剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠6例

1、【關(guān)鍵詞】  剖宮產(chǎn) 子宮瘢痕 妊娠  剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,csp)是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，是一種少見(jiàn)而危險(xiǎn)的妊娠。常因誤診為宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)或刮宮時(shí)引發(fā)致命性大出血而行子宮切除。本院2007年1月2009年2月收治了6例csp患者，均采用保守治療成功，現(xiàn)報(bào)道如下。臨床資料例129歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后5年?；颊咭蛲＝?jīng)37 d，陰道流血在外院行刮宮術(shù)，術(shù)后一直持續(xù)陰道流血伴下腹疼痛1周，于2007年1月13日行超聲檢查顯示：子宮下段外突35.3 mm×32.4 mm×21.4 mm

2、包塊，與前壁分界不清，內(nèi)見(jiàn)16.2 mm×15.4 mm×11.5 mm的胚囊回聲，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊及胚芽，原始心管搏動(dòng)，考慮csp收入院。血人絨毛膜促性腺激素亞單位(?hcg)27 758 iu/l。入院第3天行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uae)及雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤(mtx)100 mg(每側(cè)各50 mg)，米非司酮50 mg每12 h 1次，同時(shí)予抗感染、止血治療。uae術(shù)后18 d，陰道流血多于月經(jīng)量，血?hcg 11 127 iu/l，予mtx 80 mg肌肉注射(mtx按50 mg/m2)，用藥第11天陰道排出40 mm×30 mm×20 mm肉樣

3、組織。病理示：變性胎盤(pán)絨毛組織，復(fù)查血?hcg 32.8 iu/l。陰道彩色多普勒超聲顯示：子宮下段前壁內(nèi)見(jiàn)23 mm×17 mm粗強(qiáng)區(qū)，邊界模糊。出院隨訪1周，血?hcg正常，4周后月經(jīng)來(lái)潮。例234歲，孕4產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)術(shù)后8年。因孕43 d伴少許陰道流血，診為稽留流產(chǎn)，行米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)。因陰道大流血并休克，行清宮術(shù)，術(shù)后流血減少，予輸血及糾正休克、止血等治療。陰道彩色多普勒超聲顯示，子宮中下段內(nèi)見(jiàn)40 mm×25 mm囊實(shí)性包塊，提示瘢痕妊娠，于2007年7月5日轉(zhuǎn)入本科，血?hcg 1 164 iu/l，予mtx 70 mg肌肉注射，米非司酮25 mg

4、每12 h 1次，服藥10 d后查血?hcg 36.8 iu/l，陰道彩色多普勒超聲顯示子宮下段前壁回聲基本均勻。出院1周?hcg降至正常，1個(gè)月后月經(jīng)來(lái)潮。例332歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后3年。因停經(jīng)50 d，下腹隱痛伴陰道不規(guī)則流血6 d，陰道彩色多普勒超聲顯示，子宮峽部(子宮瘢痕處)見(jiàn)41 mm×22 mm類孕囊結(jié)構(gòu)，其內(nèi)見(jiàn)卵黃囊及胚芽，心管搏動(dòng)138次/分，血?hcg 44 750 iu/l。于2008年8月14日入院，16日后口服米非司酮配伍米索前列醇流產(chǎn)，18日服米索前列醇400 g后無(wú)組織排出，陰道流血不多，次日再次口服米索前列醇400 g后行刮宮術(shù)，因出血洶猛停止手術(shù)

5、，予止血及收縮子宮治療，出血減少，陰道彩色多普勒超聲顯示，子宮下段見(jiàn)48.9 mm×48.7 mm×34.7 mm妊娠包塊，與子宮前壁分界不清，內(nèi)見(jiàn)34.4 mm×37.8 mm×24.4 mm胚囊，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng)。予mtx 74 mg肌肉注射3次，間隔1周，口服米非司酮25 mg每12 h 1次，最后1次mtx肌肉注射后5 d血?hcg 2 112 iu/l，簽字出院，住院46 d。術(shù)后隨訪4周血?hcg降至正常，2月后月經(jīng)來(lái)潮。例427歲，孕5產(chǎn)2，再次剖宮產(chǎn)術(shù)后83 d，不規(guī)則陰道流血6 d，于2008年8月16日入院。陰道彩色多普

6、勒超聲顯示，子宮峽部靠前壁(相當(dāng)于瘢痕處)探及7 mm×4 mm小暗區(qū)。其間可見(jiàn)類卵黃囊樣結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)心管搏動(dòng)，周邊血供豐富。血?hcg 901.8 iu/l，予口服米非司酮50 mg每12 h 1次，服藥8 d血?hcg12.91 iu/l。出院1周血?hcg正常。例539歲，孕3產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后12年。因停經(jīng)34 d，服米非司酮及米索前列醇催經(jīng)止孕，陰道流血多，行刮宮術(shù)，因出血洶猛停止手術(shù)，予止血、收縮子宮治療，1周后陰道彩色多普勒超聲顯示，子宮前壁下段內(nèi)見(jiàn)34 mm×31 mm囊實(shí)性塊影，血供豐富(考慮瘢痕處妊娠)，查血?hcg為9 363 iu/l，于2009年1月1

7、日入院。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺，囊內(nèi)注射mtx 100 mg，口服米非司酮100 mg每12 h 1次，共4 d，1周查血?hcg 4724 iu/l，14 d后查血?hcg 2 288 iu/l，術(shù)后14 d晚突然陰道大流血并失血性休克，急診行uae，mtx 100 mg雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注(每側(cè)各50 mg)，同時(shí)予抗感染、止血治療，米非司酮50 mg每12 h 1次，術(shù)后5 d血?hcg 117.8 iu/l，術(shù)后14 d血?hcg 11.07 iu/l，陰道多普勒超聲顯示，子宮下段回聲欠均勻，未清宮，1個(gè)月后月經(jīng)來(lái)潮。例637歲，孕4產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后11年?；颊?年前曾因“宮頸妊娠”行子

8、宮動(dòng)脈栓塞2次。因停經(jīng)37 d，陰道不規(guī)則流血6 h于2009年1月22日入院。陰道彩色多普勒超聲顯示，子宮下段靠前壁瘢痕處見(jiàn)12 mm×5 mm小液暗區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清，其內(nèi)隱約可見(jiàn)類卵黃囊樣回聲，未見(jiàn)胚芽，血?hcg 8 752 iu/l。入院后出現(xiàn)陰道大流血并失血性休克，立即予糾正休克、輸血治療，同時(shí)行uae，mtx 100 mg雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注(左側(cè)30 mg，右側(cè)70 mg)，流血基本停止，輔予米非司酮50 mg每12 h 1次，術(shù)后1周血?hcg 18 433 iu/l，陰道彩色多普勒超聲顯示，子宮下段前壁瘢痕處見(jiàn)16 mm×1 0mm液性暗區(qū)，見(jiàn)類卵黃囊

9、樣結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)胚芽，周邊血供豐富。術(shù)后12 d血?hcg 8 253 iu/l，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺，囊內(nèi)注射mtx 80 mg，1周查血?hcg 439.7 iu/l，陰道彩色多普勒超聲顯示，子宮前壁瘢痕處見(jiàn)40.2 mm×27.5 mm囊實(shí)性塊影，隨訪4周血?hcg正常，1月后月經(jīng)來(lái)潮。討論1.臨床特點(diǎn)：本組6例患者年齡為2739歲，平均33歲。6例患者均有剖宮產(chǎn)史，其中1例有2次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔時(shí)間最短83 d，最長(zhǎng)12年。6例患者均有停經(jīng)史及不規(guī)則陰道流血，停經(jīng)最短34 d，最長(zhǎng)83 d(為剖宮產(chǎn)術(shù)后83 d未轉(zhuǎn)經(jīng))，6例患者腹痛癥狀輕，1例患者誤診為先兆流產(chǎn)行刮宮

10、術(shù)，1例誤診稽留流產(chǎn)行藥物流產(chǎn)術(shù)，1例患者早期診斷csp行藥物流產(chǎn)清宮導(dǎo)致大出血。6例患者血?hcg 901.844 750 iu/l。2.診斷：csp早期診斷較為困難，b超檢查為本病的主要檢查方法。codin等1提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)宮腔妊娠證據(jù);(2)無(wú)宮頸管妊娠證據(jù);(3)妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁;(4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。本組6例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。有4例患者早期得到超聲診斷，其中2例見(jiàn)胚芽及心管搏動(dòng)。6例患者血?hcg均升高。3.治療：本組6例患者均保守治療成功。目前，對(duì)于csp患者的治療，uae或化療是保守治療的很好方法2。uae能迅速有效地控制血管損傷所致的大

11、量陰道出血，對(duì)病情危重的出血患者不失為值得選用的應(yīng)急止血手段，可作為首選的治療方法。uae創(chuàng)傷小，安全有效，同時(shí)還保留患者的生育能力3,4。藥物治療是一種非侵入性的治療方法，能避免手術(shù)操作引起的子宮進(jìn)一步損傷。mtx是csp治療的首選藥物，可全身和局部用藥，局部用藥在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹或陰道穿刺囊內(nèi)注射。但全身用藥時(shí)妊娠組織吸收慢，可能與妊娠囊被纖維組織包裹，血運(yùn)差有關(guān)。局部給藥可提高局部血藥濃度，減少全身用藥的副作用。藥物治療后可不予清宮。本組6例患者保守治療后均未清宮，月經(jīng)恢復(fù)正常。米非司酮為抗孕激素藥物，拮抗孕酮活性使絨毛組織發(fā)生蛻變，發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡。與mtx合用有協(xié)同作用。本

12、組6例患者，3例行uae+雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)mtx灌注，其中2例輔以超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺囊內(nèi)注射mtx，1例輔以mtx全身用藥，取得較好療效。2例患者單純mtx保守治療，1例mtx全身用藥3次，1例mtx全身用藥1次，取得成功。1例患者經(jīng)口服米非司酮保守治療成功。3例患者早期診斷csp，由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，按一般早孕藥物流產(chǎn)處理，導(dǎo)致大出血，故對(duì)以后收治的3例患者作出csp早期診斷，采取uae及mtx保守治療，取得較好效果。因此，對(duì)有剖宮產(chǎn)史婦女應(yīng)采取有效的避孕措施，若再次妊娠，宜常規(guī)行b超檢查，尤其經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，是csp最直觀、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的手段。若早期診斷csp，根據(jù)血?hcg及局部包塊大小，選擇最佳的治療方法，盡可能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。uae加雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注mtx(mtx可選足量1次100 mg)，輔以經(jīng)b超引導(dǎo)下經(jīng)腹部或陰道穿刺囊內(nèi)注射mtx不失為一種較為安全、可靠而行之有效的治療方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1godin pa, bassil s, donnez j. an ectop ic pregnancy developing in a prevjious cesarean scarj. fertil st