玉林本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

1、玉林市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構2017年度考核情況通報市本級定點醫(yī)療機構、本局各相關科室:為規(guī)范我市本級定點醫(yī)療機構服務行為，提高醫(yī)療服務質量，保障參保人員的基本權益，根據(jù)玉林市社會保險事業(yè)管理局關于開展玉林市定點醫(yī)療機構2017年年度考核工作的通知的要求，我局組織業(yè)務骨干并分成三個年度考核工作組對市本級17家定點醫(yī)療機構(其中三級醫(yī)療機構5家，二級醫(yī)療機構5家，一級及以下醫(yī)療機構7家)的醫(yī)療服務管理和協(xié)議執(zhí)行情況進行年度考核，通過聽匯報、查資料、看現(xiàn)場，結合日常檢查考核情況，對各定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保政策及提供服務情況進行綜合評定?，F(xiàn)將有關考核情況通報如下：一、 總體情況及評分結果我局對市

2、本級17家定點醫(yī)療機構的服務行為進行了考核?？己私M分別就基礎管理、就醫(yī)管理情況、醫(yī)療服務質量管理、醫(yī)療費用結算管理、目錄管理 ,社會保障法規(guī)執(zhí)行情況，信息系統(tǒng)管理及社會監(jiān)督等八個方面內容進行考核。從檢查考核整體情況來看 ,大多數(shù)醫(yī)院對醫(yī)保工作都非常重視并積極配合，各項制度和設施較為完善，服務水平有一定的提高，能夠按照相關文件要求和2017年定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議要求抓好貫徹落實。17家定點醫(yī)療機構總評分情況：總分在85分及以上的有2家，在75分-84分的有11家，70分-74分的有4家（具體見附件）。二、具體考核情況（一)基礎管理和就醫(yī)管理方面:各定點醫(yī)療機構對醫(yī)保工作比較重視，均有院領導分

3、管醫(yī)保工作，成立醫(yī)保管理辦公室，并安排專人負責日常工作，形成了由院領導、醫(yī)保辦、各科室和具體負責人組成的四級管理體制。認真執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策和規(guī)定;按規(guī)定設置醫(yī)保政策宣傳欄和公示主要收費項目、常用藥品價格;參保人員就診時能夠做到認真核對參保人身份,并按規(guī)定進行醫(yī)保就醫(yī)登記、刷卡結算,未發(fā)現(xiàn)冒名持卡使用現(xiàn)象;對需轉院治療病人能嚴格掌握轉院標準,按規(guī)定辦理審批手續(xù);能及時為異地就醫(yī)的參保人員提供服務,按規(guī)定進行異地聯(lián)網結算;對住院的參保人員能提供或可查詢醫(yī)療費用每日清單和結算清單;能夠正確處理醫(yī)患矛盾,無參保人員上訪現(xiàn)象。主要存在問題 :1.部分定點醫(yī)療機構宣傳欄內容陳舊沒有及時更新。2.各醫(yī)院

4、普遍存在只對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保病人進行標識，對不能在醫(yī)院直接報銷的新農合病人不作醫(yī)保標識；有個別醫(yī)院對參保人身份標識錯誤，如居民醫(yī)保病人標識為新農合病人，職工醫(yī)保標識為居民醫(yī)保等。3.個別醫(yī)院未能及時向患者提供住院結算單，或未向患者發(fā)放每日費用清單，且未建立電子自助查詢系統(tǒng)。4.個別定點醫(yī)療機構未及時更新物價部門收費標準公示牌。5.個別定點醫(yī)療機構雖設有投訴箱但無開箱記錄。6.個別定點醫(yī)療機構就醫(yī)流程未上墻或內容未及時更新。7.個別定點醫(yī)療機構未設置醫(yī)保咨詢臺。(二)醫(yī)療服務質量管理方面 :大部分定點醫(yī)療機構處方和病歷書寫都比較規(guī)范、清晰、準確、完整,且按規(guī)定保存。認真執(zhí)行自治區(qū)的藥品目錄和診

5、療目錄,按醫(yī)保規(guī)定做好目錄內藥品的配各,未發(fā)現(xiàn)以藥換藥,以物代藥現(xiàn)象。主要存在問題: 1.部分定點醫(yī)療機構處方書寫欠規(guī)范且處方用量超限量。如大額處方無患者簽名，處方無藥師簽名，行中醫(yī)外治無中醫(yī)診斷，部分處方超一個月量。2.部分定點醫(yī)療機構病歷書寫欠規(guī)范，有缺漏。如未按三級查房時限記錄病程，長期醫(yī)囑未寫明起始時間，病案首頁填寫有錯漏等。3.部分定點醫(yī)療機構存在有過度檢查問題：各醫(yī)院均存在不同程度的無指征做檢查情況，尤其是各部位（腹部除外）的彩超，陽性率不高，部分醫(yī)院存在患者無相應指征卻做相關的套餐式的檢查，此外，還普遍存在短時間內連續(xù)開展日常能力評定等問題。4.部分定點醫(yī)療機構存在不合理或過度用

6、藥、治療現(xiàn)象。主要表現(xiàn)在：用藥、治療與病情記錄不相符，診斷與用藥不相符的情況，同一類型和作用的藥品重復使用，超限定范圍使用目錄限定藥品，中醫(yī)治療項目應用過泛等等。 (三)醫(yī)療費用結算管理和目錄管理方面:大部分定點醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行國家藥品管理政策和物價部門制定的收費標準 ,藥品和診療項目能按醫(yī)保規(guī)定進行正確分類匹配上傳 ,無分解收費現(xiàn)象。存在問題 :個別醫(yī)院存在不按時報送結算報表的情況。(四)信息系統(tǒng)管理方面 : 大部分定點醫(yī)療機構各定點醫(yī)療機構都能按要求做好信息安全維護工作，安裝有醫(yī)保網絡信息系統(tǒng)，配備有經過專業(yè)培訓合格的專(兼)職管理人員負責醫(yī)保網絡系統(tǒng)正常運轉、維護、更新, 做到醫(yī)保刷卡電

7、腦專機專用，通過與互聯(lián)網物理隔離，保證了相關業(yè)務信息管理系統(tǒng)不受到來自互聯(lián)網的攻擊，保證了數(shù)據(jù)的安全，沒有盜用他人醫(yī)保IC卡數(shù)據(jù)現(xiàn)象；按規(guī)定對參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務和費用數(shù)據(jù)進行備份和上傳;未發(fā)現(xiàn)將不具備醫(yī)保結算資格的分支或其他機構的醫(yī)療費用納入申報結算范圍現(xiàn)象。存在問題;1.個別定點醫(yī)療機構尚未使用醫(yī)保信息結算系統(tǒng)。2.部分定點醫(yī)療機構對醫(yī)保系統(tǒng)日常維護人員的崗前培訓和系統(tǒng)維護培訓工作不夠重視，導致操作人員對系統(tǒng)操作不熟練。3.個別定點醫(yī)療機構沒有信息系統(tǒng)管理制度，數(shù)據(jù)采集、系統(tǒng)運行和組織健全方面均沒有落實。(五)社會保障法規(guī)執(zhí)行方面:各定點醫(yī)療機構都按規(guī)定與職工簽訂勞動合同和參加各項社會保

8、險 ,并按時足額繳納社會保險費。存在極個別醫(yī)院少報征繳基數(shù)及未全員參保的問題。(六)其它方面 :各定點醫(yī)療機構工作人員能夠做到掛牌上崗;就診人員對各定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務,就醫(yī)流程、環(huán)境衛(wèi)生等方面都較為滿意,問卷調查滿意度均在90%以上。三、整改要求(一)各定點醫(yī)療機構應按照玉林市定點醫(yī)療機構年度綜合考核辦法及評分標準 及醫(yī)療服務協(xié)議要求,要充實醫(yī)保辦力量，完善內控機制，針對發(fā)現(xiàn)的問題,認真提出切實可行的整改措施進行整改 , 主動開展自查、加強內部自控，規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實提高服務水平和醫(yī)療質量，為參保人員提供更優(yōu)質的就醫(yī)體驗。(二)建立健全組織機構 、加快制度建設 ,落實工作人員 ,做好醫(yī)?；A管理工作。(三) 各定點醫(yī)療機構要通過市醫(yī)保經辦機構的日常巡查及定期稽核為契機，并根據(jù)檢查組反饋的意見整改，進一步規(guī)范自身醫(yī)保行為，促進合理收費、合理用藥、合理診療，杜絕開大處方、杜絕藥品超量等問題，確保我市城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險服務管理工作健康可持續(xù)發(fā)展。(四)認真學習醫(yī)療保險的有關政策和規(guī)定,并且加強醫(yī)保政策、醫(yī)保知識培訓 ,做好培訓記錄。(五)依法依規(guī)參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。(六)被檢查單位應在通報下發(fā)后30日內進行整改,并將書面整改報告(一式兩份)報玉