2014 APASL慢加急性肝衰竭診治共識

1、2014 APASL慢加急性肝衰竭診治共識肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷和治療、預后判斷等問題不斷進行探索。 2014年，亞太肝臟研究協(xié)會（ APASL）推出了慢加急性肝衰竭共識，醫(yī)脈通編譯其中主要推薦意見，與讀者共享。慢加急性肝衰竭病因分析 肝臟病毒感染 (1a, A) 1. 這些病毒感染當中，乙肝病毒(HBV) 感染和戊肝病毒(HEV) 聯(lián)合感染是慢加急性肝衰竭(ACLF )中急性肝損傷的主要原因(1a, A) 。2. 非感染性原因當中，飲酒過量(在過去的28天里)仍然是最常見的原因(1a, A) 。

2、3. 藥物導致的肝損傷中，免費和替代藥物(CAM) 的應用、重度自身免疫性肝炎、肝豆狀核變性爆發(fā)是ACLF中急性肝損傷的其他原因(1a, A) 。  非肝源性損傷（例如手術、創(chuàng)傷、病毒感染，如果產(chǎn)生直接的肝損傷）會導致ACLF (2b, C)。 靜脈曲張出血本身不能作為ACLF 中急性肝損傷的原因，我們需要更多的數(shù)據(jù)證明這一點(5,D) 。 在相當一部分患者中，目前常規(guī)的評估方法不能識別急性肝損傷(5,D) 。潛在慢性肝病的確定 常見的慢性肝病包括酒精、乙型肝炎、丙型肝炎和NAFLD 相關性慢性肝病或肝硬化(1a, A) 。 如果一位

3、慢性肝炎和/或明顯肝纖維化但未發(fā)生肝硬化的患者表現(xiàn)為ACLF ，就應該被看作是慢性肝病(1b, C)。 NAFLD 相關性慢性肝損傷；NASH合并明顯的纖維化應該被看作為ACLF 中的慢性肝病(1b, B) 。 應該排除以前有明顯失代償表現(xiàn)的患者，例如黃疸、肝性腦病和腹水(1b, C) 。 在確定ACLF 的情況下，慢性肝病和肝硬化的診斷要依靠病史、體格檢查、實驗室檢查、內(nèi)鏡檢查和影像學檢查(1a, A). 在不清楚是否存在慢性肝病和/或慢性肝病的病因和/或急性肝損傷時，經(jīng)頸靜脈肝活檢可能有幫助(2a, A) ACLF 中，肝活檢應該根據(jù)個人情

4、況進行個性化選擇，尤其是酒精性肝炎、重度自身免疫性肝炎和肝豆狀核變性疾病爆發(fā)(2b, A). 肝活檢可以指出纖維化的分期和預后以及ACLF患者的預后結(jié)果 (2b,B). 某些組織學參數(shù)是ACLF預后的預測因子，例如，膽管內(nèi)膽紅素淤積、嗜酸性變性和實質(zhì)變性(1b, B). 標準化的肝組織活檢評估，對CLD和急性肝損傷診斷和治療方法的統(tǒng)一是必不可少的(5,D). 測定肝硬度的非侵襲性的工具和生物標志物在鑒別晚期纖維化的患者時很有幫助，我們需要進一步實驗來證實這些檢測的性能(2b, C).ACLF中肝衰竭的確定 黃疸(血清膽紅素 5mg/dl 85

5、lmol/l)和凝血障礙(INR 1.5或凝血酶原活性40 %)是評估肝衰竭的必要參數(shù)(2a, B)。 體格檢查發(fā)現(xiàn)的腹水和/或肝性腦病也可以可靠的反映出明顯的肝功能損害(2b, B)。 我們需要把肝衰竭分為不同的等級，從而能夠預測肝衰竭自身的預后結(jié)果，而不受其他器官衰竭的影響。后者緊隨著原發(fā)性肝損傷之后出現(xiàn)。對于肝衰竭的預后結(jié)果，最有預測性的變量包括總膽紅素、INR和肝性腦病(2b, C)。基于肝衰竭等級的干預性研究可能會對改善預后結(jié)果有幫助(1a, C)。 ACLF中凝血異常的檢查組合：凝血酶原時間(INR)是ACLF患者的有用的預后標志物。然而，在預測出血的

6、風險時沒有任何幫助(2a, B)。復雜的凝血異常是ACLF疾病過程中的一部分；因此，應用任何單一的因素或凝血成分來預測出血的風險都是不可靠的(2a, B)。 通過全球的凝血方法（粘彈性技術/凝血酶生成試驗）對凝血系統(tǒng)的評估可以作為評估ACLF患者凝血異常的一種有用的工具(2, B)。ACLF中的敗血癥 ACLF患者中，炎癥和先天性/獲得性免疫應答失衡有核心作用。 在肝硬化的患者中區(qū)分SIRS和早期敗血癥非常困難。 早期識別肝硬化患者的感染并迅速應用適當?shù)目股卦陬A防進展為敗血癥、器官衰竭和死亡方面很有幫助。這同樣也可以應用到ACLF的患者當中(3a, C

7、)。 根據(jù)目前的ACLF的數(shù)據(jù)，我們還不清楚敗血癥是肝衰竭的病因還是結(jié)果。 ACLF的患者發(fā)展為敗血癥后，死亡率很高，因為發(fā)生了多器官功能異常(1a, A)。如果等ACLF的患者發(fā)生了重度敗血癥/敗血癥休克再開始治療就太晚了(1a, C)?？咕委煹倪x擇應該建立在感染的類型、嚴重程度和起源（社區(qū)獲得性、院內(nèi)感染還是HCA）以及關于抗生素耐藥性的地區(qū)流行病學數(shù)據(jù)的基礎上(2a, C)。 “黃金治療窗口”是ACLF患者發(fā)生敗血癥和肝外器官衰竭以前的非常短的一段時間（大約一個周左右）。在這一段時間內(nèi)應用的治療措施可能會預防器官衰竭，并可能有機會改善或逆轉(zhuǎn)肝損傷和肝衰竭(

8、2b, A)。ACLF中的腎衰竭 AKIN標準應該被用于ACLF患者中急性腎損傷（AKI）的診斷和預后(2b, C)。 與失代償期肝硬化患者相比，ACLF患者AKI更加常見，進展更加迅速，預后也更差。(3b, C) 血清肌酐濃度11.5 mg/dl或 AKIN I級的SCLF患者死亡率更高(2b, C)。 存在SIRS、高膽紅素血癥和肝性腦病時，發(fā)生AKI和AKI疾病進展的風險會增加。我們急需目標導向的AKI早期預防策略(3b, C)。 AKI的所有病因當中，肝腎綜合征的患者的預后最差，與失代償期肝硬化患者相似(3b, C)。 血管收

9、縮藥物對容量不敏感的存在AKI或HRS的ACLF患者不太有效(3b, B)。 腎小管損傷標志物對判斷ACLF患者是否需要早期RRT或人工肝支持具有重要的作用(3b, D)。 因急性失代償入院的肝硬化患者第四周時腎功能異常（與單個“非腎臟”的器官功能衰竭有關）和腎衰竭（單個器官衰竭或合并其他器官功能衰竭），是預后差的重要預測因子(1b, B)。ACLF中的肝性腦病 大約40%至50%的ACLF患者存在肝性腦病(2b, C)。 3-4級肝性腦病的患者死亡率較高(2b, B)。 當懷疑3-4級肝性腦病的ACLF患者存在腦水腫和腦出血等其他腦病時，腦C

10、T和磁共振可能有幫助(3b, C)。 乳果糖、利福昔明、降氨方案仍是肝性腦病的肝硬化患者的主要治療方案(1a, B)。我們需要關于ACLF的更多的數(shù)據(jù)。ACLF預后評分 現(xiàn)在還沒有經(jīng)過驗證的ACLF預后評分系統(tǒng)。ACLF-B的患者中，肝特異性模型的建立相對比較好，即MELD、改良的MELD (曲線下面積0.70.84)和邏輯回歸模型(曲線下面積0.8440.891) (2b, B)。 對于病情危重的、伴多器官功能衰竭、進入ICU的肝硬化患者而言，SOFA貌似是最好的預后模型(曲線下面積 0.84) (2b, B)。 急性失代償期肝硬化的CLIFSOFA評

11、分在歐洲已經(jīng)通過驗證(2b, C)。它仍有待于在ACLF患者中進行評估，其中肝衰竭是最主要的臨床表現(xiàn)。 AARC提出的ACLF動態(tài)模型是基于MELD和乳酸鹽，并具有高度特異性和敏感性，比MELD或CLIFSOFA評分有更好的預測價值(2b, C)。但是，仍需要進一步前瞻性驗證。ACLF患者HBV再激活的抗病毒治療 所有HBV感染的患者在等待HBV DNA濃度確認時，就應該立即應用核苷酸類似物進行治療，還應該使用有效的抗病毒藥物，例如替諾福韋、恩替卡韋或替比夫定(2a, B)。 鼓勵在核苷酸類似物治療的第15天評估HBV DNA降低的程度。如果降低2log，提示預后

12、差(2a, B)。肝移植 現(xiàn)在還沒有一種經(jīng)過驗證的標準或評分系統(tǒng)能夠早期、準確地鑒別出能夠從早期肝移植中獲益的ACLF患者。 MELD應該用于ACLF患者的選擇和需求評估(3a, C)。 MELD評分大于30的ACLF患者應該考慮進行急癥肝移植(2a, B)。 HBV再次激活的、MELD評分適中的患者，如果出現(xiàn)了肝硬化、膽紅素>10 mg/dL、PT<40 %、血小板<100*109/L，應該考慮進行早期肝移植(2b, C)。 器官衰竭本身不應該是肝移植的禁忌癥，除非需要心/肺支持或第4/7天出現(xiàn)進展迅速的器官衰竭(2b, C)。 LDLT/DDLT