EUSEUS的臨床應(yīng)用不僅為某些疾病的診斷提的臨床應(yīng)用不僅為某些疾病的診斷提供了可靠供了可靠(kko)(kko)依據(jù)，而且直接改變了某依據(jù)，而且直接改變了某些疾病的治療和預(yù)后。些疾病的治療和預(yù)后。 第7頁(yè)/共50頁(yè)第七頁(yè)，共51頁(yè)。 EUS EUS的臨床應(yīng)用越來(lái)越為人們所重視，正的臨床應(yīng)用越來(lái)越為人們所重視，正是由于是由于EUSEUS在術(shù)前能提供病變大小、范圍、浸在術(shù)前能提供病變大小、范圍、浸潤(rùn)深度、血供情況及與周?chē)匾K器、血

5、管等潤(rùn)深度、血供情況及與周?chē)匾K器、血管等的位置關(guān)系，才使得早期食管癌、胃癌、大腸的位置關(guān)系，才使得早期食管癌、胃癌、大腸癌的內(nèi)鏡下切除等微創(chuàng)治療技術(shù)的開(kāi)展成為可癌的內(nèi)鏡下切除等微創(chuàng)治療技術(shù)的開(kāi)展成為可能。近年來(lái)發(fā)展能。近年來(lái)發(fā)展(fzhn)(fzhn)起來(lái)的微探頭腔內(nèi)起來(lái)的微探頭腔內(nèi)超聲技術(shù)，使得超聲技術(shù)，使得EUSEUS檢查可以在不更換內(nèi)鏡的檢查可以在不更換內(nèi)鏡的情況下，由內(nèi)鏡活檢孔道送人超聲微探頭即可情況下，由內(nèi)鏡活檢孔道送人超聲微探頭即可完成，大大簡(jiǎn)化了超聲內(nèi)鏡的操作難度。完成，大大簡(jiǎn)化了超聲內(nèi)鏡的操作難度。第8頁(yè)/共50頁(yè)第八頁(yè)，共51頁(yè)。 EUS EUS在胃壁、腸壁病變以及胃腸道

6、周?chē)K器檢在胃壁、腸壁病變以及胃腸道周?chē)K器檢查等方面表現(xiàn)出不可替代的優(yōu)越性。目前超聲內(nèi)查等方面表現(xiàn)出不可替代的優(yōu)越性。目前超聲內(nèi)鏡除用于胃腸道惡性腫瘤的分期、鑒別黏膜下腫鏡除用于胃腸道惡性腫瘤的分期、鑒別黏膜下腫物、檢出腫大的淋巴結(jié)、評(píng)價(jià)膽道狀況、進(jìn)行細(xì)物、檢出腫大的淋巴結(jié)、評(píng)價(jià)膽道狀況、進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢等明確的適應(yīng)證范圍外，超聲內(nèi)鏡還針抽吸活檢等明確的適應(yīng)證范圍外，超聲內(nèi)鏡還越來(lái)越多地在內(nèi)鏡治療范圍內(nèi)得到應(yīng)用，如：超越來(lái)越多地在內(nèi)鏡治療范圍內(nèi)得到應(yīng)用，如：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫內(nèi)引流、腹腔神經(jīng)結(jié)聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫內(nèi)引流、腹腔神經(jīng)結(jié)阻滯等。另外阻滯等。另外(ln(ln wi) wi

7、)，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃膽管引流、十二指腸膽管引流、胃空腸造瘺等的膽管引流、十二指腸膽管引流、胃空腸造瘺等的可行性也在研究之中?？尚行砸苍谘芯恐?。第9頁(yè)/共50頁(yè)第九頁(yè)，共51頁(yè)。 第二節(jié)第二節(jié) 超聲內(nèi)鏡基礎(chǔ)知識(shí)超聲內(nèi)鏡基礎(chǔ)知識(shí) 一、原理一、原理 超聲內(nèi)鏡是將超聲波探頭微型化并超聲內(nèi)鏡是將超聲波探頭微型化并安置在內(nèi)鏡的前端，當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入體腔后，安置在內(nèi)鏡的前端，當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入體腔后，通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)，同時(shí)又可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)，同時(shí)又可進(jìn)行內(nèi)鏡可視部位進(jìn)行內(nèi)鏡可視部位(bwi)(bwi)的超聲檢查，的超聲檢查，以獲得管道壁層次的組織學(xué)特征及周?chē)垣@得管道壁層次的組織學(xué)特

8、征及周?chē)徑K器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高內(nèi)鏡和超聲的診斷水平，就是超聲內(nèi)鏡。內(nèi)鏡和超聲的診斷水平，就是超聲內(nèi)鏡。第10頁(yè)/共50頁(yè)第十頁(yè)，共51頁(yè)。 第二節(jié)第二節(jié) 超聲內(nèi)鏡基礎(chǔ)知識(shí)超聲內(nèi)鏡基礎(chǔ)知識(shí) 一、原理一、原理 由于由于(yuy)(yuy)插入的超聲探頭接近插入的超聲探頭接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)。可明顯提高圖像分辨率，用高頻技術(shù)。可明顯提高圖像分辨率，以發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶，這些性能在常規(guī)超聲以發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶，這些性能在常規(guī)超聲檢查中是無(wú)法達(dá)到的。檢查中是無(wú)法達(dá)到的。第11頁(yè)/共50頁(yè)第十一頁(yè)，共51頁(yè)。二

9、、類(lèi)型二、類(lèi)型(lixng)(lixng) 超聲內(nèi)鏡由內(nèi)鏡系統(tǒng)和超聲系統(tǒng)組成。根超聲內(nèi)鏡由內(nèi)鏡系統(tǒng)和超聲系統(tǒng)組成。根據(jù)臨床應(yīng)用的不同，可分為環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡據(jù)臨床應(yīng)用的不同，可分為環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡、引導(dǎo)穿刺專(zhuān)用超聲內(nèi)鏡以及超聲微探頭。、引導(dǎo)穿刺專(zhuān)用超聲內(nèi)鏡以及超聲微探頭。 ( (一一) )環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡 該類(lèi)型該類(lèi)型(lixng)(lixng)超聲內(nèi)鏡掃描時(shí)掃描超聲內(nèi)鏡掃描時(shí)掃描圖像以?xún)?nèi)鏡前圖像以?xún)?nèi)鏡前端為圓心，在垂直于鏡身的方向上做端為圓心，在垂直于鏡身的方向上做36003600環(huán)行環(huán)行掃描，能清晰地顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，掃描，能清晰地顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，適合大范

10、圍的檢查。適合大范圍的檢查。 第12頁(yè)/共50頁(yè)第十二頁(yè)，共51頁(yè)。 二、類(lèi)型二、類(lèi)型( (一一) )環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡環(huán)行掃描超聲內(nèi)鏡( (二二) )穿刺專(zhuān)用超聲內(nèi)鏡穿刺專(zhuān)用超聲內(nèi)鏡 有線(xiàn)陣掃描及扇型掃描兩種方式有線(xiàn)陣掃描及扇型掃描兩種方式(fngsh)(fngsh)，掃描，掃描平面均與鏡身平行，且穿刺針能在超聲視野平面均與鏡身平行，且穿刺針能在超聲視野中得到顯示，便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。中得到顯示，便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。( (三三) )超聲微探頭超聲微探頭 應(yīng)用超聲微探頭可在內(nèi)鏡檢查中隨時(shí)檢應(yīng)用超聲微探頭可在內(nèi)鏡檢查中隨時(shí)檢查，不必更換內(nèi)鏡，減少了患者的痛苦和檢查，不必更換內(nèi)鏡，減少了患者的痛苦和檢查時(shí)間。查

11、時(shí)間。第13頁(yè)/共50頁(yè)第十三頁(yè)，共51頁(yè)。第三節(jié)第三節(jié) 超聲內(nèi)鏡診查前準(zhǔn)備超聲內(nèi)鏡診查前準(zhǔn)備一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證 適應(yīng)證相對(duì)較廣，即一切胃腸道病變，適應(yīng)證相對(duì)較廣，即一切胃腸道病變，當(dāng)需要了解其浸潤(rùn)深度、范圍或需要鑒別是黏當(dāng)需要了解其浸潤(rùn)深度、范圍或需要鑒別是黏膜下病變還是膜下病變還是(hi shi)(hi shi)外壓性改變，以及外壓性改變，以及常規(guī)超聲無(wú)法顯示或顯示不清的胃腸周?chē)K器常規(guī)超聲無(wú)法顯示或顯示不清的胃腸周?chē)K器的微小病變。的微小病變。 如：腹膜后淋巴結(jié)、早期胰腺癌、膽囊如：腹膜后淋巴結(jié)、早期胰腺癌、膽囊癌、膽總管下段癌、壺腹癌等均可做超聲內(nèi)鏡癌、膽總管下段癌、壺腹癌等均可做超

12、聲內(nèi)鏡檢查。檢查。 盡管超聲內(nèi)鏡的最初是為了解決體外超盡管超聲內(nèi)鏡的最初是為了解決體外超聲對(duì)胰腺觀察不滿(mǎn)意的情況而設(shè)計(jì)的，但是隨聲對(duì)胰腺觀察不滿(mǎn)意的情況而設(shè)計(jì)的，但是隨著超聲內(nèi)鏡在腹部的應(yīng)用，已經(jīng)建立起包括胰著超聲內(nèi)鏡在腹部的應(yīng)用，已經(jīng)建立起包括胰腺在內(nèi)的比較廣泛的適應(yīng)證。腺在內(nèi)的比較廣泛的適應(yīng)證。第14頁(yè)/共50頁(yè)第十四頁(yè)，共51頁(yè)。 第三節(jié) 超聲內(nèi)鏡診查前準(zhǔn)備 一、適應(yīng)(shyng)證 按消化系統(tǒng)解剖順序包括： 1食管 食管癌、黏膜下腫物、消化道息 肉等。 2胃 胃潰瘍、胃癌、胃惡性淋巴瘤等。 3十二指腸 十二指腸潰瘍、十二指腸癌 第15頁(yè)/共50頁(yè)第十五頁(yè)，共51頁(yè)。第16頁(yè)/共50頁(yè)第

13、十六頁(yè)，共51頁(yè)。第17頁(yè)/共50頁(yè)第十七頁(yè)，共51頁(yè)。第18頁(yè)/共50頁(yè)第十八頁(yè)，共51頁(yè)。 第三節(jié) 超聲內(nèi)鏡診查前準(zhǔn)備 一、適應(yīng)證 按消化系統(tǒng)解剖順序包括： 4膽道系統(tǒng) 膽道梗阻、膽囊炎、膽囊占 位、膽管癌等。 5腸外實(shí)質(zhì)器官 慢性(mn xng)胰腺炎、胰腺結(jié)石 、胰腺占位，部分肝臟、脾臟疾病。 6結(jié)腸:結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌等。第19頁(yè)/共50頁(yè)第十九頁(yè)，共51頁(yè)。第20頁(yè)/共50頁(yè)第二十頁(yè)，共51頁(yè)。二、禁忌證二、禁忌證 超聲內(nèi)鏡除鏡身較常規(guī)內(nèi)鏡略粗、前端超聲內(nèi)鏡除鏡身較常規(guī)內(nèi)鏡略粗、前端不可彎曲部分略長(zhǎng)外，與常規(guī)內(nèi)鏡檢查無(wú)更不可彎曲部分略長(zhǎng)外，與常規(guī)內(nèi)鏡檢查無(wú)更多的區(qū)別，因此其禁忌證可參

14、照普通內(nèi)鏡檢多的區(qū)別，因此其禁忌證可參照普通內(nèi)鏡檢查的禁忌證。查的禁忌證。 相對(duì)相對(duì)(xingdu)(xingdu)禁忌證有：禁忌證有： 有可能誘發(fā)胃腸道穿孔的病變；有可能誘發(fā)胃腸道穿孔的病變； 嚴(yán)重的心、肺疾病無(wú)法承受?chē)?yán)重的心、肺疾病無(wú)法承受EUSEUS檢查檢查 者。者。第21頁(yè)/共50頁(yè)第二十一頁(yè)，共51頁(yè)。三、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前準(zhǔn)備 同胃腸鏡檢查，除非特殊情況一般同胃腸鏡檢查，除非特殊情況一般無(wú)須術(shù)前用藥。對(duì)于無(wú)須術(shù)前用藥。對(duì)于(duy)(duy)需進(jìn)行介入需進(jìn)行介入EUSEUS檢查檢查的病例術(shù)前應(yīng)備血和履行患者或家屬簽的病例術(shù)前應(yīng)備血和履行患者或家屬簽字手續(xù)。字手續(xù)。 EUS EUS檢查

15、前，最好有相關(guān)的內(nèi)鏡資料檢查前，最好有相關(guān)的內(nèi)鏡資料及錄像帶，以便于檢查中識(shí)別及尋找病灶及錄像帶，以便于檢查中識(shí)別及尋找病灶，如無(wú)上述資料應(yīng)先做胃鏡或腸鏡檢查再，如無(wú)上述資料應(yīng)先做胃鏡或腸鏡檢查再作作EUSEUS。第22頁(yè)/共50頁(yè)第二十二頁(yè)，共51頁(yè)。四、體位四、體位 1 1、上消化道、上消化道EUSEUS檢查同胃鏡即左側(cè)檢查同胃鏡即左側(cè)臥位，在檢查中根據(jù)需要臥位，在檢查中根據(jù)需要(xyo)(xyo)適適當(dāng)變換體位。當(dāng)變換體位。如：平臥位、俯臥位、右側(cè)臥位等。如：平臥位、俯臥位、右側(cè)臥位等。 2 2、下消化道、下消化道EUSEUS檢查同腸鏡，有時(shí)檢查同腸鏡，有時(shí)因因局部注水需要局部注水需要(

16、xyo)(xyo)適當(dāng)抬高臀部適當(dāng)抬高臀部或抬高胸部?；蛱Ц咝夭?。第23頁(yè)/共50頁(yè)第二十三頁(yè)，共51頁(yè)。五、檢查程序五、檢查程序 EUS EUS的檢查程序通常有兩種即：的檢查程序通常有兩種即： 1 1、全面掃查如上消化道、全面掃查如上消化道EUSEUS檢查從十二指腸檢查從十二指腸 降段至食管上段逐一掃查。該法耗時(shí)較降段至食管上段逐一掃查。該法耗時(shí)較 多，受檢時(shí)較長(zhǎng)，除操作很熟練一般不用多，受檢時(shí)較長(zhǎng)，除操作很熟練一般不用 該檢查程序。該檢查程序。 2 2、病變、病變(bngbin)(bngbin)部位重點(diǎn)掃查，即將超聲探頭部位重點(diǎn)掃查，即將超聲探頭直接送直接送 達(dá)病變達(dá)病變(bngbin)(

17、bngbin)處掃查，這樣重點(diǎn)突出，耗處掃查，這樣重點(diǎn)突出，耗時(shí)短，時(shí)短， 受檢者痛苦小，是較常用的檢查程序。受檢者痛苦小，是較常用的檢查程序。 第24頁(yè)/共50頁(yè)第二十四頁(yè)，共51頁(yè)。 第四節(jié)第四節(jié) 基本檢查方法基本檢查方法 一、超聲檢查方法一、超聲檢查方法 常用的方法有：常用的方法有： 1 1、水囊法：經(jīng)注水孔道向探頭前端的水囊注、水囊法：經(jīng)注水孔道向探頭前端的水囊注 入適量的無(wú)氣水，使其接近病變?nèi)脒m量的無(wú)氣水，使其接近病變(bngbin)(bngbin) 位置，可排除氣體的干擾，使病位置，可排除氣體的干擾，使病 變或正常器官得到顯示。變或正常器官得到顯示。 第25頁(yè)/共50頁(yè)第二十五頁(yè)，

18、共51頁(yè)。 第四節(jié)第四節(jié) 基本檢查方法基本檢查方法 一、超聲檢查方式一、超聲檢查方式 常用的方法有：常用的方法有： 1 1、水囊法：、水囊法： 2 2、浸泡法：通過(guò)向消化道內(nèi)注入、浸泡法：通過(guò)向消化道內(nèi)注入(zh r)(zh r)無(wú)氣水使病無(wú)氣水使病 變和內(nèi)鏡前端均浸泡在水中，同變和內(nèi)鏡前端均浸泡在水中，同 樣可達(dá)到較好的效果。樣可達(dá)到較好的效果。 第26頁(yè)/共50頁(yè)第二十六頁(yè)，共51頁(yè)。 第四節(jié)第四節(jié) 基本檢查方法基本檢查方法 一、超聲檢查方式一、超聲檢查方式 常用的方法有：常用的方法有： 3 3、水囊法加浸泡法：、水囊法加浸泡法： 將前兩者結(jié)合使用，在某些特定的部位需要。將前兩者結(jié)合使用，

19、在某些特定的部位需要。應(yīng)該注意應(yīng)該注意(zh y)(zh y)的是，在食管、腸道等比較的是，在食管、腸道等比較狹小的部位檢查管壁時(shí)，水囊內(nèi)的水不宜過(guò)多，狹小的部位檢查管壁時(shí)，水囊內(nèi)的水不宜過(guò)多，否則可壓迫管壁，使病變變薄，敏感性降低。同否則可壓迫管壁，使病變變薄，敏感性降低。同時(shí)也應(yīng)注意時(shí)也應(yīng)注意(zh y)(zh y)，應(yīng)用浸泡法對(duì)食管等部，應(yīng)用浸泡法對(duì)食管等部位檢查時(shí)，不宜注水太多，并應(yīng)該適當(dāng)改變體位，位檢查時(shí)，不宜注水太多，并應(yīng)該適當(dāng)改變體位，防止誤吸等并發(fā)癥。防止誤吸等并發(fā)癥。 第27頁(yè)/共50頁(yè)第二十七頁(yè)，共51頁(yè)。 第四節(jié)第四節(jié) 基本檢查方法基本檢查方法一、超聲檢查方式一、超聲檢查

20、方式 常用的方法有：常用的方法有：4 4、接觸法：即直接將超聲探頭、接觸法：即直接將超聲探頭(tn tu)(tn tu)置于置于病變部位病變部位 的黏膜之上，使病變得到顯示。的黏膜之上，使病變得到顯示。 對(duì)腸道外病變顯對(duì)腸道外病變顯示較好，而腸壁本身示較好，而腸壁本身的病變顯示不滿(mǎn)意。的病變顯示不滿(mǎn)意。第28頁(yè)/共50頁(yè)第二十八頁(yè)，共51頁(yè)。二、超聲內(nèi)鏡檢查二、超聲內(nèi)鏡檢查(jinch)(jinch)的定位操作的定位操作 1 1、觀察消化道本身的病變：可根據(jù)病變部、觀察消化道本身的病變：可根據(jù)病變部位的不同使用水囊法或浸泡法，將超聲探頭靠位的不同使用水囊法或浸泡法，將超聲探頭靠近病灶，即可獲得

21、相應(yīng)的聲像圖，進(jìn)行診斷。近病灶，即可獲得相應(yīng)的聲像圖，進(jìn)行診斷。 2 2、觀察消化道以外的器官。通常有以下、觀察消化道以外的器官。通常有以下7 7個(gè)個(gè)特定部位：特定部位：十二指腸球部十二指腸球部膽囊、肝右葉及門(mén)靜脈；膽囊、肝右葉及門(mén)靜脈；十二指腸降部十二指腸降部可顯示腔靜脈、主動(dòng)脈、肝可顯示腔靜脈、主動(dòng)脈、肝 腎之間、右腎腎上腺、胰頭腎之間、右腎腎上腺、胰頭 及門(mén)脈系統(tǒng)；及門(mén)脈系統(tǒng)；第29頁(yè)/共50頁(yè)第二十九頁(yè)，共51頁(yè)。二、超聲內(nèi)鏡檢查的定位操作二、超聲內(nèi)鏡檢查的定位操作 2 2、觀察消化道以外的器官：、觀察消化道以外的器官： 胃竇胃竇胰頭、胰管、膽總管、膽囊胰頭、胰管、膽總管、膽囊(dnn

22、ng)(dnnng)、肝、肝 臟；臟； 胃體胃體胰腺、脾靜脈、脾腎三角、左腎胰腺、脾靜脈、脾腎三角、左腎 、脾臟；、脾臟； 胃底胃底肝左葉、脾臟、膈肌；肝左葉、脾臟、膈?。?是檢測(cè)腹主動(dòng)脈的最佳位置；是檢測(cè)腹主動(dòng)脈的最佳位置； 食管食管用于檢測(cè)心臟、大血管、氣管縱用于檢測(cè)心臟、大血管、氣管縱 隔淋巴結(jié)等。隔淋巴結(jié)等。 第30頁(yè)/共50頁(yè)第三十頁(yè)，共51頁(yè)。 第五節(jié)第五節(jié) 診斷性超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用診斷性超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用一、正常聲像圖一、正常聲像圖1 1、消化管壁超聲層次結(jié)構(gòu)（食管、胃腸道）：、消化管壁超聲層次結(jié)構(gòu)（食管、胃腸道）：當(dāng)超聲頻率為當(dāng)超聲頻率為7.512MHz7.512MHz時(shí)，食管

23、時(shí)，食管或胃腸壁的聲像圖一般可分為或胃腸壁的聲像圖一般可分為5 5層。即：層。即： 強(qiáng)回聲：相當(dāng)于黏液層或水囊與黏膜強(qiáng)回聲：相當(dāng)于黏液層或水囊與黏膜(ninm)(ninm)的的 界面界面 低回聲：黏膜低回聲：黏膜(ninm)(ninm)肌層肌層 強(qiáng)回聲：黏膜強(qiáng)回聲：黏膜(ninm)(ninm)下層下層 低回聲：肌層低回聲：肌層 強(qiáng)回聲：漿膜層強(qiáng)回聲：漿膜層第31頁(yè)/共50頁(yè)第三十一頁(yè)，共51頁(yè)。第32頁(yè)/共50頁(yè)第三十二頁(yè)，共51頁(yè)。 第五節(jié)第五節(jié) 診斷性超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用診斷性超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用一、正常聲像圖一、正常聲像圖 1 1、消化管壁超聲層次結(jié)構(gòu)、消化管壁超聲層次結(jié)構(gòu) 2 2、膽管、膽

24、囊壁：一般可顯示、膽管、膽囊壁：一般可顯示3 3層結(jié)構(gòu)，層結(jié)構(gòu)， 強(qiáng)回聲：相當(dāng)于黏膜層；強(qiáng)回聲：相當(dāng)于黏膜層； 低回聲：固有肌層；低回聲：固有肌層； 強(qiáng)回聲：漿膜強(qiáng)回聲：漿膜(jin(jin m) m)層。層。3 3、腸外實(shí)質(zhì)器官，如肝臟、胰腺等。、腸外實(shí)質(zhì)器官，如肝臟、胰腺等。 一般為均勻中等回聲，邊緣光滑。一般為均勻中等回聲，邊緣光滑。第33頁(yè)/共50頁(yè)第三十三頁(yè)，共51頁(yè)。 二、二、EUSEUS對(duì)病變判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病變判斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn) 胃腸癌：低回聲，可根據(jù)胃腸壁層次判斷胃腸癌：低回聲，可根據(jù)胃腸壁層次判斷 侵犯深度。侵犯深度。 淋巴瘤：低回聲，胃腸壁層次消失。淋巴瘤

25、：低回聲，胃腸壁層次消失。 潰瘍?。旱突芈暎窒扌?。潰瘍?。旱突芈?，局限性。 粘膜下腫瘤：平滑肌瘤：低回聲；粘膜下腫瘤：平滑肌瘤：低回聲； 脂肪瘤：強(qiáng)回聲。脂肪瘤：強(qiáng)回聲。第34頁(yè)/共50頁(yè)第三十四頁(yè)，共51頁(yè)。二、二、EUSEUS對(duì)病變判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病變判斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈曲張：低回聲，注射靜脈曲張：低回聲，注射(zhsh)(zhsh)硬硬化劑后化劑后 呈強(qiáng)回聲。呈強(qiáng)回聲。膽石癥：強(qiáng)回聲伴聲影。膽石癥：強(qiáng)回聲伴聲影。膽管癌：低回聲。膽管癌：低回聲。膽囊癌：低回聲。膽囊癌：低回聲。胰腺癌：低回聲，胰管擴(kuò)張。胰腺癌：低回聲，胰管擴(kuò)張。胰腺炎：中粗光點(diǎn)，回不均。胰腺炎：中粗光點(diǎn)，回不均。第35頁(yè)/共50頁(yè)第三

26、十五頁(yè)，共51頁(yè)。 三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針抽吸三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針抽吸(chu x)(chu x)活檢活檢(FNA)(FNA)（一）適應(yīng)證（一）適應(yīng)證 1 1、胰腺占位、囊性病變；、胰腺占位、囊性病變； 2 2、胃腸道周?chē)牧馨徒Y(jié)、黏膜下病變；、胃腸道周?chē)牧馨徒Y(jié)、黏膜下病變； 3 3、腹水或胸腔積液；、腹水或胸腔積液； 4 4、肝臟病變或轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤。、肝臟病變或轉(zhuǎn)移瘤、縱隔腫瘤。 是否行是否行FNAFNA要考慮獲要考慮獲得組織學(xué)的診斷是否會(huì)引得組織學(xué)的診斷是否會(huì)引起臨床診斷、治療及評(píng)估起臨床診斷、治療及評(píng)估預(yù)后的改變，如果不能，預(yù)后的改變，如果不能，則一般不進(jìn)行則一般不進(jìn)行FNAFNA。

27、 第36頁(yè)/共50頁(yè)第三十六頁(yè)，共51頁(yè)。 三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針抽吸活檢三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針抽吸活檢(FNA)(FNA)（二）臨床應(yīng)用價(jià)值（二）臨床應(yīng)用價(jià)值 Gress Gress等報(bào)道了一組在臨床懷疑胰腺癌而等報(bào)道了一組在臨床懷疑胰腺癌而CTCT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺或引導(dǎo)的細(xì)針穿刺或ERCPERCP引導(dǎo)的刷檢陰性的引導(dǎo)的刷檢陰性的102102例例病人進(jìn)行了病人進(jìn)行了EUSEUS引導(dǎo)的引導(dǎo)的FNAFNA檢查，檢查，5757例獲得陽(yáng)性結(jié)例獲得陽(yáng)性結(jié)果，果，3737例陰性，另例陰性，另8 8例結(jié)果不肯定。在隨后的平例結(jié)果不肯定。在隨后的平均均2 2年的隨診中全部年的隨診中全部EUSEUS引導(dǎo)的引導(dǎo)的FN

28、AFNA陽(yáng)性的病例得陽(yáng)性的病例得到確認(rèn)到確認(rèn)(qurn)(qurn)，另外，另外4545例中有例中有4141例排除胰腺例排除胰腺癌。癌。FNAFNA獲得的標(biāo)本與流式細(xì)胞儀、獲得的標(biāo)本與流式細(xì)胞儀、PCRPCR等結(jié)合可等結(jié)合可提高某些疾病的診斷和分期準(zhǔn)確性。提高某些疾病的診斷和分期準(zhǔn)確性。 第37頁(yè)/共50頁(yè)第三十七頁(yè)，共51頁(yè)。 三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針抽吸活檢三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針抽吸活檢(FNA)(FNA)（三）并發(fā)癥：感染和出血（三）并發(fā)癥：感染和出血 三篇涉及三篇涉及10001000例以上的大宗統(tǒng)計(jì)顯示，感染例以上的大宗統(tǒng)計(jì)顯示，感染和出血是主要的并發(fā)癥，特別是在胰腺囊性損害和出血是主要的并

29、發(fā)癥，特別是在胰腺囊性損害的穿刺以后。對(duì)實(shí)體病灶穿刺并發(fā)癥為的穿刺以后。對(duì)實(shí)體病灶穿刺并發(fā)癥為0.50.5顯顯著低于囊性病灶的著低于囊性病灶的1414。另有一篇報(bào)道在。另有一篇報(bào)道在333333例例超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針活檢中，只有一例發(fā)生鏈球菌超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)細(xì)針活檢中，只有一例發(fā)生鏈球菌感染，并發(fā)癥為感染，并發(fā)癥為0.30.3。惡性腫瘤針道種植的發(fā)。惡性腫瘤針道種植的發(fā)生率無(wú)具體生率無(wú)具體(jt)(jt)報(bào)道，但有報(bào)道認(rèn)為低于報(bào)道，但有報(bào)道認(rèn)為低于CTCT引導(dǎo)的細(xì)針活檢。引導(dǎo)的細(xì)針活檢。 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征包括囊性病灶、鄰預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征包括囊性病灶、鄰近結(jié)腸、直腸的實(shí)體病灶等。近結(jié)腸、直

30、腸的實(shí)體病灶等。第38頁(yè)/共50頁(yè)第三十八頁(yè)，共51頁(yè)。第六節(jié)第六節(jié) 超聲內(nèi)鏡在治療超聲內(nèi)鏡在治療(zhlio)(zhlio)中中的應(yīng)用的應(yīng)用一、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的腹腔神經(jīng)結(jié)阻滯術(shù)一、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的腹腔神經(jīng)結(jié)阻滯術(shù)（EUSCPNEUSCPN） 主要適應(yīng)于失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)的胰主要適應(yīng)于失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌和慢性胰腺炎引起的頑固性腹痛。腺癌和慢性胰腺炎引起的頑固性腹痛。 其他疾病引起嚴(yán)重而頑固的腹痛也其他疾病引起嚴(yán)重而頑固的腹痛也可考慮?？煽紤]。第39頁(yè)/共50頁(yè)第三十九頁(yè)，共51頁(yè)。二、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫胃置管引流術(shù)二、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫胃置管引流術(shù) 內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫與外科內(nèi)

31、引流相似，它通過(guò)內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫與外科內(nèi)引流相似，它通過(guò)內(nèi)鏡在假性囊腫與胃腸道之間造瘺并放置內(nèi)支架，使囊內(nèi)鏡在假性囊腫與胃腸道之間造瘺并放置內(nèi)支架，使囊腫內(nèi)容物通過(guò)支架引流至胃腸道從而達(dá)到治療目的。超腫內(nèi)容物通過(guò)支架引流至胃腸道從而達(dá)到治療目的。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺技術(shù)是胰腺假性囊腫的聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺技術(shù)是胰腺假性囊腫的重要非手術(shù)治療方法。在重要非手術(shù)治療方法。在EUSEUS引導(dǎo)下，可以選擇最佳的引導(dǎo)下，可以選擇最佳的位置進(jìn)行囊腫的穿刺造瘺，并放置內(nèi)引流支架，將胰液位置進(jìn)行囊腫的穿刺造瘺，并放置內(nèi)引流支架，將胰液和炎性液體和炎性液體(yt)(yt)引流至消化道，使囊腫

32、在短時(shí)間內(nèi)引流至消化道，使囊腫在短時(shí)間內(nèi)消退，并且復(fù)發(fā)率很低。消退，并且復(fù)發(fā)率很低。第40頁(yè)/共50頁(yè)第四十頁(yè)，共51頁(yè)。二、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫二、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺假性囊腫 胃置管引流術(shù)胃置管引流術(shù) 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫胃內(nèi)置管引流超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫胃內(nèi)置管引流術(shù)適應(yīng)較廣泛，只要囊腫已經(jīng)術(shù)適應(yīng)較廣泛，只要囊腫已經(jīng)(y jing)(y jing)成熟，成熟，囊腫壁囊腫壁與胃腸道壁之間的最短距離與胃腸道壁之間的最短距離1cm1cm，即使囊腫，即使囊腫未突人胃腔造成壓迫，也可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)未突人胃腔造成壓迫，也可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行胃腸道囊腫內(nèi)引流術(shù)。下行胃腸道囊腫內(nèi)引流術(shù)。 第41頁(yè)

33、/共50頁(yè)第四十一頁(yè)，共51頁(yè)。三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下消化道腫瘤切除術(shù)三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下消化道腫瘤切除術(shù) 超聲內(nèi)鏡的作用在于高清晰度的顯示消化道管超聲內(nèi)鏡的作用在于高清晰度的顯示消化道管壁層次和評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度。通過(guò)超聲內(nèi)鏡檢查壁層次和評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度。通過(guò)超聲內(nèi)鏡檢查可以確切地了解黏膜下腫瘤的來(lái)源可以確切地了解黏膜下腫瘤的來(lái)源(liyun)(liyun)或位或位于消化道管壁的哪一層；在活體情況下準(zhǔn)確判斷腫于消化道管壁的哪一層；在活體情況下準(zhǔn)確判斷腫瘤是否是早期癌，即腫瘤是否侵及固有肌層，從而瘤是否是早期癌，即腫瘤是否侵及固有肌層，從而使來(lái)源使來(lái)源(liyun)(liyun)于或位于黏膜肌層或

34、黏膜下層的于或位于黏膜肌層或黏膜下層的腫物得以在內(nèi)鏡下安全切除。目前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腫物得以在內(nèi)鏡下安全切除。目前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下消化道腫瘤切除術(shù)幾乎包囊了除小腸腫瘤外的消化消化道腫瘤切除術(shù)幾乎包囊了除小腸腫瘤外的消化道早期癌和絕大多數(shù)黏膜下腫瘤的切除，是一種安道早期癌和絕大多數(shù)黏膜下腫瘤的切除，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療技術(shù)。全、有效的微創(chuàng)治療技術(shù)。第42頁(yè)/共50頁(yè)第四十二頁(yè)，共51頁(yè)。三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下消化道腫瘤切除術(shù)三、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下消化道腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證：適應(yīng)證： 1 1、內(nèi)鏡病理、內(nèi)鏡病理(bngl)(bngl)活檢和超聲內(nèi)鏡檢活檢和超聲內(nèi)鏡檢查確診的消化道早期癌；查確診的消化道早期癌

35、； 2 2、超聲內(nèi)鏡檢查明確非固有肌層和漿膜層、超聲內(nèi)鏡檢查明確非固有肌層和漿膜層來(lái)源的黏膜下腫瘤。來(lái)源的黏膜下腫瘤。第43頁(yè)/共50頁(yè)第四十三頁(yè)，共51頁(yè)。四、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管造影技術(shù)四、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管造影技術(shù) 及內(nèi)引流治療及內(nèi)引流治療 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管造影技術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管造影技術(shù)(Endosonographyguided (Endosonographyguided cholangiopancreatographycholangiopancreatography，EGCP)EGCP)，是超聲，是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)的一種內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)的一種(y zhn(y

36、 zhn) )類(lèi)型，主要是針對(duì)類(lèi)型，主要是針對(duì)MRCPMRCP顯示膽管病變不理想、顯示膽管病變不理想、ERCPERCP插管不成功的情況下，直接對(duì)膽管穿刺造影，插管不成功的情況下，直接對(duì)膽管穿刺造影，以了解患者胰膽管狹窄嚴(yán)重程度的一種以了解患者胰膽管狹窄嚴(yán)重程度的一種(y (y zhnzhn) )技術(shù)。通過(guò)穿刺造影不僅可以顯示膽管技術(shù)。通過(guò)穿刺造影不僅可以顯示膽管結(jié)構(gòu)，還可以實(shí)現(xiàn)梗阻性黃疸的內(nèi)引流治療。結(jié)構(gòu)，還可以實(shí)現(xiàn)梗阻性黃疸的內(nèi)引流治療。 第44頁(yè)/共50頁(yè)第四十四頁(yè)，共51頁(yè)。四、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管四、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管(dngun)(dngun)造影造影技術(shù)技術(shù) 及內(nèi)引流治療及內(nèi)引流

37、治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1 1、EGCPEGCP主要于主要于ERCPERCP插管不成功的病例。插管不成功的病例。 包括選擇性膽管包括選擇性膽管(dngun)(dngun)造影、乳頭造影、乳頭插管胰腺插管胰腺 分裂患者；分裂患者；2 2、懷疑胰十二指腸術(shù)后胰管空腸引流狹、懷疑胰十二指腸術(shù)后胰管空腸引流狹 窄的病例；窄的病例；3 3、胃腸道改道手術(shù)后膽道梗阻者。、胃腸道改道手術(shù)后膽道梗阻者。第45頁(yè)/共50頁(yè)第四十五頁(yè)，共51頁(yè)。五、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺腫瘤的治療五、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺腫瘤的治療適應(yīng)適應(yīng)(shyng)(shyng)證：證：1 1、晚期胰腺癌無(wú)法手術(shù)者；、晚期胰腺癌無(wú)法手術(shù)者；2 2、不適于手術(shù)的患者，轉(zhuǎn)移性胰腺癌、不適于手術(shù)的患者，轉(zhuǎn)移性胰腺癌 患者；患者；3 3、部分良性胰腺腫瘤。、部分良性胰腺腫瘤。第46頁(yè)/共50頁(yè)第四十六頁(yè)，共51頁(yè)。五、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺腫瘤的治療五、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺腫瘤的治療(zhlio)(zhlio) 隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，使人們認(rèn)識(shí)隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，使人們認(rèn)識(shí)到胰腺癌具有多種癌基因和抑癌基因的改到胰腺癌具有多種癌基因和抑癌基因的改變。因此有人將治療變。因此有