周圍靜脈輸液

1、組織教學(xué)：復(fù)習(xí)舊課：導(dǎo)入新課：授課內(nèi)容：第十三章 靜脈輸液與輸血第一節(jié) 靜脈輸液定義：靜脈輸液（in trave nous in fusion是將大量無菌溶液或藥物直接輸入靜脈治療方法。一、靜脈輸液的原理及目的（一）靜脈輸液的原理利用液體靜壓的物理原理，當(dāng)水柱壓力（液體靜壓） + 大氣壓靜脈壓時(shí)，瓶內(nèi)液體即順暢 流入靜脈內(nèi)。條件：有一定的高度，產(chǎn)生水柱壓。 液面上必須與大氣相通，使液面受大氣壓的作用。 輸液管道通暢，不扭曲、不受壓，針頭不堵塞，且在靜脈內(nèi)，保證整個(gè)液體通路通暢。（二）靜脈輸液的目的1、補(bǔ)充水分及電解質(zhì)， 預(yù)防糾正水、 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 如劇烈惡心、 嘔吐、腹瀉病人。2、增

2、加血容量， 改善微循環(huán)， 維持血壓及微循環(huán)灌注量。 用于大出血、 休克、 嚴(yán)重?zé)齻∪恕?、供給營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)組織修復(fù)，增加體重，維持正氮平衡。用于不能經(jīng)口進(jìn)食的病人、吞 咽困難及胃腸吸收障礙的病人。4、輸入藥物，治療疾病。用于嚴(yán)重感染、水腫等病人。二、靜脈輸液的常用溶液及作用（一）晶體溶液（ crystalloid solution） 分子量小，可以順利通過血管半透膜，在血管內(nèi)存留時(shí)間短，對維持細(xì)胞內(nèi)外水分的相對平 衡起著重要的作用，可有效糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。1、5%-10%葡萄糖溶液： 補(bǔ)充水分和熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，防止酮體產(chǎn)生，促進(jìn)鈉（鉀）離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。4cal/g，糖尿病人

3、慎用2、等滲電解質(zhì)溶液： 補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持體液和滲透壓平衡。常用 0.9%氯化鈉溶液、 5葡萄糖氯化鈉溶液 （5葡萄糖生理鹽水 ）、林格氏溶液 （復(fù)方氯化鈉溶液 ），10氯化鉀溶液、 5氯化鈣、 10葡萄糖酸鈣溶液。3、堿性溶液： 糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)。常用 11.2%、1.84%乳酸鈉溶液和 4%、 1.4%碳酸氫鈉镕液。是強(qiáng)堿弱酸鹽，水解后溶液呈堿 性，呼吸功能不全患者不適用。4、高滲溶液： 利尿脫水，短時(shí)間內(nèi)提高膠體滲透壓，回收組織水分進(jìn)入血管，消除水腫，降 低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。常用 20%甘露醇、 25%山梨醇、 25-50%葡萄糖溶液。（二）膠體溶液（ co

4、lloidal solution）分子量大，在血管中存留時(shí)間長，有效維持血漿膠體滲透壓，擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)，提 高血壓。1、右旋糖酐溶液： 水溶性多糖類高分子聚合物右旋糖酐 -70（中右）：平均分子量 7.5萬左右，提高血漿滲透壓，擴(kuò)容。右旋糖酐 -40（低右）：平均分子量 4萬左右，擴(kuò)容、降低血液粘稠度、減少紅細(xì)胞聚集，改 善血液循環(huán)和組織灌注、防止血栓形成。2、代血漿： 化學(xué)結(jié)構(gòu)和右旋糖酐基本相同，屬多糖類聚合物，擴(kuò)容效果良好，顯著增加循環(huán)血量和co,體內(nèi)停留時(shí)間較長，過敏反應(yīng)少見，在病人急性大出血、失血性休克時(shí)，起到 類同血漿的作用。常用 706 代血漿（羥乙基淀粉）、 403代血漿

5、（代血靈、羥乙基淀粉鈉）、氧化聚明膠、聚乙 烯吡絡(luò)酮等?！居捎诂F(xiàn)在臨床用血量大，血源緊張，且由于輸血傳播的傳染病非常多，現(xiàn)在人工代血漿非 常有市場，可以緩解血源緊張，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，受到人們青睞，同時(shí)也成為研究熱點(diǎn)。據(jù)網(wǎng) 上資料，從海洋生物海星和蘆薈里提取液體，已經(jīng)制出了新型人工代血漿。以前我們用的代 血漿是化學(xué)制品，而這種是生物提取物，保證綠色安全。當(dāng)然，它總不是真正血漿，一些血 漿所有的生理功能，它不具備，還大多用于緊急搶救時(shí)】3、血液制品： 提高膠體滲透壓，吸收組織中的水分，起到消除水腫、增加血容量的作用；補(bǔ) 充蛋白質(zhì)和抗體，有助于組織修復(fù)、提高機(jī)體免疫力。主要用于失血性休克、低蛋白血癥、

6、 高度水腫和嚴(yán)重?zé)齻∪恕ＰЧ?，但價(jià)格昂貴。常用 5%白蛋白和血漿蛋白。（三）靜脈高營養(yǎng)液 提供熱量、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維持正氮平衡、補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。主要用于不能經(jīng)消化道進(jìn)食 或消化道營養(yǎng)不能滿足機(jī)體所需時(shí)，均可采用靜脈插管的形式，輸注高營養(yǎng)液。 常用復(fù)方氨基酸、脂肪乳等【臨床補(bǔ)液原則】1、先膠后晶、先鹽后糖 膠體溶液分子量大，擴(kuò)容作用較晶體溶液持久。糖溶液中糖經(jīng)體內(nèi)代謝后成為低滲液，擴(kuò)容 作用相對減弱。2、先快后慢 為及時(shí)糾正體液失衡，早期階段輸液速度宜快，病情平穩(wěn)后逐步減慢。中、重度失水，一般 在開始48小時(shí)內(nèi)輸入液體總量的1/21/3，余量在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。但需根據(jù)病情、年齡、 心肺功能

7、給予調(diào)整。3、寧酸勿堿、寧少勿多一般先補(bǔ)充丟失量，后繼續(xù)補(bǔ)液直到水、電解質(zhì)和酸堿失衡完全糾正。測定每小時(shí)尿量和尿 比重，作為估計(jì)補(bǔ)液量是否足夠的指標(biāo)。每小時(shí)尿量3040ml，比重1.018表示補(bǔ)液量合適。4、補(bǔ)鉀四不宜輸液后，尿量增加到 40ml/h 時(shí)，需要適當(dāng)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意 不宜過濃 （濃度不超過 0.3%）， 不宜過快（不超過20mmol/h）,不宜過多（成人每日不超過5g,小兒0.1-0.3g/Kg體重），不 宜過早（見尿后補(bǔ)鉀）。輸液過程中嚴(yán)格掌握輸液速度，隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，根據(jù)病情變化及 時(shí)調(diào)整。三、常用輸液部位1 、周圍淺靜脈： 分布于皮下的肢體末端靜脈，表淺、安全 肘正中靜脈

8、、頭靜脈、貴要靜脈（緊急輸液時(shí)、采集血標(biāo)本、靜脈注射、PICC）編輯版 word手背靜脈網(wǎng)（首選） 大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈網(wǎng)（小兒） ，由于下肢活動(dòng)受限，且危險(xiǎn)性高，較少選用2、頭皮靜脈： 顳淺靜脈、額靜脈、枕靜脈、耳后靜脈3、鎖骨下靜脈和頸外靜脈： 中心靜脈插管注意：老年人、兒童穿刺時(shí)應(yīng)盡量避開易活動(dòng)或凸起的靜脈 穿刺部位應(yīng)避開皮膚表面有感染、滲出部位 避免使用血液透析端口或瘺管端口進(jìn)行輸液 長期輸液時(shí)應(yīng)有計(jì)劃地更換輸液部位以保護(hù)靜脈四、常用靜脈輸液法（一）周圍靜脈輸液法1、密閉式靜脈輸液法【定義】密閉式靜脈輸液法 是將一次性無菌輸液器插入原裝輸液瓶進(jìn)行輸液的方法。其操作 簡便，污染機(jī)

9、會少，廣泛用于臨床。【目的】 同“靜脈輸液目的”【操作前準(zhǔn)備】1、評估患者并解釋 年齡、病情、意識狀態(tài)及營養(yǎng)狀況等：全面了解病人，大致判斷藥物是否對癥，液體是否 合理；心肺功能情況（心功能等） ，由此決定輸液量和輸液速度。例：失血性休克、心功能不 良、糖尿病等 心理狀態(tài)及配合程度 穿刺部位的皮膚、血管狀況及肢體活動(dòng)度：有無水腫、脫水等情況；成人選手背靜脈、足 背靜脈，還有前臂靜脈；小兒選頭皮靜脈。選粗、直、彈性良好、避開靜脈瓣，從遠(yuǎn)心端到 近心端逐漸穿刺。2、患者準(zhǔn)備 了解靜脈輸液目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn) 輸液前排尿或排便 取舒適臥位，暴露穿刺部位3、護(hù)士自身準(zhǔn)備 衣帽整潔、修剪指甲、洗

10、手、戴口罩4、用物準(zhǔn)備 輸液卡、液體及藥物、加藥用注射器、啟瓶器、網(wǎng)套、消毒液、棉簽、一次性輸液器兩套、 剪刀、彎盤、輸液貼、墊枕、止血帶、手表、洗手毛巾、輸液架密閉式（一次性）輸液器： 滅菌后供密閉式輸液用，內(nèi)有一條通氣管連接粗徑針頭（插入護(hù) 針套內(nèi)），輸液管一條包括粗徑針頭T短橡膠管一茂菲氏滴管一長橡膠管一接管一針頭（插 入護(hù)針套內(nèi)）5、環(huán)境準(zhǔn)備 整潔、安靜、舒適、安全【操作步驟】（一）輸液1、護(hù)士著裝整齊，洗手、戴口罩，攜帶用物到達(dá)病人床旁，向清醒病人解釋輸液目的，以取 得配合，調(diào)節(jié)輸液架高度，囑病人排尿、排便。2、根據(jù)醫(yī)囑備藥，檢查瓶口有無松動(dòng)、破裂現(xiàn)象，認(rèn)真核對藥名、濃度、劑量和有效

11、期，在 光線充足條件下檢查藥液的質(zhì)量， 將瓶上下?lián)u動(dòng)，采用直立-倒置“ Z”字型檢查每瓶對光 檢查時(shí)間不少于 10 秒鐘，如發(fā)現(xiàn)有絮狀物、沉淀、變色等均不得輸用。檢查有無配伍禁忌。 取下輸液瓶鋁蓋中心部分，套上網(wǎng)袋，消毒備用。3、檢查輸液器（有效期、擠壓有無破損） ，剪開、取出，旋緊頭皮針，將輸液管和通氣管針 頭同時(shí)插入瓶塞直至針頭根部，掛上輸液架（右手持瓶倒置，左手倒置滴管，茂菲氏滴管中 液面至 1/2-2/3 滿時(shí)迅速放下），排氣，對光檢查，把頭皮針部放于袋中備用，再次核對。4、備膠布，拿小枕、止血帶，選擇粗、直、彈性良好并避開關(guān)節(jié)的靜脈，常規(guī)消毒穿刺部位 皮膚，消毒范圍為8X10cm,扎

12、止血帶（穿刺點(diǎn)上方10-15厘米左右），囑病人握拳，使靜脈 充盈，再次消毒，待干同時(shí)排盡空氣、再次詢問病人姓名后穿刺 （緊繃皮膚，在靜脈上方刺入 皮下，沿靜脈走行方向向前下刺入靜脈，見回血后再平行送入少許，左手固定，三松（右手 松止血帶、打開調(diào)節(jié)器、囑病人緩慢松拳） ，觀察液體滴入通暢后固定（針柄保護(hù)針眼、交 叉固定盤曲頭皮針線固定） ，再次核對一遍。5、根據(jù)年齡、病情、藥液性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，放回用物，整理病人取舒適臥位。6、確認(rèn)病人無其它需求后，離開病房。在輸液過程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，耐心聽取病人主訴，嚴(yán)密觀察注射部位皮膚有無腫脹、針頭有 無脫出、阻塞或移位、針頭和輸液器銜接是否緊密、輸液管有無扭曲

13、受壓、輸液滴數(shù)是否適 宜以及輸液瓶內(nèi)溶液量等，及時(shí)記錄在輸液單上或護(hù)理記錄單上。（二）更換輸液瓶 當(dāng)藥液快輸完時(shí)，如果需要更換藥液繼續(xù)輸液，應(yīng)及時(shí)更換，嚴(yán)防空氣進(jìn)入血管形成氣栓。 先仔細(xì)查對，確保滴管中液面高度至少 1/2 滿，再消毒輸液瓶的瓶塞和瓶頸，從第一瓶液體 內(nèi)拔出通氣管插入第二瓶液體內(nèi)，然后再拔出輸液管插入第二瓶液體內(nèi)直到針頭的根部，調(diào) 節(jié)好滴數(shù)，再次查對。在操作過程中，要避免針梗的污染。（三）拔針輕揭膠布，用手輕輕扶持針眼處，反折頭皮針管，迅速拔針。按壓 1-2min 至無出血，整理用 物，整理病人?！咀⒁馐马?xiàng)】1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，防止發(fā)生差錯(cuò)。2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防

14、并發(fā)癥。針眼固定處保證無菌，展示無菌棉球保護(hù)針眼法；輸液 器及藥液應(yīng)絕對無菌，連續(xù)輸液超過 24 小時(shí)應(yīng)更換輸液器。3、根據(jù)病情需要安排輸液順序， 根據(jù)治療原則， 按急、緩及藥物半衰期等情況合理分配藥物。4、正確選擇血管，止血帶尾端向上，松緊度以能阻斷靜脈血流而不阻斷動(dòng)脈血流為宜；如靜 脈充盈不良，可按摩血管、囑患者反復(fù)進(jìn)行握松拳幾次、用手指輕拍血管促進(jìn)血管擴(kuò)張充盈。5、對需要長期輸液的患者，注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開始穿刺。（搶救 病人時(shí)除外）6、預(yù)防空氣栓塞。輸液前必須排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣，確保滴管下端輸液管內(nèi)無氣泡；接 緊頭皮針與輸液器的接口；及時(shí)更換輸液瓶及添加藥液防

15、止液體流空；輸完后及時(shí)拔針。7、注意藥物配伍禁忌，對于刺激性或特殊藥物，應(yīng)在確認(rèn)針頭已刺入靜脈內(nèi)時(shí)再輸入。8、嚴(yán)格掌握輸液速度。根據(jù)病人的病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，一般成人每分鐘40-60滴，兒童每分鐘 2040 滴，對有心、肺、腎疾患者，老年患者、嬰幼兒以及輸注高滲、含鉀 或升壓藥物的患者等要適當(dāng)減慢輸液速度；對嚴(yán)重脫水，心肺功能良好者可適當(dāng)加快速度。9、輸液過程中要加強(qiáng)巡視，注意觀察下列情況： 滴入是否通暢，針頭或輸液管有無漏液，針頭有無脫出、阻塞或移位，輸液管有無扭曲或 受壓。 有無溶液外溢，注射局部有無腫脹或疼痛。有些藥物如甘露醇、NA等外溢后會引起局部組織壞死，如出現(xiàn)立即停止輸液

16、并通知醫(yī)生予以處理。 密切觀察患者有無輸液反應(yīng)，如患者出現(xiàn)心悸、畏寒、持續(xù)性咳嗽等情況，立即減慢或停 止輸液，并通知醫(yī)生及時(shí)處理。每次觀察巡視后應(yīng)做好記錄。10、按壓：力度、位置注意適當(dāng)、準(zhǔn)確。2、開放式靜脈輸液法（臨床少用，僅做簡單介紹） 開放式輸液法 是將溶液倒入開放式輸液吊瓶內(nèi)進(jìn)行輸液的方法， 能靈活更換液體種類及數(shù)量， 可隨時(shí)添加藥物，但易被污染。1、按醫(yī)囑準(zhǔn)備并檢查藥液 ,除去液體瓶鋁蓋 ,消毒瓶塞及瓶頸 ,按無菌操作法打開瓶塞。2、打開輸液包，檢查輸液瓶是否完好，一手持輸液瓶并將輸液管根部折疊夾在指縫中。另一 手按取無菌溶液法倒入3050ml溶液，旋轉(zhuǎn)沖洗輸液瓶和導(dǎo)管后將液體排入彎

17、盤內(nèi)，以減少 輸液反應(yīng)。再倒入所需液體，倒時(shí)溶液瓶不可觸及輸液器口，如需加藥，用注射器抽吸藥液， 取下針頭，在距輸液器瓶口 1cm處注入，并搖勻藥液，蓋好瓶蓋。排氣后接針頭備用。3、其余操作同密閉式輸液法。（二）頸外靜脈穿刺置管輸液法 中心靜脈穿刺技術(shù)要求較高， 一般由麻醉師或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、 護(hù)士在嚴(yán)格的無菌條件下完成。 頸外靜脈屬于頸部最大的淺靜脈，在下頜角下方垂直下降，越過胸鎖乳突肌后緣，于鎖骨上 方穿過深筋膜，最后匯入鎖骨下靜脈 。特點(diǎn) 是行徑表淺、位置固定，易于穿刺，但不可多次 穿刺。臨床上常用醫(yī)用人體硅膠管插入靜脈內(nèi)。該管的特點(diǎn)：質(zhì)軟、光滑、無毒、不易老化、 對組織刺激性小、有短期的

18、抗凝作用，能在靜脈內(nèi)停留較長時(shí)間【適應(yīng)癥】需要長期輸液，而周圍靜脈不易穿刺者。 為周圍循環(huán)衰竭的危重病人測量中心靜脈壓。 長期靜脈內(nèi)滴注高濃度的、有刺激性藥物或行靜脈高價(jià)營養(yǎng)輸液?！敬┐滩课弧?在近鎖骨中點(diǎn)上緣與下頜角聯(lián)線的上 13處，頸外靜脈外側(cè)緣【用物準(zhǔn)備】注射盤內(nèi)另加1%普魯卡因注射液1支，無菌手套一副，寬膠布（2x 3cm）、火柴、酒精燈、生理鹽水。無菌穿刺包內(nèi)有：穿刺針 2個(gè)，硅膠管 1 條， 89號平針頭 2個(gè)， 5ml與10ml注射器各1畐7號針頭2個(gè)，鑷子、紗布、無菌巾2塊，彎盤，其它用物與周 圍靜脈輸液同?！静僮鞑襟E】（ 1 ）備齊用物攜至床旁，同周圍靜脈輸液法備好輸液器，掛

19、于輸液架上。（ 2）向清醒病人作好解釋，以取得合作。（ 3）病人去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，頭部盡量后仰，必要時(shí)肩下墊薄枕，使頸部伸展平直。 術(shù)者站于穿刺部位的對側(cè)或頂側(cè)，選擇穿刺點(diǎn)，避免損傷鎖骨下胸膜及肺尖。（ 4）常規(guī)消毒皮膚，打開無菌穿刺包，戴無菌手套，鋪洞巾。（5）助手協(xié)助用5ml注射器抽取1%普魯卡因在預(yù)定穿刺點(diǎn)作浸潤麻醉，用10ml注射器吸滿 生理鹽水，以平針頭連接硅膠管，并排盡空氣備用。（ 6）助手以手指按壓頸靜脈三角處，阻斷血流使靜脈充盈。操作者手持穿刺針與皮膚呈45度角進(jìn)針，入皮后改為 2 5度角，沿頸外靜脈方向刺入，見到回血，用左手拇指按住針孔，右 手持備好的硅膠管及與其連接的10ml注射器，將硅膠管快速由針孔插入 10- 12cm,插管時(shí) 助手配合持注射器，徐徐注入液體。（7）確定硅膠管在血管內(nèi)后，退出穿刺針，再次抽回血檢查是否在血管內(nèi)，確認(rèn)無誤后移去 洞巾，接上輸液器輸入液體。（ 8）用無菌敷料貼覆蓋穿刺點(diǎn)并固定硅膠管。 硅膠管與輸液針頭連接處用無菌紗布包扎并固 定在頜下。（9）輸液完畢，取下輸液器，保留硅膠管，用0.4%枸緣酸鈉生理鹽水1-2ml或肝素稀釋液， 注入硅膠管內(nèi)，封管，固定。（10） 每天更換敷料。用酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，同時(shí)更換硅膠管外的紗布，以0.5%過氧 乙酸溶液擦拭、消毒硅膠管（酒精可使