可視喉鏡在困難氣道處理中的作用實用教案

1、很多國家(guji)都建立了“氣道處理常規(guī)”ASA困難氣道協(xié)會DAS （英國(yn u)，UK）CAFG（加拿大氣道研究組織）SIAARTI（意大利麻醉、復(fù)蘇、危重治療協(xié)會）法國麻醉和重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會DGAI（德國麻醉及危重醫(yī)學(xué)協(xié)會）第一頁，共58頁。第二頁，共58頁。第三頁，共58頁。制定(zhdng)指南的兩種方法 以ASA困難氣道處理協(xié)會為代表 每一步包括各種技術(shù) ，再根據(jù)具體情況選擇 弊：實用性不高 丹麥：97%的麻醉(mzu)住院醫(yī)生不能熟記 以歐美高級生命支持心臟協(xié)會為代表 簡單( jindn)有效的流程圖因此，有必要建立適合自己醫(yī)院的“氣道處理常規(guī)”1.集體討論2.符合大家的操作習(xí)慣

2、3.結(jié)合現(xiàn)有的條件和裝備第四頁，共58頁。中山醫(yī)院麻醉科氣道處理(chl)常規(guī)第五頁，共58頁。氣道處理常規(guī)(chnggu)應(yīng)包含的內(nèi)容1.氣道評估（LEMON Law）2.是否存在困難(kn nn)氣道3.是否存在困難(kn nn)通氣（BONES）4.插管前準(zhǔn)備（SIGMA D）5.插管步驟6.困難(kn nn)氣道處理常規(guī)7.插管后處理第六頁，共58頁。氣道評估(pn ) (pn ) LEMON LAW LEMON LAWLook: face, neck, chestExamine: mouthMallampatti ScoreObstruction: tumor, epiglottit

3、isNeck mobilityLEMON第七頁，共58頁。LEMON - LookLookEvaluate the pt.Obesity（肥胖）Micrognathia（小頜癥），High arched palate（高腭穹）Presence of facial hair（大胡子）Dentures（假牙，或缺齒）Large teeth（門齒(mnch)過長）, Prominent Upper Incisors Large tongue（巨舌癥）Short or thick neck（脖子粗短）Neck trauma（頸部外傷，包括放療）Big breast第八頁，共58頁。Look at An

4、atomy第九頁，共58頁。LEMON Evaluate 3-3-2Evaluate （3-3-2 法則）Evaluate the anatomy門齒(mnch)間距 3指頦甲間距 3指頦舌間距 2指第十頁，共58頁。LEMON Mallampati scoreMallampati Score Grade 1No difficulty Grade 2No difficulty Grade 3Moderate difficulty Grade 4Severe difficulty第十一頁，共58頁。LEMON - ObstructionObstructionLook for upper and

5、lower airway obstruction Foreign body aspiration（異物(yw)吸入）Epiglottitis（會厭炎）Croup（偽膜性喉炎） Abscesses（膿腫）Others: surgery, tumors, radiation第十二頁，共58頁。LEMON Neck MobilityNeck Mobility（頸部活動度）Trauma（創(chuàng)傷(chungshng)）Collar（頸托）rheumatoid arthritis （類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）degenerative arthritis（退行性關(guān)節(jié)炎）history of surgery（頸椎手術(shù)史）第

6、十三頁，共58頁。此外，還應(yīng)該(ynggi)評估面罩通氣是否困難Beard （大胡子）Obese （肥胖(fipng)）No teeth （缺齒）Elderly ( 55 y/o ) （老年）Snores （打鼾）BONES第十四頁，共58頁。插管前評估(pn )有用嗎？ 有點用 但并不總是管用！ 評估并不總行，但不評估是萬萬不行的 掌握1，2樣有效的工具(gngj)最實在第十五頁，共58頁。SuctionIntravenousGasMask/BagAirway equipment （oral/nasal airway, laryngoscope, tubes, stylet, alterna

7、tives）Drugs插管前準(zhǔn)備(zhnbi) SIGMA DSIMGAD第十六頁，共58頁。牢記以下(yxi)原則氣道優(yōu)先（A, B, C 原則）不無謂冒險優(yōu)先使用器械優(yōu)先使用熟悉器械優(yōu)先考慮(kol)微創(chuàng)方法盡可能讓病人舒適第十七頁，共58頁。常用(chn yn)口咽通氣道，按需選擇第十八頁，共58頁。常用(chn yn)鼻咽通氣道28, 30, 32和34 F第十九頁，共58頁。使用(shyng)口咽或鼻咽通氣道后第二十頁，共58頁。口咽還是(hi shi)鼻咽通氣道？ 首選口咽通氣道，次選鼻咽通氣道 一旦口咽通氣道不能奏效，應(yīng)立即改為鼻咽通氣道 鼻咽通氣道可以調(diào)整置入深度，一般：鼻孔至

8、耳朵孔，或鼻尖至耳垂 以下情況(qngkung)禁止使用或慎用鼻咽通氣道 顱底骨折，出血傾向和鼻腔骨折畸形等 產(chǎn)婦慎用鼻咽通氣道第二十一頁，共58頁。當(dāng)我們(w men)意外的遇到困難氣道時病人口腔內(nèi)分泌物越來越多麻醉越來越淺聲門越來越活躍頻繁嗆咳舌頭越來越腫肌松效果越來越差呼吸(hx)逐漸對抗SpO2越來越低麻醉醫(yī)生的心情也越來越煩躁第二十二頁，共58頁。為什么常規(guī)插管方法限制(xinzh)使用3次？ 因為 強行插管次數(shù)越多，造成創(chuàng)傷機會越多 病人進(jìn)展到“既不能通氣，也不能插管”狀態(tài)的可能性明顯增加 因此建議：常規(guī)插管最多不超過(chogu)3次 學(xué)生1次，老師1次，試用Frova 1次第二

9、十三頁，共58頁。中山醫(yī)院(yyun)麻醉科困難氣道常規(guī) 當(dāng)遇到(y do)意外困難氣道時 方案A：采用嗅物位和BURP手法 方案B 視頻喉鏡（GlideScope） Frova（Bougie） 視可尼（Seeing optima stylet）或光棒（light wand） 方案C：纖維支氣管鏡插管 Cant ventilate, cant intubate 方案D：LMA，經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺第二十四頁，共58頁。當(dāng)遇到困難氣道時 方案(fng n) A 徹底吸引口腔 放置合適的口咽或鼻咽通氣道 面罩通氣 將病人置于Sniff Position（嗅花位） 試用BURP手法 使用Mac.喉鏡試插1

10、次 失敗后改用視頻喉鏡（Glidescope）第二十五頁，共58頁。當(dāng)遇到困難氣道時 方案 B1（ Cormack & Lehane 3級） 徹底吸引口腔 繼續(xù)使用合適的通氣道 面罩手控呼吸 Mac. 喉鏡 + Frova （bougie） 或 Glidescope視頻喉鏡 + Frova （bougie） 如何判斷Frova進(jìn)入氣道？ 助手在頸部可以明顯(mngxin)感知Cormack 3級第二十六頁，共58頁。第一代第二代第三代GlideScope 視頻(shpn)喉鏡第二十七頁，共58頁。鏡片(jngpin)可拋棄式第二十八頁，共58頁。距離(jl)很近優(yōu)點1：操作范圍大，安全

11、(nqun)潔凈第二十九頁，共58頁。I see Nothing TooI SeeNothing!普通喉鏡插管視野太小，困難氣道的病人有時(yush)甚至連會厭都無法看到，多次反復(fù)的插管使病人的并發(fā)癥增多 優(yōu)點2. 開放(kifng)的視野：操作者和助手都能看見第三十頁，共58頁。 第三十一頁，共58頁。優(yōu)點 3：聲門(shngmn)暴露更加容易和清晰特別適合于以下情況肥胖病人頸部活動受限短頸和頸粗的病人高喉結(jié)保護(hù)牙齒(ych)（大齙牙、缺齒、松動）頭部外傷第三十二頁，共58頁。Richard M. et al, Can J Anesth.2005;52(2):191-198第三十三頁，共58

12、頁。復(fù)旦大學(xué)附屬(fsh)中山醫(yī)院臨床觀察直接喉鏡 Cormark 評分總數(shù)級級級級視頻喉鏡評分Cormark級8334121130級286319級00011總數(shù)8542185150第三十四頁，共58頁。優(yōu)點4：減少(jinsho)損傷 減少氣管插管引起的口、咽部組織的損傷 直接喉鏡顯露時，喉鏡片作用于舌根部的力量可高達(dá) 5.4 kg GS視頻(shpn)喉鏡鏡片前端獨特的 60 彎曲角度設(shè)計，可明顯降低顯露咽喉部所需的上提力量，僅為0.5 1.4 kg，減輕鏡片對舌根和咽喉部組織的刺激第三十五頁，共58頁。優(yōu)點5：有利于麻醉(mzu)教學(xué) 操作符合習(xí)慣，易于(yy)掌握 便于氣管插管操作的教

13、學(xué)第三十六頁，共58頁。GlideScope 視頻(shpn)喉鏡的缺點 視頻喉鏡對以下情況也無能為力 張口度非常小 口腔內(nèi)或咽喉部解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重(ynzhng)異常 嚴(yán)重(ynzhng)頦胸粘連 下頜骨多處骨折第三十七頁，共58頁。圖一圖二圖三 將GlideScope視頻影像喉鏡顯示器放置在左前或右前方，以便觀看（圖一） 手柄須從舌頭中線方向推進(jìn)(tujn)到咽喉部（圖二） 當(dāng)手柄上的攝像機部分通過上下齒之間，即可將視線轉(zhuǎn)移至顯示器，觀看會厭是否被挑起，了解整個插管過程（圖三）GlideScope 視頻喉鏡(hu jn)的操作第三十八頁，共58頁。 圖四圖五GlideScope 視頻喉鏡(hu

14、 jn)的操作 氣管導(dǎo)管的管芯（stylet）必須先調(diào)整成與手柄相同的角度（約50 60），或使用專用的氣管插管內(nèi)芯以便順利進(jìn)行插管（圖四） 氣管插管進(jìn)入聲門時，可將管芯后拉4 cm，同時喉鏡片后拉1 2 cm（圖五） 慢慢地將氣管插管完全送入氣管，然后取出手柄并依照醫(yī)院(yyun)程序進(jìn)行消毒第三十九頁，共58頁。GlideScope 視頻(shpn)喉鏡配有專用導(dǎo)芯第四十頁，共58頁。GlideScope 視頻(shpn)喉鏡操作要點1.手柄須從舌頭中線方向推進(jìn)到咽喉部2.管芯應(yīng)彎成與手柄相同的角度，或使用專用插管內(nèi)芯3.張口小且舌體大時，可先將氣管導(dǎo)管放入口腔后再置入鏡片，或在助手幫助下

15、放入氣管導(dǎo)管4.聲門較高的處理5.增加管芯的彎曲度6.將鏡片稍向后退(hutu)，減小咽軸線的角度7.外部按壓喉結(jié)8.輔助使用Bougie（Frova）第四十一頁，共58頁。Sniff Position第四十二頁，共58頁。視頻喉鏡與 Frova 聯(lián)合(linh)使用第四十三頁，共58頁。視頻喉鏡與 Frova 聯(lián)合(linh)使用（2）第四十四頁，共58頁。視頻(shpn)喉鏡與 Frova 聯(lián)合使用（2）第四十五頁，共58頁。 方案B2（ Cormack & Lehane 4級） 徹底吸引口咽部 放置合適的通氣道 面罩手控呼吸 試用(shyng)視可尼或光棒 失敗后改用方案C當(dāng)遇到

16、困難氣道時Cormack 4 級第四十六頁，共58頁。當(dāng)遇到困難氣道時方案C試用方案A, B失敗(shbi)面罩通氣良好纖維支氣管鏡插管吸凈口咽部分泌物放置合適的通氣道面罩通氣換纖支鏡通氣道纖支鏡插管第四十七頁，共58頁。支氣管鏡插管第四十八頁，共58頁。清醒病人纖支鏡前局部(jb)麻醉第四十九頁，共58頁。“cant ventilate, cant intubate” 方案D 試用普通喉罩（LMA）或插管型喉罩 經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺（微創(chuàng)） 逆行氣管(qgun)插管 緊急微創(chuàng)氣管(qgun)造口 食管氣管(qgun)聯(lián)合通氣道第五十頁，共58頁。若病人通氣(tng q)不良，應(yīng)立即試用喉罩第五十一

17、頁，共58頁。第五十二頁，共58頁。中山醫(yī)院(yyun)麻醉科困難氣道常規(guī) 當(dāng)遇到意外困難氣道時 方案A：采用嗅物位和BURP手法 方案B 視頻喉鏡(hu jn)（GlideScope） Frova（Bougie） 視可尼（Seeing optima stylet）或光棒（light wand） 方案C：纖維支氣管鏡插管 Cant ventilate, cant intubate 方案D：ILMA，經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺第五十三頁，共58頁。根據(jù)(gnj)常規(guī)配備氣道處理車第五十四頁，共58頁。小 結(jié) 應(yīng)同時制定應(yīng)對可以預(yù)期的和未預(yù)期的困難氣道的處理流程 要盡可能的簡單 能即刻獲得的設(shè)備遠(yuǎn)比可供選擇的設(shè)備重要 定期選擇合適的病例(bngl)實踐各種氣道處理技術(shù)第五十五頁，共58頁。感謝聆聽歡迎(hunyng)討論第五十六頁，共58頁