前巖骨切除手術(shù)技巧丨TheNeurosurgicalAtlas全文翻譯

1、前巖骨切除手術(shù)技巧丨 The Neurosurgical Atlas 全文翻譯Cadaveric Dissection-Anterior PetrosectomyTranspetrosal Approach- Indications and a Video Review of Cases 總論 中顱底入路一般用來(lái)切除小型聽(tīng)神經(jīng)瘤和沿著內(nèi)聽(tīng)道上唇 生長(zhǎng)的腦膜瘤，該入路的自然擴(kuò)展進(jìn)一步擴(kuò)大了巖尖的骨質(zhì) 切除范圍并可暴露上巖斜區(qū)和腹外側(cè)腦干，也就是巖前入路 （前巖骨切除術(shù)） 。 經(jīng)巖骨入路不斷得到改進(jìn)使得它與乳突 后、中顱底和翼點(diǎn)入路等傳統(tǒng)手術(shù)途徑相比，在顯露巖斜區(qū) 方面優(yōu)勢(shì)更明顯。描述經(jīng)巖骨入路的

2、術(shù)語(yǔ)具有很大的非特異 性，有時(shí)會(huì)造成混淆，因?yàn)殛P(guān)于其改良式存在許多不同的命 名。但是，如果我們系統(tǒng)地梳理一下各種改良的經(jīng)巖骨術(shù)式， 我們會(huì)發(fā)現(xiàn)大致可分為兩類：1. 前巖骨切除術(shù)： 切除巖尖 2. 后巖骨切除術(shù)： 切除巖錐 文 獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)的更徹底或者擴(kuò)大化的經(jīng)巖骨入路經(jīng)常都是包括 常規(guī)入路和前后巖骨切除的聯(lián)合術(shù)式。巖骨內(nèi)含有很多非常重要的結(jié)構(gòu)，包括面聽(tīng)神經(jīng)束、頸內(nèi)動(dòng) 脈和迷路。 前、后巖骨切除術(shù)都以保留迷路的完整性為目的。 個(gè)人相信犧牲迷路的全巖骨切除術(shù)已經(jīng)極少需要了。 本文 將會(huì)復(fù)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)前巖骨切除的技術(shù)要點(diǎn)以及介紹通過(guò)哪些手 術(shù)操作實(shí)現(xiàn)以最小化的骨質(zhì)磨除代價(jià)來(lái)處理斜坡上三分之 一和中腦腹外側(cè)、橋

3、腦上部的病變。另有章節(jié)討論中顱底入 路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤的原則。前巖骨切除術(shù)的適應(yīng)征 前巖骨切除術(shù)最主要的適應(yīng)征包括： 1. 巖骨內(nèi)病變，伴或 不伴硬膜外擴(kuò)展，包括： （1）前巖骨的囊腫（表皮樣囊腫或 膽脂瘤） （2）脊索瘤和軟骨肉瘤 （更傾向于經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路）2. 上巖斜區(qū)和 meckel 腔的腫瘤，包括：（1）腦膜瘤（ 2）三叉神經(jīng)鞘瘤 3. 超越中線的腦池內(nèi)皮樣囊腫和表皮 樣囊腫 4. 外側(cè)和腹側(cè)中腦、橋腦的軸內(nèi)病變（海綿狀血管 畸形和腫瘤） 5. 后循環(huán)動(dòng)脈瘤（ “低位”基底動(dòng)脈尖和基底 動(dòng)脈主干的動(dòng)脈瘤） 不適合此入路的病變： 1. 純粹的斜坡 腫瘤（起源于巖下竇溝或巖斜裂內(nèi)側(cè)） 2. 超越

4、內(nèi)聽(tīng)道下 界或者起源于內(nèi)聽(tīng)道下方和或后方的腫瘤 3. 侵犯顱神經(jīng) 通行管孔的腫瘤 4. 純粹的橋腦下部和延髓病變 總之，在以 下情況時(shí)，前巖骨切除術(shù)優(yōu)選于常規(guī)入路： 1. 腫瘤完全位 于內(nèi)聽(tīng)道的內(nèi)側(cè)和上方 2. 腫瘤騎跨中、后顱窩 3. 患者為 最好行更激進(jìn)式切除的年輕人群圖 1. 通過(guò)前巖骨切除術(shù)切除此例位于右側(cè)的上巖斜區(qū)小 腦幕腦膜瘤（上圖） 。腫瘤侵犯了海綿竇，但這小部分腫瘤 沒(méi)有被切除。下圖為術(shù)后當(dāng)時(shí)復(fù)查的影像資料。術(shù)前注意事項(xiàng)mri 可以顯示腫瘤的邊界并篩選出適合行巖前入路的病例。 前巖骨切除提供的工作通道有限，而且術(shù)中若要繼續(xù)擴(kuò)展很 困難，不合適的病例選擇將會(huì)導(dǎo)致失望性的結(jié)局和腫瘤

5、僅能 被次全切除。如果需要行聯(lián)合入路應(yīng)在術(shù)前做好計(jì)劃。高分辨率的顳骨 ct 能夠觀察巖尖的氣化情況。對(duì)于骨內(nèi)病 變，這項(xiàng)檢查尤其有意義。 一定程度地牽拉顳葉是必要的， 強(qiáng)烈推薦行腰大池引流，特別是病變位于優(yōu)勢(shì)側(cè)時(shí)。術(shù)中面 神經(jīng)的電生理監(jiān)測(cè)（肌電圖）和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（baers）非常有助于定位面神經(jīng)和提醒術(shù)者哪些操作可能有損傷腦 干的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)解剖 巖前入路的最終目的是暴露上三分之一腦干的腹側(cè)和腹外 側(cè)。牢記這點(diǎn)就可以更容易地理解此入路中每一個(gè)步驟的重 要性。處理延伸至內(nèi)聽(tīng)道下方的腫瘤時(shí)巖前入路并不合適， 術(shù)者應(yīng)該考慮采用后巖骨切除術(shù)。圖 2. 中顱底的骨性解剖以及巖尖與周圍組織的關(guān)系。前巖

6、骨切除術(shù)去除的骨質(zhì)包括中顱底的后內(nèi)側(cè)三角，也叫做 kawase 三角或者方形三角。 這部分的巖尖， 其前界是容納三 叉神經(jīng)下頜支的 meckel 腔后緣， 后界是弓狀隆起， 內(nèi)、外側(cè) 界分別為巖上竇和巖淺大神經(jīng)（gspn）。（圖片由al rhotonjr 饋贈(zèng)）圖 3. 逐步切除巖尖并輪廓化周圍相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。下圖為 磨除巖尖和內(nèi)聽(tīng)道壁之后的中顱底近距離觀察照。頸內(nèi)動(dòng)脈 位于巖骨切除范圍的前外側(cè)界， 下內(nèi)側(cè)界則為斜坡。 巖淺大、 小神經(jīng)與巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈平行。 （圖片由 al rhoton,jr 饋贈(zèng)）圖 4. 前巖骨切除術(shù)完成后的硬膜下所見(jiàn)。請(qǐng)留意基底動(dòng)脈 的位置和橋腦前外側(cè)的顯露范圍（圖片由

7、al rhoton,jr 饋贈(zèng)）。通常完整保留內(nèi)聽(tīng)道頂壁的骨質(zhì)。病變會(huì)使這些至關(guān)重要的 結(jié)構(gòu)變形移位并改變局部的解剖學(xué)關(guān)系，腫瘤被減壓后可以 讓出操作空間。手術(shù)早期并不容易發(fā)現(xiàn)這些至關(guān)重要的結(jié) 構(gòu)，一般在晚期才能識(shí)別。 前巖骨切除術(shù)（巖前入路） 擺放患者的體位之前進(jìn)行腰大池引流。腰大池引流腦脊液可 以避免硬膜外抬起顳葉時(shí)出現(xiàn)腦組織損傷，這是一項(xiàng)必要的 操作。一般分次逐漸引流 40-60CC的腦脊液（每次10cc）直 至腦組織已經(jīng)松弛至能夠暴露出足夠范圍的中顱底。同時(shí)也 在患者的下象限腹部消毒鋪單備取脂肪組織用于術(shù)畢時(shí)填 補(bǔ)硬膜缺損。患者體位 患者取仰臥位，對(duì)側(cè)墊肩，旋轉(zhuǎn)頭部使矢狀縫與 地面平行

8、或最小化成角。 頸部柔軟的患者， 頭部旋轉(zhuǎn)可達(dá) 70 度。頸部僵硬的患者則需將肩部墊得更高以代償旋轉(zhuǎn)受限。 對(duì)于頸部活動(dòng)度很差的肥胖患者，必須選擇側(cè)臥位，以免靜 脈回流不充分。經(jīng)巖骨入路的手術(shù)時(shí)間通常都比較久，生理 性的中立體位 （包括頸部的姿勢(shì)） 可以減少患者的術(shù)后不適，因此不妨多采用側(cè)臥位。 圖 5. 擺放體位時(shí)，患者的顴弓置 于術(shù)野的最高點(diǎn)。頭架的單釘打在前額以免干擾手術(shù)切口。 使患者的頭頂稍微垂向地面，有助于發(fā)揮出重力作用牽拉顳 葉的最大效果。頭架的頭釘被固定在術(shù)區(qū)以外的位置。個(gè)人偏好將單釘打在 前方的額部，而雙釘置于稍偏下的枕骨上。單釘與雙釘（轉(zhuǎn) 軸搖臂）中點(diǎn)的連線必須通過(guò)患者頭部的

9、赤道線，否則術(shù)中 可能發(fā)生頭架滑脫。 頭皮切口 針對(duì)巖前入路，有許多種頭皮切口類型。圖 6. 圖示的直線 切口能夠滿足手術(shù)需求，而且容易愈合。切口起自顳淺動(dòng)脈 前端的顴弓下緣，顳淺動(dòng)脈可通過(guò)觸摸血管搏動(dòng)定位。隨后 切口往上延伸至頭頂，恰好越過(guò)顳上線。通過(guò)直線切口可以 分離足夠多的皮瓣和顳肌瓣實(shí)現(xiàn)充分的顱骨顯露，從而避免 了更大切口的需要。切口完成后，分離皮瓣、顳上線處游離 顳肌并往兩邊擴(kuò)展，這樣能夠明顯增加顱骨的暴露范圍。馬 蹄形切口（藍(lán)線所示）是切除大型腫瘤時(shí)的替代選擇。切口 恰好始于耳朵后界，最終下行至耳屏前 1-2cm 的顴弓水平。 綠線所示的弧形切口能夠有效地使顳肌遠(yuǎn)離手術(shù)通道，也是

10、另外一種替代方案。 對(duì)于非直線形切口，皮肌瓣作為整體 分離。骨面上保留一條袖帶狀的肌筋膜有助于術(shù)畢縫合。對(duì) 于馬蹄形切口，使用魚(yú)鉤往下?tīng)块_(kāi)皮肌瓣，直至能夠清晰顯 露顴弓后跟。切忌往下過(guò)度分離造成顳下頜關(guān)節(jié)或者外耳道 的損傷。圖 7. 采用馬蹄形切口處理一例大型腫瘤時(shí)的開(kāi)顱 示意圖。在顴弓根后方、盡可能低位的顳骨鱗部鉆一個(gè)單獨(dú) 孔。仔細(xì)地從頭蓋骨內(nèi)表面剝離硬膜。腰大池引流腦脊液促 進(jìn)硬膜下沉。隨后，銑刀切開(kāi)顱骨，骨瓣下緣平行中顱底平 面，并盡可能靠近。顴弓與中顱底齊平，可作為參考標(biāo)志。 從前往后，中顱底有輕微升高的趨勢(shì)。 必要情況下增加顱骨鉆孔數(shù)量有助于卸下骨瓣時(shí)保持硬膜 的完整性。也可以僅僅依

11、靠金剛鉆完成骨瓣成形。保持硬膜 的完整性是非常重要的，因?yàn)檫@樣可避免后續(xù)在中顱底進(jìn)行 硬膜外操作時(shí)損傷顳葉。圖 8. 演示通過(guò)直線形切口開(kāi)顱。此例中，縱行切開(kāi)顳肌并 分離顳上線處的肌肉附著。和馬蹄形切口相比，直線切口提 供的后方暴露稍顯不足。但是，不管采用何種切口，必須暴 露顴弓根（箭頭）以及卸下 1/3在外耳道后、 2/3在前的骨瓣。 圖 9. 卸去骨瓣后，使用咬骨鉗或者側(cè)刃切割鉆切除余下的 顳骨鱗部底，直至與中顱底齊平。通常此時(shí)會(huì)有氣房開(kāi)放， 必須用骨蠟徹底封閉，杜絕腦脊液漏。極其罕見(jiàn)情況下，需 要同時(shí)磨除顴弓的上緣來(lái)解決往中顱底的視角受限。圖 10. 腰大池引流額外的腦脊液使腦組織松弛以

12、備抬起。一 旦中顱底已識(shí)別，個(gè)人習(xí)慣使用 1 號(hào) penfield 剝離子從巖骨 的外側(cè)部分剝離硬膜。磨除骨質(zhì)時(shí)，引入自動(dòng)牽開(kāi)器可以保 護(hù)硬膜。徹底去除余下的顳骨鱗部和中顱底外側(cè)的突起骨質(zhì)使視線可以平中顱底的最低點(diǎn)， 由此減少顳葉牽拉。 圖 11. 現(xiàn) 在抬起中顱底前部的硬膜。辨認(rèn)穿過(guò)棘孔的腦膜中動(dòng)脈（紅 色箭頭），該動(dòng)脈的硬膜端可能需要被燒灼離斷，然后骨蠟 和氧化纖維素填塞棘孔。這時(shí)必須停止繼續(xù)往前剝離硬膜， 否則會(huì)直接損傷巖淺大神經(jīng)（gspn,黃色箭頭）和巖淺小神 經(jīng)（lspn）,并可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)干眼。不經(jīng)意地牽扯gspn也會(huì)損傷面神經(jīng)，可以通過(guò)從后往前抬起硬膜使面神經(jīng)損傷 的風(fēng)險(xiǎn)最小化

13、。 辨認(rèn) gspn 在后方面神經(jīng)管裂孔的起源； 沿神 經(jīng)走形方向向前剝離硬膜，神經(jīng)不會(huì)從骨槽里移位。硬膜外 顯露的第二項(xiàng)注意點(diǎn)就是必須尋找?guī)r骨嵴的“真正邊緣” 。 巖上竇在巖骨嵴上表面形成巖骨溝，這條溝的上緣經(jīng)常被誤 認(rèn)為巖骨嵴導(dǎo)致硬膜上抬不夠充分。適當(dāng)剝離巖骨嵴的硬膜 可以使腦壓板尖端容易伸入巖骨嵴并最大化地抬起硬膜，而 且不會(huì)發(fā)生滑脫。分別在正對(duì)著弓狀隆起和緊貼三叉神經(jīng)壓 跡外側(cè)的部位各放置一個(gè)腦壓板。圖 12. 暴露 kawase 三角（虛線區(qū)域所示） 。當(dāng)巖骨嵴水平的 硬膜也被抬起后就可以清晰識(shí)別kawase 四邊形的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)：（1）外界為gspn （和通常也包括lspn）； （2）

14、后界為弓 狀隆起；（ 3）前界為半月神經(jīng)節(jié)的后緣；（ 4）內(nèi)側(cè)界為巖骨嵴。下一步是辨認(rèn)道平面，道平面是指覆蓋于內(nèi)聽(tīng)道上方的 中顱底區(qū)域。有三種方式用來(lái)定位道平面。 Garcia-Ibanez 技 術(shù)依賴于巖淺大神經(jīng)與弓狀隆起形成的一般為 120 度的夾角，這個(gè)夾角的平分線就是內(nèi)聽(tīng)道的大致走形方向以及磨巖 骨嵴的起始點(diǎn)。類似地， fisch 認(rèn)為弓狀隆起長(zhǎng)軸與道平面的 60 度角假想線就是內(nèi)聽(tīng)道的大體位置。 必須注意，中顱底 的解剖具有相當(dāng)大的變異，弓狀隆起并非總是與上半規(guī)管的 位置相符。個(gè)人偏好在弓狀隆起長(zhǎng)軸做一條 45 度角的假想 線與巖骨嵴垂直，一般這條線就對(duì)應(yīng)著內(nèi)聽(tīng)道。 絕大部分 的巖斜

15、腦膜瘤手術(shù)都不需要完全輪廓化內(nèi)聽(tīng)道的硬膜，顯露 最內(nèi)側(cè)的作為參考標(biāo)志便可。分離覆蓋于 v3 和半月神經(jīng)節(jié) 外側(cè)緣的硬膜固有層對(duì)于最大程度地抬起顳底硬膜很有好 處。圖 13. 充分灌洗以防對(duì)臨近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生熱損傷的條件下， 使用粗砂鉆頭仔細(xì)磨除位于道平面前方的kawase 四邊形區(qū)域。絕大多數(shù)病例的骨質(zhì)切除范圍限定于頸內(nèi)動(dòng)脈后方和內(nèi) 聽(tīng)道前方，除非處理某些特殊的目標(biāo)病變時(shí)需要暴露這些結(jié) 構(gòu)。頸內(nèi)動(dòng)脈上表面可能沒(méi)有或者僅有薄弱的骨板覆蓋，這 非常有利于早期識(shí)別頸內(nèi)動(dòng)脈，但是術(shù)者必須牢記在心以防 誤傷。為了避免損傷耳蝸，切忌往外側(cè)磨除至頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi) 聽(tīng)道的夾角區(qū)域。骨質(zhì)切除的基本技術(shù)是先掏空巖尖的中心 部

16、分，隨后使用刮匙刮去硬膜表面的薄層骨片。 通常都應(yīng)該邀請(qǐng)耳科同事參與巖尖的切除過(guò)程。圖 14. 磨除 v3 后方、頸內(nèi)動(dòng)脈和耳蝸內(nèi)側(cè)、上半規(guī)管和內(nèi) 聽(tīng)道前方的所有骨質(zhì)直至暴露后顱窩的硬膜，完成前巖骨切 除?？梢允褂脝螛O狀的刺激器透過(guò)硬膜定位面神經(jīng)。耳蝸的 骨質(zhì)非常致密，明顯有別于巖尖的松質(zhì)骨。進(jìn)一步磨除三叉 神經(jīng)下方的骨質(zhì)直至到達(dá)斜坡的側(cè)邊（） 。但是術(shù)者要保 持警惕，一定不能損傷三叉神經(jīng)。當(dāng)然，充分的灌洗是必須 的，否則磨鉆在巖尖內(nèi)側(cè)區(qū)域工作時(shí)有可能對(duì) dorello 管內(nèi)的 展神經(jīng)造成熱損傷。甚至可以暴露遠(yuǎn)至巖下竇水平的后顱窩 硬膜以擴(kuò)展手術(shù)通道的下界。紅色箭頭指向頸內(nèi)動(dòng)脈。吸引 器尖端為

17、后顱窩的硬膜。硬膜下操作 硬膜的剪開(kāi)方式應(yīng)該要能夠最大化地顯露硬膜下的結(jié)構(gòu)。 圖 15. t 形剪開(kāi)硬膜。平行骨窗下緣在顳底硬膜做第一道切 口。第二道切口垂直于第一道，并且透過(guò)巖上竇延伸至后顱 窩硬膜。這部分硬膜經(jīng)常會(huì)被腫瘤腦膜瘤浸潤(rùn)，因此需要 被切除。 個(gè)人習(xí)慣先在巖上竇兩端各做一道切口， 隨后 weck 夾結(jié)扎巖上竇，再將兩邊的切口連通。應(yīng)該仔細(xì)辨認(rèn)三叉神 經(jīng)的位置，否則切開(kāi)硬膜時(shí)很容易就會(huì)在不經(jīng)意之間將其切 斷（后文有更詳細(xì)的敘述） 。 圖 16. 謹(jǐn)慎地剪開(kāi)硬膜切口的 后肢，確保沒(méi)有損傷到 labbe 靜脈。往更深部剪開(kāi)硬膜之前， 將腦壓板放置在硬膜下保護(hù)腦組織。切斷巖上竇時(shí)，追尋 l

18、abbe 靜脈直至其靜脈竇匯入點(diǎn)， 確認(rèn)輸出端沒(méi)有被結(jié)扎。 隨 后往后方朝著三叉神經(jīng)穿入硬膜的部位切開(kāi)小腦幕。病理狀 況下，三叉神經(jīng)在 meckel 腔入口處可能會(huì)被移位， 剪開(kāi)硬膜 時(shí)很容易在不經(jīng)意間將其切斷，因此術(shù)者應(yīng)該保持足夠的警 惕。圖 17. 術(shù)畢時(shí)，透過(guò)中顱底可以以寬闊的前外側(cè)視角來(lái) 觀察后顱窩的結(jié)構(gòu)。橋腦腹側(cè)的海綿狀血管畸形很容易由此 入路切除。軸外病變影響著局部神經(jīng)血管的移位方式（上圖 所示）。巖前入路中，三叉神經(jīng)位于手術(shù)通道的中心并且在 剪開(kāi)硬膜和切除腫瘤時(shí)容易受損（中圖） 。下圖為最終所見(jiàn)， 侵犯海綿竇的一小塊腫瘤（箭頭）未能被切除。關(guān)顱術(shù)畢時(shí)原位縫合硬膜明顯是不可能的，應(yīng)該采取其他措施。 球狀的脂肪組織是抵抗腦脊液漏的最佳屏障之一，可將多條 條帶狀的脂肪組織橫跨在硬膜切口兩邊以達(dá)到填補(bǔ)目的。在 此之前，必須用骨蠟徹底封閉巖尖和乳突的氣房?；蛘邔?蒂的后部顳肌瓣翻轉(zhuǎn)填充硬膜缺損，這種方法適用于接受過(guò) 放射治療的再次手術(shù)患者。最后復(fù)位骨瓣，微型鈦板固定， 標(biāo)準(zhǔn)方式縫合顳肌和皮瓣